第九章 创伤-烧伤护理学

烧伤护理学 基本内容 备 注 （补充内容） 第九章 创伤性疾病病人的护理 教学目的与要求 1.熟悉损伤的分类、病理生理、临床表现、创伤并发症临床表现和处理原则 2.掌握创伤的修复、现场救护和复苏 3.了解清创术和换药方法 4.熟悉烧伤的病理和病程演变、现场急救和处理 5.掌握烧伤面积的计算和烧伤深度的判断 6.掌握烧伤病人休克期、感染期、恢复期护理 教学内容提要 1.第一节 损伤 2.第二节 烧伤 3.第三节 咬伤（自学） 教学时数 1.本科3学时 2.专科3学时 第九章 创伤性疾病病人的护理 第一节 损伤 一、概念 人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应 二、病因 1.机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等 2.物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等 3.化学因素如强酸、强碱可致化学性烧伤 4.生物因素如虫、蛇、犬等咬伤 三、分类 1.按受伤部位 2.按致伤因子 3.按火器伤的伤道形态分 4.按轻重程度分： 轻度—主要伤及局部软组织，大多无碍生活、学习和工作，只需局部处理和小手术治疗 中度——伤及广泛软组织，可伴腹腔脏器损伤、上下肢骨折等复合伤，暂时丧失作业能力, 需手术治疗，但一般无生命危险 重度——危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤 四、临床表现 局部：疼痛、创面和出血、压痛和肿胀、功能障碍 全身：体温增高、全身炎症反应综合征、其他（口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振） 五、护理诊断 1.体液不足 与损伤或失血过多有关。 2.疼痛 与损伤致局部炎症反应或伤口感染有关。 3.组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关。 六、处理 1.发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 2.检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 3.不忽视不出声的病人 4.既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤--肋骨骨折 脾破裂) 5.一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察 6.处理伤口 7.局部治疗 第二节 烧伤 一、概述 定义：烧伤是指由于热力,化学,电力,放射线等作用人体导致的一种组织损伤。烧伤护理是烧伤学科重要的组成部分。烧伤病人多失去生活自理能力，加之频繁的翻身，换药等，护理工作量大，此外，对烧伤病人全身抵抗力的扶持以及营养与治疗都是极为重要的。 二、烧伤病理生理特点 皮肤是身体最大的器官，当皮肤的大部分甚至位于其深部组织，遭受高热等烧伤时，皮肤部分或全部地丧失了它的保护身体内环境稳定的功能；另一方面身体将动员一切因素抵御这个损伤，进行各方面的应激反应，同时开始修复过程，并发生一系列的病理生理变化。因而，烧伤的临床过程相对分为以下三期： （一）休克期 烧伤后48小时内，以急性渗出为主。由于组织间毛细血管通透性增加，血浆样液体聚积至细胞间隙或皮肤各层间形成水肿，水泡或直接丢失于体表，致体液不足，水电酸碱失衡，低血容量性休克，低钠，低蛋白，急性肾功能衰竭。深度烧伤可致皮肤脱水、凝固、甚至炭化，形成焦痂。位于躯体部位及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫。 （二）感染期 烧伤48小时后，以吸收为主。严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤，若早期处理不当，也可发生创周炎症（如蜂窝织炎等）。深度烧伤形成焦痂，至伤后2－3周进入组织溶解期，此为并发全身性感染的第二个高峰。痂下组织菌量可达105/g以上，感染发展使创面和周围组织炎症恶化。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤也被侵袭溶解，即使细菌没有侵入血液，也可致死，此称为“烧伤创面脓毒症”。 （三）修复期 烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。严重烧伤后还可因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂化和恶化。 三、烧伤临床表现和诊断 （一）烧伤的诊断 烧伤的诊断根据烧伤面积、深度和部位而定。烧伤面积：我国统一使用的烧伤面积计算方法有： 1.手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1％，五指自然分开的手掌面积约为1.25％，此法简易，也可辅助九分法评估。 2.中国新九分法：为了便于记忆，将人体按体表面积划分为11个9％的等份，加上另外1％，构成100％。适用于较大面积烧伤的评估（见下图），可简记为：3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双上肢），5、7、13、21（双臀、下肢），13、13（躯干），会阴。 需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。小儿头部的体表面积＝9＋（12－年龄）（％）； 双下肢的体表面积＝46－（12－年龄）（％）；为便于记忆，也可以将数字略有改动，即：小儿头部的体表面积＝10＋（12－年龄）（％）； 双下肢的体表面积＝40－（12－年龄）（％）； 小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同。 烧伤深度：通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。但目前已有Ⅳ°烧伤的增加。 严重程度分类 临床上可将烧伤分为小面积和大面积两种。成人烧伤面积15％以下（小儿10%以下）的二度烧伤（包括散在的小块三度烧伤），属于小面积烧伤，其伤情较轻，很少影响全身。一般可以在急诊室情创及包扎，门诊治疗。烧伤面积超过上述限度的，或头面部的烧伤面积较大和有三度烧伤，伤势较重者，列入大面积烧伤，均应住院治疗。 （二）烧伤临床过程和表现： 轻度（小面积）烧伤，全身反应多不明显。 中、重度（较大面积）烧伤，常出现复杂的病理生理变化。临床上大致分为三个阶段。 1.休克期：大面积烧伤后48小时内，因大量体液渗出和丢失可引起低血容量性休克。体液渗出速度以伤后6－8小时内为最快，36－48小时达高峰期。此期临床表现可有口渴，烦躁不安，烧伤局部或全身反应性水肿，创面上大量渗液，尿少，心率快，血压降低和手足发凉等，深度烧伤可出现血红蛋白尿。 2.中毒感染期：细菌易从烧伤创面侵入、繁殖而引起感染，严重的称为“创面脓毒症”，在创面未愈前始终存在感染的可能性。烧伤后24－48小时后，体液渗出转为吸收，水肿逐渐消退，尿量增多。此阶段细菌、毒素和其他有害物质液被吸收，临床表现未高热、烦躁、谵妄等中毒症状，严重的可发生败血症和感染性休克。 3.修复期：伤后约5－8天开始，直至创面愈合。此阶段存在创面感染可能，焦痂溶脱，植皮和出现超高代谢等问题。修复的过程与烧伤深度、伤员的全身情况及创面感染的控制有密切关系。不同深度烧伤的愈合时间也不同。深二度及三度烧伤愈合后均遗留疤痕、易产生畸形和功能障碍。全身情况不良，低蛋白血症，创面处理不当或反复感染者，均能延迟创面修复。 四、烧伤现场急救 目的是立即消除致伤原因，迅速给予适当的治疗，防止伤情加重。 (一)消除烧伤原因 1.火焰烧伤时，要立即脱去着火的衣服或就地慢慢打滚，扑灭火焰，不得奔跑或呼喊，以免火焰借风势而烧得更旺及火焰被吸入招致吸入行损伤。也不宜用手扑火，以免双手烧伤。凝固汽油燃烧时，要用湿布覆盖。 2.热液烫伤时，要迅速脱去衣服，如在四肢，可给予冷疗，即用冷水冲洗或浸泡伤处，持续半个小时以上，以减轻疼痛及损害程度。 3.电烧伤时立即切断电源。 4.化学烧伤时，在现场用大量清水冲洗，至少半个小时。生石灰烧伤应先清除石灰颗粒，再用水冲。若化学物质有可能侵入深部组织甚至引起全身中毒时（如黄磷），应酌情早期手术切痂。 (二)应急措施 1.心跳骤停及呼吸停止者施行心脏按摩及人工呼吸复苏。 2.呼吸道有梗阻时，及时作气管切开或气管内插管，保持呼吸道畅通。 3.合并大出血者，立即止血。 4.骨折、脱臼者给予简单固定。 (三)镇静、止痛 可选用杜冷丁或吗啡（伴有吸入性损伤、颅脑损伤或昏迷的伤员禁用）静脉注射；无休克和轻度烧伤者，也可肌肉注射或口服止痛药。详细MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714324498509_2注射药物的名称、剂量、时间和给药途径，以免重复多次注射，造成药物过量中毒。 (四)保护创面：创面宜用清洁被单或衣服简单覆盖或包扎，避免污染和再次损伤。 (五)转运 大面积烧伤病人经急救处理，病情较稳定后，由专人护送，随带急救药物和用具，并作治疗记录。凡转送路程超过一个小时的，应静脉输入电解质溶液或口服含盐水份。转送时，鉴于行车惯性，伤员宜脚朝前、头后或横卧位，以防脑贫血及诱发休克。 五、创面处理原则 正确的创面处理，不仅可预防和控制局部感染，避免创面加深，减少败血症，而且可以促进创面早日愈合，有利于全身情况和功能的恢复。 创面用药种类、剂型和方法应根据烧伤面积、深度、部位、污染程度等情况而定。一般原则是： 1.一度创面：保持创面清洁，减轻疼痛。 2.浅二度创面：防止感染，减轻疼痛，促进愈合。 3.深二度创面：防止感染，保护残存的上皮组织，促进愈合，减少疤痕形成。争取痂下愈合或尽早去除坏死组织，促进上皮愈合。 4.三度创面：防止感染，保持焦痂完整、清洁和干燥。有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地早期去除坏死组织。 除了非功能部位的小面积三度烧伤可任其自愈外，要尽早植皮覆盖创面，缩短愈合时间，减轻疤痕挛缩。 六、烧伤护理 （一）休克期护理 此期的护理重点在于防治休克，补足血容量。出现休克时，应及时发现，积极抢救。 1.大面积烧伤病人采用暴露疗法时要注意保持室温再27摄氏度－32摄氏度之间。对面颈部烧伤和怀疑有吸入性烧伤时，应再旁备好氧气、气管包和吸引器切开等抢救物品。 2.尽早建立静脉输液通道。若周围或中心静脉穿刺有困难时，应作静脉切开快速输液。 3.按照医嘱输液计划，安排和调节各种补液的次序、时间和速度。一般先输晶体（平衡液或盐水），然后交替输胶体和糖液。特别注意不要集中在一段时间内输入大量糖液。休克期输液计划为：第一个24小时晶体与胶体量为＝烧伤面积*体重*1．5，第二个24小时晶体与胶体量是第一个24小时的1/2。另加水分2000/日。 4.严密观察、详细记录，按补液临床指标观察意识，每1－2小时测量并记录脉率（心率）、呼吸、血压和尿量。烦躁病人要防止坠床。发现问题时要及时与医师联系，调整输液计划。补液临床指标包括意识清晰，尿量维持在1ml/kg/h，P120次/分以下，BP正常，CVP正常范围，周围循环良好。 （二）感染期护理 1.体温：此期常出现高温、寒战和低温，后者是一种严重的信号。要每2个小时，甚至半个小时测体温一次，作对症处理，需要时抽血培养。 2.心率：此期可达每分钟140次以上。低温时并不下降。有时出现奔马律或传导阻滞，要作心电图检查。 3.呼吸：早期多快而浅，呼吸音粗糙。进一步可出现呼气性费力和不规则、屏气。护士除应动态观察呼吸变化外，要保持呼吸道通畅，准备好氧气，气管切开和气管插管器械，呼吸机和呼吸兴奋药物等。 4.精神症状：常为败血症最早出现的症状。早期大多兴奋，表现为烦躁、谵妄、呓语和幻觉等；以后转入抑制，表现为定向障碍，表情淡漠和昏迷。此时应减少对病人的刺激，保持病房安静，避免强光。严重烦躁者应置床边护架，以防坠床。 5.胃肠道症状：多见胃纳骤减、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和柏油便。宜勿进牛奶和甜食，必要时禁食，甚至胃肠减压。腹泻者需记录排便次数，粪便性状，送检常规和细菌培养。每次便后清洗肛门。柏油便者更要详细记录排便时间、数量、色泽、性状和心率、血压等变化等，检查血红蛋白，酌情输血，抗酸、止血药物。必要时剖腹手术止血。 6.创面：观察、记录暴露疗法创面的色泽，水肿，渗液量，臭味创缘的炎性浸润和痂下有无积脓情况；包扎疗法的病人若体温骤升，创面疼痛加重和臭味加重时，要与医生联系，及时检查创面。 7.加强支持治疗：烧伤后特别是进入感染期机体处于高代谢状态（比正常高出3倍），必须应用好肠内营养和肠外营养，以提高机体免疫能力。 （三）吸入性损伤的护理 重度吸入性损伤或呼吸道梗阻者，应及时作气管切开，保持呼吸道通畅，防止窒息。下呼吸道损伤后2－3天开始气管、支气管壁坏死内膜脱落及出血，易导致窒息，要严密观察和处理。定时雾化吸入和气管内滴液以充分重视气道湿化，并认真执行气管切开术后处理常规。 （四）烧伤病人的心理护理 对突发性的意外创伤，不论伤情轻重，个体差异多大，伤员本人都需要不同程度的心理支持。对伤情的焦虑、痛苦和对生存的期盼，从伤员眼神、表情、呻吟和可能的交谈中都能反映出来，与伤员直接或间接真挚的交流，都会减轻心理上的痛苦。 在抢救过程中，适时 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 伤员的家属和亲友也是必需的工作。在传递信息时要注意语气、词汇得当，先报出自己的姓名和医院地址，按时间、处理和伤情进展通报，注意对方情绪上的反应，提醒注意路途安全。做好联络记录。 不违反消毒隔离制度的情况下至少应准许一位家属或亲友陪伴伤员。若无回避的必要，应允许他们监视对危重伤员的救护的全过程，这有助于消除他们的种种疑虑、利于沟通医护。 习题： 一、填空题 1、创伤修复的基本方式是（ ）和（ ），充填、连接或代替缺损的组织。 2、创伤修复的基本过程有（ ）。 2、烧伤的临床分期为（ ）、（ ） 、（ ）。 4、浅度烧伤包括（ ）和（ ）烧伤，深度烧伤包括（ ）和（ ）烧伤。 二、判断题 1、治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，因此，创伤急救的首要原则是修复损伤组织。（ ） 2、理想的创伤修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。（ ） 3、创伤除造成组织损伤外，还可引起局部和全身性反应，如局部炎症反应。创伤性炎症有利于创伤修复，如纤维蛋白可充填裂隙和作为细胞增生的支架等。因此，炎症反应均有利于修复。（ ） 4、浅II度烧伤伤及皮肤的真皮层，深II度烧伤伤及表皮的生发层、真皮乳头层。（ ） 三、选择题 [单选题] 1、挤压综合征最常引起（ ） 。 A．急性肾功能衰竭 B．呼吸困难C．心力衰竭 D．昏迷 E．肝缺血坏死 2、治疗损伤的首要原则（ ）。 A．抗感染 B．纠正水电解质紊乱C．补充血容量 D．抢救生命 E．抗休克治疗 3、清创术的主要目的是（ ） 。 A．使伤口尽量转为清洁伤口，争取一期愈合B．避免应用抗生素 C．避免行延期缝合 D．尽可能保存更比组织 E．清除异物与坏死组织 4、有关伤口的处理，下列哪项是错误的（ ） 。 A．受伤12小时，伤口轻度污染，清创后可一期缝合B．受伤已12小时，污染较重的伤口，清创后可作延期缝合C．受伤24-28小时后伤口仍无明显感染，清创后可将缝结扎纹创腺对合。D．战地伤口清创后可作一期缝合E．受伤达24小时的关节开放性损伤，请创后可予以缝合。 5、污染伤口是指（ ） 。 A．伤口有细菌存在，已发生感染B．伤口有细菌污染，但常未构成感染C．需要延迟处理的开放性伤口D．伤口分泌物较多，但炎症不明显E．锐器挫伤的伤口 6、清创的原则中，下列哪项是错误的（ ） 。 A．清除伤口内异物 B．切除失活的组织，彻底止血C．根据情况缝合伤口 D．必须放置引流E．身留下明显的死腔 7、用新九分法计算成人烧伤面积，下列哪项是错误的（ ） 。 A．头、面、颈部各为3% B．两上臂为6%C．躯干为27% D．两臀为5%E．双前臀为6%2、 8、下列哪项不是深II度烧伤的特点（ ） 。 A．创面可有或无水泡 B．创面痛觉迟钝C．可见树枝状栓塞血管 D．愈合后多留有增生性疤痕E．为无感染，可融合修复 9、III度烧伤，下列哪项是错误的（ ） 。 A．痛觉丧失 B．无水泡C．有网状栓塞血管 D．留有疤痕E．伤及皮肤全层、甚至达皮下、肌肉或骨骼 10、大面积烧伤休克期病人出现烦躁，多由于（ ） 。 A．疼痛 B．心理因素C．早期毒血症 D．血容量不足E．以上都是 11、烧伤败血症的临床表现中下列哪项是错误的（ ） 。 A．高热或低温 B．急性呼吸衰竭C．烦躁不安 D．出现坏死斑E．以上都错误 12、严重烧伤的第一位死因是（ ）。 A．休克 B．急性呼吸衰竭C．急性肾功能衰竭 D．脓毒症E．电解质紊乱 [多选题] 13、开放性伤口包括以下哪几种（ ）。 A．挫伤 B．裂伤 C．挤压伤D．擦伤 E．锐器伤 14、损伤修复的不利因素（ ） 。 A．感染 B．异物存留 C．艾滋病D．微量元素缺乏 E．长期使用皮质激素 15、创伤治疗中优先抢救的急症（ ） 。 A．心搏骤停 B．窒息 C．大出血、休克E．开放性气胸 E．腹部内脏脱出 16、烧伤创面早期渗出和组织水肿，使病人大量丢失（ ） 。 A．水分 B．蛋白质 C．电解质 D．红细胞E．以上都不正确 17、有关大面积烧伤休克期输液，下列那些是正确的（ ） 。 A．胶、晶体液之比一般为0、5:1 B．维持每小时尿量不少于30mlC．有血红蛋白尿时，要碱化尿液 D．晶体液最好选用等渗盐水E．以上均正确 18、包扎疗法不适用于（ ） 。 A．污染较轻的四肢浅度烧伤 B．面部烧伤C．小儿或躁动的病人 D．头、颈部烧伤E．会阴部烧伤 四、名词解释 1、创伤 2、清创术 3、原发愈合 4、III度烧伤 五、问答题 1、试述不利于创伤修复的因素有那些？ 2、简述创伤急救的原则及创伤急救的 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 。 3、热力烧伤的治疗原则是什么？ 4、某成年男性，60kg，不慎被沸水烫伤，双上肢为浅度烫伤．躯干有4手学面积深度Ⅱ烫伤。请问： （1）烧伤总面积是多少? （2）列出主要护理诊断。 （3）伤后第一个24h补液总量是多少?液体怎样分配?