中西医结合内科急症学0906 阿片类药物中毒

常见西药中毒之阿片类中毒 中西医结合内科急症学 第六节 阿片类药物中毒 阿片类药物常见的有阿片(opium)、吗啡(morphine)、可待因(codeine)、罂粟碱（papaverine）、哌替啶（pethidine）、芬太尼（fentalyl）、二氢埃托啡（dihydroetorphine）、美沙酮(methadone)、罗通定(rotundine颅痛定)、海洛因(heroin)等，此类药物具有镇静、镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依赖，一次性过量使用或频繁应用可引起阿片类药物中毒（opium poisoning）。 【病因病机】 一、西医病因病理 ㈠发病因素：阿片类药物中毒由口服、吸食、静脉注射过量引起。 ㈡发病机理 1.吗啡：人工合成白色盐酸盐结晶，无臭，易溶水。对中枢神经系统的毒性 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑制为主。吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。大剂量吗啡抑制延脑血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢胃肠蠕动产生便秘，对支气管、胆管及输尿管的平滑肌也有类似作用。兴奋动眼神经核产生针尖样瞳孔。本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。 2.哌替啶：别名度冷丁，是人工合成阿片类镇痛剂，仅是吗啡1/10～1/8的效力，但成瘾性很强。与阿片受体结合后产生镇静、镇痛、抑制呼吸、欣快不安的中枢作用。同时作用乙酰胆碱M受体，出现阿托品样活性作用：咽干、口渴、瞳孔扩大、心动过速。由于抑制心肌收缩力致心排血量与外周阻力及血压均下降。因哌替啶产生甲哌替啶活性代谢产物，兴奋神经肌肉而导致惊厥。 3.海洛因：别名二醋吗啡、二乙酰吗啡，是罂粟类植物碱半合成的阿片类毒品，由于非法滥用，危害极大，称其“硬性毒品之王”、“王牌毒品之精品”，是吗啡经乙酰氯和醋酐处理的2个羟基乙酰化的半合成衍生物。镇痛作用是吗啡的4～8倍，其毒性与成瘾性是吗啡的5～10倍。乙酰化结构的海洛因，迅速通过血脑屏障，进入中枢神经系统，首先分解成单乙酰吗啡后再代谢为吗啡，不但使吗啡在血液中的浓度增高且持续时间延长约4～5小时，其尿中的50％～60％以吗啡－葡萄糖醛酸结合物形成，排除体外。海洛因的中毒机制同吗啡。其中毒死因：①90％死于短期戒断后首次复吸；②初染过量吸毒者。其中毒量为每次50～100mg。致死量为每次750～1200mg。 【临床表现】 一、急性中毒 轻度急性中毒患者有头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高。 重度急性中毒患者有昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等三大特征。可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小时。 哌替啶的急性中毒主要是呼吸抑制和低血压，且不同于吗啡的是瞳孔不缩小，反而扩大。因中枢刺激而激动、谵妄、肌肉震颤、抽搐、惊厥、心动过速、心律失常。 二、慢性中毒（吗啡瘾、阿片瘾）表现为眩晕、恶心、呕吐、消瘦、食欲不振、便秘、排尿困难、衰老、性欲减退。 【实验室及其他检查】 收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查，有助于诊断。毒物检测： 　　一、血、尿阿片类毒物成分，定性试验呈阳性。 　　二、血、尿阿片类毒物血药浓度定量检出：治疗量血药浓度为0.01～0.07mg/L；中毒量血药浓度为0.1～1.0mg/L；致死量血药浓度大于4.0mg/L. 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点: 用药及吸毒史：过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史。 二、鉴别诊断 ㈠有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。 ㈡脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征，头颅CT检查可助诊断。 ㈢呼吸频率鉴别：若中毒后昏迷且呼吸浅而快则应想到重症海洛因戒断综合征。静注吗啡5～10mg后，可迅速缓解病情；若静注纳洛酮则加重病情。当呼吸由快变慢则应迅速检测血、尿毒物成分以便鉴别。 【治疗】 1、 西医治疗 ㈠治疗原则: 清除毒物，使用解毒药物，对症支持，必要时透析。 ㈡治疗措施 1.清除毒物，减少吸收 口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过6小时以上的亦应洗胃，因此类药物可使幽门痉挛，导致药物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠30g，导泻。禁用阿朴吗啡催吐。如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷以延缓吸收，结扎带应间歇放松。 2.吸氧 阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降，反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5％C02的氧。若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。 3.应用特效解毒剂 临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。 ⑴纳洛酮：是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂，亲和力远较吗啡强，用药后能迅速逆转阿片碱的中毒症状。用法：0.4mg～0.8mg肌肉注射或静脉注射，重症患者视病情可隔10-20分钟重复注射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。 ⑵烯丙吗啡：因化学结构与吗啡相似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在1～2分钟内显示效果。用法：首剂5mg～l0mg，肌肉注射或静脉注射，必要时20分钟重复一次，但总剂量不应超过40mg。轻症者可隔3小时再重复注射l0mg，一次注射药效可维持2～3小时。 4.保持气道通畅，严密监护呼吸情况 阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人，应多巡视观察。 5.必要时应用呼吸兴奋剂 发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂，一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替应用，可减少各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。此外，忌用士的宁和印防己毒素，因它们与吗啡对脊髓的兴奋具有协同作用而易导致惊厥。还需注意的一点是：本病昏迷后并发肺感染的情况极其多见，用药前必须保证气道本身的通畅，先做好解痉除痰等工作，然后再应用这类药，切勿盲目使用。 6.对症支持治疗 保持水电解质、酸碱平衡，加强护理，防止气道阻塞。 二、中医治疗 阿片类药物中毒尚未见特效解毒中药，以西医为主进行抢救。如毒邪初入胃肠，可采用中药催吐、泻下、利水、宣壅解毒等法除邪。如抢救中，见中毒病人神昏、呼吸气微（呼衰合并肺感染），以痰热闭窍为主要病机者，可选用安宫牛黄丸、至宝丹等，具有清热涤痰、醒脑开窍之功，与同期的西医处理有协同作用；若患者血压下降、四肢厥冷，呈休克表现时，可选用参附针、丽参针静脉注射，独参汤胃管内注入。 【临床思路】 吸毒日益成为阿片类药物中毒主要病因，故对疑似诊断者，必须询问患者是否有吸毒史，对不明原因昏迷的患者应仔细检查身上皮肤有否注射的针孔。对有慢性疾病患者，如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等，即使应用常规剂量的阿片类药物亦较易中毒；与巴比妥类及其它催眠药物同用时，或与酒精饮料同时服用，有协同作用，易引起中毒。该病最大致死原因就是高度呼吸抑制，所以抢救的重点应放在防止呼吸抑制进一步加重；临床上必须严密观察呼吸频率和幅度，一有异常，及时处理。 （朱敏 李开梅） PAGE 389