JSurgConceptsPract2007,Vol.12,No.6
·临床治疗指南·
腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组
关键词:胃肿瘤; 胃切除术,腹腔镜; 指南
中图分类号:R616;735.2 文献识别码:A 文章编号:1007-9610(2007)06-0610-05
前 言
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,胃癌的死亡率达
23.9/10万。其中男性为32.4/10万,女性为15.9/10万。目前
我国早期胃癌的诊断率仍然很低,仅 10%左右,胃癌的
标准
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根治术仍未在全国范围内取得统一
规范
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,各单位胃癌根治
术后的5年生存率参差不齐,多数徘徊在20%~30%,少数达
到40%~50%。目前,胃癌的诊治仍应强调早期诊断、推广胃
癌标准根治术和以手术为主的综合治疗。
胃癌根治术可选择传统开腹术和腹腔镜辅助的胃癌根
治术。除对于局限于黏膜层的早期胃癌可考虑行局部切除
或缩小的胃癌手术外,对于侵犯黏膜下层的早期胃癌(或Ⅱc
型及Ⅲ型)及无远处转移的进展期胃癌仍应强调行 D2范围
的标准胃癌根治术。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等已得
到较为广泛的开展,成为早期胃癌的标准术式之一。随着腹
腔镜胃癌 D2根治术在技术上的不断成熟,腹腔镜技术在进
展期胃癌中的应用已逐步得到更多学者认可。已有临床研
究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短,
腹腔镜胃癌根治术的术中、术后并发症已与开腹手术无明
显差异,甚至优于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术在操作技术
上的可行性、安全性已逐步得到证实。在治疗原则上,腹腔
镜胃癌手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,
包括强调肿瘤及周围组织的整块切除;肿瘤操作的非接触
原则;足够的切缘;彻底的淋巴结清扫。对早期胃癌,远期随
访显示腹腔镜手术与传统手术有相同 5年生存率,而进展
期胃癌目前仅有小样本前瞻性研究显示相同长期疗效,其
远期疗效尚待大样本前瞻性随机临床实验验证。
鉴于我国胃癌病人就诊时绝大多数已属进展期胃癌,
早期胃癌的比例仅 10%左右,且由于对胃癌术前准确分期
方面的经验问题,主张对早期胃癌行内镜或腹腔镜下的局
部切除术应限于有丰富经验的内镜及腹腔镜中心。腹腔镜
下胃癌根治术原则上仍应以D2根治术为基本清扫范围。缩
小手术主要适用于早期胃癌无第 2站淋巴结转移者以及行
姑息性胃切除者。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优
势:具有创伤小、术后恢复快、美观等微创优势;对病人免疫
功能影响小; 超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过
程中肿瘤细胞自淋巴管脱落。
腹腔镜胃癌根治术是安全可行的根治早期胃癌及部分
进展期胃癌的手术方式,但由于腹腔镜胃癌 D2根治术属于
高难度的腹腔镜技术,手术者必须具有丰富的腹腔镜技术
和良好的开腹胃癌 D2以上根治术的手术经验,最好具有操
作中等难度腹腔镜手术的良好经验,如结肠直肠癌根治术、
脾切除术及良性疾病的胃大部切除术等。
手术适应证和禁忌证
一、适应证
1.已被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应证:①胃癌
肿瘤浸润深度在T2以内;②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶
性肿瘤;③胃恶性肿瘤的探查及分期;④晚期胃恶性肿瘤的
短路手术;⑤胃癌术前、术中分期检查为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。
2.可作为临床探索性研究的适应证:①肿瘤侵及浆膜
层,但浆膜受侵面积<10cm2;②胃癌伴肝或腹腔转移病人的
姑息性胃切除术。
二、禁忌证
1.胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10cm,或淋
巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤与周围组织
广泛浸润者不宜行腹腔镜手术。
2.腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌的急症手术(如上消
化道大出血、穿孔等)和心肺功能不良者为相对手术禁忌;
全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、
肝、肾疾患,不能耐受手术为手术禁忌。
手术设备与手术器械
一、常规设备
包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、
冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器
械:主要包括气腹针、5~12mm套管穿刺针(trocar)、分离钳、
无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵
开器、腹腔镜拉钩、标本袋、血管吊带、荷包钳等。
二、特殊设备
超声刀(ultracision)、结扎束高能电刀(LigasureTM血管
封闭系统)、双极电凝器、手辅助器、各种型号的肠道切割缝
合器、闭合器和圆型吻合器。
手术方式与种类
一、腹腔镜胃恶性肿瘤的手术方式
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外科理论与实践2007年第12卷第6期
主要有:!"腹腔镜胃手术:胃的切除与吻合均在腹腔镜
下完成,技术
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
较高,手术时间相对较长。但对于胃上部
癌尤其是食管下段受累时,腹腔镜下食管胃空肠吻合较小
切口的辅助吻合具有优势;#"腹腔镜辅助胃手术:胃的游离
及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹
壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;$"手助
腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口
将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
二、腹腔镜胃的手术种类
主要有腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜全胃切除术、腹腔
镜近端胃切除术和腹腔镜胃切除合并临近脏器切除术。
按胃周淋巴结清扫范围分主要有:①腹腔镜胃癌 D1淋
巴结清扫术:清除胃周第 1站淋巴结;②腹腔镜胃癌 D1+α
或 D1+β淋巴结清扫术:清除第 1站及第 7组或第 7、8a、9
组淋巴结;③腹腔镜胃癌 D2根治术:清除胃周第 2站淋巴
结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间
质瘤等非上皮来源恶性肿瘤手术以及早期胃癌病灶局限于
黏膜内者,或胃癌病人因高龄、全身合并疾病而不能难受长
时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期
胃癌原则上应施行D2淋巴结清扫术 (不同部位胃癌淋巴结
清扫范围遵循日本日本第13版胃癌分期方法,详见表1)。
腹腔镜下的胃癌 D3淋巴结清扫术目前尚未见报道其
可行性,但随着腔镜技术及器械的逐步进步,可在合适的条
件下逐步开展。
胃癌根治术基本原则
一、手术切除范围
手术切除范围等同于开腹手术。限局型胃癌胃切缘距肿
瘤应在3~4cm以上,浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5cm。对
于食管胃结合部癌,食管切缘距肿瘤应>3cm,可疑时应行
冷冻病理切片检查。对于侵犯幽门管的肿瘤,十二指肠切缘
距肿瘤应>3cm。应按胃癌分期方法的规定清除足够范围之
淋巴结,行 D2根治术时,肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等
血管应达到骨骼化,为避免过多破坏腹腔植物神经,腹腔动
脉干下方也可不行骨骼化处理,仅清扫其两侧及上方的淋
巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。对于胃中上部癌是否行
脾切除术,可参考以下原则:①胃小弯侧癌由于很少转移至
脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏;②胃
大弯侧癌距脾 5cm以内者原则上应联合脾切除;③当第
4sb组或 11d组淋巴结疑有转移或术中病理显示有转移时
应考虑行脾切除以清扫第10组淋巴结。
对于早期胃癌病人,具备条件时可考虑行保留迷走神经
或保留幽门等保留功能手术。
二、无瘤操作原则
先在血管根部结扎静脉、动脉,同时清扫淋巴结,然后分
离切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,
尽量做到不直接接触肿瘤,避免淋巴结的破损以防止癌细
胞扩散和局部种植,对于浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或
涂抹各类胶予以保护。
三、肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现,术
前钡餐、内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助定位。
四、中转开腹手术
在腹腔镜手术过程中,确实因出于病人安全考虑需行开
腹手术者,或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切
缘不充分者,应当及时中转开腹手术。
五、注意保护切口
标本取出时应注意保护切口,防止切口肿瘤细胞种植。
六、术毕腹腔冲洗
术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞,灌洗
液可选用蒸馏水、洗必泰(0.6g/4L蒸馏水)及 5-氟尿嘧啶
(5-FU)等。设备条件许可时,可优先选择术中腹腔热化疗。
手术前准备
手术前准备:①应术前检查了解腹腔、肝脏等远处转移
情况和腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况;②术前应尽量通过
CT、超声内镜、钡餐等检查手段明确肿瘤分期、肿瘤部位、范
围、有无食管受侵及临近组织侵犯;③控制可影响手术的有
关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾
病等;④纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡,
改善病人营养状态;⑤行必要的洗胃及肠道准备等。
手术后观察与处理
腹腔镜胃癌手术后观察与处理如下:①密切观察病人生
命体征、引流物的性质和数量;②维持水电解质酸碱代谢平
衡,给予抗生素防治感染;③持续胃肠减压至肠道功能恢
复,肛门排气后可给予流质饮食,逐渐发展到低渣常规饮食;
④手术后抗癌综合治疗,根据肿瘤性质制定
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
,给予化疗、
放疗和免疫疗法。
肿瘤部位
肿瘤不同部位淋巴结分站
D1 D2 D3
MLU/UML/LMU/MUL 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6 7、8a、9、10、11p、11d、14v 8p、12b/p、13、16a2/b1、19、20
LD/L 3、4d、5、6 1、7、8a、9、11p、12a、14v 4sb、8p、12b/p、13、16a2/b1
LM/M/ML 1、3、4sb、4d、5、6 7、8a、9、11p、12a 2、4sa、8p、10、11d、12b/p、13、14v、16a2/b1
MU/UM 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6 7、8a、9、10、11p、11d、14v 8p、12b/p、13、16a2/b1、19、20
U 1、2、3、4sa、4sb 4d、7、8a、9、10、11p、11d 5、6、12a、12b/p、16a2/16b1、19、20、112
表1 不同部位胃癌淋巴结清扫范围
U:胃上1/3;M:胃中1/3;L:胃下1/3
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手术常见并发症
腹腔镜胃恶性肿瘤术后并发症除了腹腔镜手术特有的
并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓
塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:①吻合口漏;②
十二指肠残端瘘;③术后出血;④肠粘连、肠梗阻;⑤术后输
入、输出襻排空障碍;⑥切口感染;⑦创伤性胰腺炎;⑧胰
瘘;⑨膈下积液;⑩术后内疝嵌顿;+,-术后倾倒综合征。
附件:手术方法
一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2)
1.适应证:适用位于胃中下部的恶性肿瘤。
2.切除范围:肿瘤远近切缘应在 3~5cm以上,当幽门
管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤 3cm以上。早期胃癌可
保留大网膜;对于进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部、
十二指肠球部部分,清扫第 1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、11p、
12a、14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰
腺被膜存在一定难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,
应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3.麻醉:采用气管内插管全身麻醉,取平卧两腿分开
位,根据习惯,术者可站于病人左侧、右侧或两腿之间。
4.气腹及戳孔:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放
式。维持腹内压在 12~15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上
10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为
主操作孔,脐左 5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋
前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。
5.腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等
情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6.淋巴结清扫顺序:淋巴结清扫顺序根据手术者的习
惯而不同,常见的清扫顺序有以下两种:①第 14v→6→
4sb→5→12a→8a→7/9→1→3组淋巴结;②第 14v→6→
4sb→7/9→8a→12a→5→1→3组淋巴结。
7.分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部
以电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,
并在结肠系膜前叶后方分离,铲除结肠系膜前叶。
8.清扫第 14v组及第 6组淋巴结:沿结肠中动脉及其
分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右
静脉及 Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫第 14v组
淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿
胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根
部切断,裸化十二指肠下缘。
9.清扫第 4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠
脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第
4sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。
10.清扫第11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,
助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴
胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫第 11p组淋巴结。由左
向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及
腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上肽夹后切断,清扫第
7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有 3种:①从脾动
脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉;②向右侧走行,汇入门静
脉;③从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉。前两种汇入方
式常见,视具体情况处理。
11.清扫第 8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝
总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉
前方及上缘分离,清扫第8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动
脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动
脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方
筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前
方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴组织。沿门静脉
内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固
有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴脂肪组织。打开肝十二指
肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫第
12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断(是否有必要
清扫肝总动脉及肝固有动脉后方淋巴结值得商榷)。
12.清扫胃小弯及贲门淋巴结:紧贴胃壁小弯侧,超声
刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)。
13.远端胃手术后吻合方法
(1)毕罗Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门
部,上腹正中取长约4~6cm切口,塑料袋保护切口。先将十
二指肠提于切口外,距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠,
将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入 29mm吻合器蘑菇
头(CDH29,Ethicon,USA)后送回腹腔,将胃提出,前壁切口,
置入吻合器完成吻合,于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合
口间断全层缝合加强,胃管置入输入襻。
(2)毕罗Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或 60mm
直线切割闭合器 (TAB45或 60,Ethicon,USA)切断十二指
肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取
4~6cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤
5cm以上以直线切割器(100mm)或国产闭合器(常州新能
源,90mm)离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠
对系膜缘分别戳孔,插入 45mm直线切割器完成胃空肠吻
合,胃管置入输入襻,间断缝合关闭共同开口(见图1)。也可
加行布朗式吻合,此时胃空肠吻合口距屈氏韧带 20cm,两
吻合口相距15cm。
(3)Roux-Y胃空肠吻合:可参考Takaori报道的方法进行,
首先采用60mm直线切割器切行胃空肠侧侧吻合(见图2a),
再以直线切割器关闭空肠胃的共同开口,并横断空肠 (见图
2b),再以直线切割器行输入输出襻的侧侧吻合,最后关闭空
图1 用直线切割器完成胃空肠吻合
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外科理论与实践2007年第12卷第6期
肠的共同开口。作者先前的经验发现尽管小切口辅助情况下
完成Roux-Y吻合容易导致空肠襻的扭转,而这一新方法能
完全避免之,术后生活质量优于毕罗Ⅰ式吻合(见图2c、d)。
二、腹腔镜近端胃癌根治术
1.适应证:适用于胃上部癌。
2.麻醉及切除范围:麻醉及病人体位同远端胃手术,应
切除大网膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切缘距肿瘤
应在3cm以上,胃切缘距肿瘤应在5cm以上。近端胃癌D2
淋巴结清扫术应常规清扫包括第 1、2、3、4sa、4sb、5、7、8a、9、
11p、11d组淋巴结。是否应联合脾切除以清扫第 10组淋巴
结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行
联合脾切除:①胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾
门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏;②胃大弯侧癌距脾5cm
以内或胃后壁癌侵犯浆膜且肿瘤>4cm者原则上应联合脾
切除;③当第4sb组或第11d组淋巴结考虑有转移或术中病
理显示有转移时应考虑行脾切除以清扫第 10组淋巴结。有
不少学者由于考虑到近端胃切除术后近期生活质量差以及
长期的反流性食管炎等诸多问题,主张对胃上部癌行全胃
切除术。具体胃切除范围应依手术者个人经验决定,在行全
胃切除时,对于胃上部癌不必加行第14v、12组淋巴结清扫。
3.气腹及戳孔:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式,
维持腹内压在12~15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上10mm
戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为主操作
孔,脐左5cm偏上行 5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋
缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。根据不
同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10mm。
4.腹腔探查:置入 30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位
置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他
脏器的情况,确定肠管切除的范围。
5.分离大网膜及胃脾韧带:从结肠中部向脾曲离断大
网膜,于根部切断胃网膜左动静脉,病人取左高右低位暴露
胃脾韧带,贴近脾门用超声刀切断胃短动脉。至脾上极最后
一支胃短动脉处暂停。
6.清扫第 7、8a、9、11p组淋巴结:同上法清扫第 7、8a、
9、11p组淋巴结后,将胰腺向右下牵拉,在肾前筋膜前的疏
松间隙内分离,沿脾动脉表面清扫第 11d组淋巴结至脾门
部,切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏,否则易导致
脾尖缺血或脾上极血管出血。
7.裸化食管:继续分离至贲门左侧,切断胃前后迷走神
经,裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段有受侵
时,可采用在后纵膈分离的方法解决,或中转行胸腹联合切
口手术。腹腔镜下具体操作方法如下:切断左三角韧带将左
肝牵向右侧,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌
4~5cm,在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚,注意避免
损伤胸膜,将胸膜继续向两侧推开。与肿瘤上方食管置牵引
线尽量将食管向下牵引,继续向上充分游离食管至保证足
够的切缘。在这种情况下一般建议采用全腹腔镜下吻合,具
体办法见后。
8.清扫第 5组淋巴结:沿肝总动脉暴露胃右动脉并切
断,裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。
9.联合脾切除术方法:当行联合脾切除时,助手先抓持
脾胃韧带将胰尾及脾提起,切断脾结肠韧带,先分离胰体尾
后方的疏松间隙,助手将胰尾挑起后切断脾肾韧带充分游
离胰体尾及脾。清扫完成后上腹部取 7~8cm长切口,放入
手辅助器,先将脾置于腹腔外,完成脾切除及第 10、11d组
淋巴结清扫。
10.吻合方式:近端胃手术后吻合方式种类繁多,应依
术者的个人经验而行,以保证安全可靠的吻合。但当存在以
下情况时应考虑行腹腔镜下吻合:①病人肥胖或桶状胸胸
廓前后径很大;②预计切断平面在膈肌食管裂孔附近或更
高处;③食管下段存在癌症侵犯;④左肝肥大影响暴露者。
另外,关于近端胃大部切后是否行幽门成形术亦可依据个
人经验而定。下面提供3种近端胃切除术后的吻合方法。
(1)小切口辅助下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带
捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5~7cm小切口,塑料袋保
护切口。提起食管,距肿瘤上缘3cm以上置荷包钳,完成荷包
缝合后离断食管,将胃提出切口外,距肿瘤5cm以上横断胃
后将其暂时送回腹腔。食管置入25mm吻合器蘑菇头,于胃
前壁作小切口置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。
(2)手助器辅助的腹腔镜下胃食管吻合:清扫完成后,以
血管吊带捆扎食管,将胃向左下方牵拉,切开食管右侧 1/3,
腹腔镜下完成食管右半荷包缝合。取上腹正中切口约7cm,
安置手助器,将 25mm吻合器蘑菇头置入腹腔。重建气腹,
将蘑菇头置入食管后完成剩余部分荷包缝合,离断食管(见
图3)。将胃提出腹腔外切断,前壁开口置入吻合器由后壁穿
出。重建气腹,腹腔镜下完成吻合,关闭胃前壁开口。
(3)近端胃切除后间置空肠食管吻合的方法:首先游离
一段空肠,空肠的近端与食管行侧侧吻合,再用 2~3把
endocutter关闭空肠食管公共开口及切除食管,继而以
endocutter行胃空肠的侧侧吻合(见图4)。
a b c d
图2 Roux-Y胃空肠吻合
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图3 腹腔镜下胃食管吻合
三、腹腔镜根治性全胃切除术
1.适应证:适用于胃中部癌或胃上下部癌侵犯中部者、
胃上部癌、革袋胃。
2.麻醉及切除范围:麻醉及病人体位同上,应切除大网
膜、胃全部、食管下段部分、十二指肠球部部分。食管切缘距
肿瘤应在 3cm以上,十二指肠切缘距肿瘤应在 5cm以上。
全胃 D2淋巴结清扫术应常规清扫包括第 1、2、3、4sa、4sb、
4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、14v组淋巴结等。对于胃上部
癌可不行第12a、14v组淋巴结清扫。对于是否应联合脾切除
以清扫第 10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考
以下标准考虑是否行联合脾切除:①胃小弯侧癌由于很少
转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾
脏;②胃大弯侧癌距脾 5cm以内或胃后壁癌侵犯浆膜且肿
瘤>4cm者原则上应联合脾切除;③当第 4sb组或第 11d组
淋巴结考虑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾脏
切除以清扫第10组淋巴结。
3.气腹的建立:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式,
维持腹内压在12~15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上10mm
戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为主操作
孔,脐左 5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋
缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。根据不
同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10mm。
4.探查:置入 30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大
小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的
情况,确定肠管切除的范围。
5.淋巴结清扫:淋巴结清扫方法可参考远端胃及近端胃。
6.切断十二指肠:以 45mm直线切割缝合器切断十二
指肠。
7.消化道重建方式(腹腔镜下全胃后胃肠道重建方式
以Roux-Y吻合最为常用)
(1)小切口辅助下食管空肠端侧吻合:以血管吊带捆扎
食管,于上腹正中剑突下方取 5~7cm小切口,塑料袋保护
切口。提起食管,距肿瘤上缘3cm上荷包钳、荷包线后离断,
置入25mm吻合器蘑菇头。距屈氏韧带15cm处切断,游离
远端空肠。自远断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合。以
45mm直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口
40~60cm水平完成近远端空肠侧侧吻合。
(2)手助器辅助的腹腔镜下食管空肠端侧吻合:对于食
管空肠端侧吻合法,在食管游离完毕后,先仅切开食管的左
侧部分,完成半荷包缝合(见图 5a)。在不切断食管的情况下
放入蘑菇头,完成剩余荷包缝合,这样由于有食管的牵拉对
抗作用,蘑菇头的放置更为简单,不容易导致食管的撕伤
(见图 5b)。对于贲门部肿瘤较大或存在食管下段受侵的情
况下,可以打开膈肌中央部行经后纵膈的食管空肠端侧吻
合。具体方法是将肝左三角韧带剪开,将左肝牵向右侧,在
正中线打开膈肌进入后纵膈,切断两侧膈肌脚,将后纵膈空
隙进一步扩大,向上游离食管至理想平面,可进一步切断胸
段迷走神经干已充分延长食管,在后纵膈可将食管分离到
主动脉弓下平面。然后在后纵膈用上述方法切开左侧食管,
放入蘑菇头。再取上腹中部取6cm切口,放入lapdisc,游离
后小肠血管弓至远端小肠足够游离,自远端插入吻合器,重
建气腹,对合蘑菇头完成吻合。
(3)腹腔镜下食管空肠侧侧吻合:清扫完成后,以血管吊
带捆扎食管。于正前方打开膈肌,于两侧切断膈肌脚,进入
后纵膈,并扩大空腔以利吻合。腹腔镜下游离小肠系膜,将
游离好的小肠送入扩大了的食管膈肌裂孔。食管牵向左下
方,食管右侧及空肠对系膜缘分别戳孔,通过“c”trocar置入
60mm直线切割器(Tycho,USA),其两脚分别插入食管及空
肠,完成食管空肠侧侧吻合,以无损伤抓钳抓持共同开口的
前后壁空肠及食管。在该钳上方,通过“e”trocar戳孔以2个
45mm直线切割器切断食管及空肠,完成吻合,食管内注入
空气检查吻合口是否存在瘘(见图6)。
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图5 手助器辅助的腹腔镜下食管空肠端侧吻合
图6 腹腔镜下食管空肠端侧吻合
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图4 用endocutter行胃空肠的侧侧吻合
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15cm
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