住院病历

住院病历 姓名：杨xx 性别：女 年龄：40岁 婚姻：已婚 民族：汉族 单位：—— 籍贯：上海市 职业：家庭妇女 住址：长春市供电局宿舍 记录日期：1997年8月6日 入院日期：1997年8月6日10Am 11Am 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主 诉 劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天。 现病史 患者7年前开始每与过劳或登楼时既有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气短，夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡萄糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年自觉腹部胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天来下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲不振，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神尚好，但有时失眠。 既往史 患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，服“奎宁”1周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶哑。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：除见现病史 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现外，无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉与骨关节系统：3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。 个人史 原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，毕业后未再升学，婚后理家，喜读文学小说，个性较沉静，无烟酒嗜好，否认爱人有性病史及治游史，无结核病病人密切接触史。 婚姻史 结婚9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。 月经及生育史 3~5 15 25~28 LMP 7月26日，无血块及痛经史，白带量不多，无异味，婚后从未怀孕。 家族史 父母均健在，有2姊妹及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。 体格检查 体温 38℃，脉搏 70次／分 ，呼吸 30次/分，血压100/70mmHg 一般状况 发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。 皮肤、黏膜 温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹或出血点。 淋巴结 左侧颌下可触及一个淋巴结，直径约1.5CM，质软活动，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。 头部 头形正常，头发黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射辐奏反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道未见脓性及血性分泌物，双侧乳突无压痛。 鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，中隔无弯曲，无脓性及血性分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3~4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧相等，两侧肋间隙无增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸运动度均等，两侧语音震颤无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，双侧肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为第6、8、10肋间，肺下缘移动度约4cm。 听诊：两肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿啰音，以右侧为著，无病理性呼吸音。 心脏 视诊：心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外3cm处最明显。 触诊：未触及震颤，心尖搏动位置同上。 叩诊：心脏向两侧扩大。 心浊音界如下 右界（cm） 肋间 左侧（cm） 2 4 5 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 5 7.5 9.5 11 锁骨中线距前正中线8.5cm 听诊：心率100次/分，与脉搏部一致，心律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可听到收缩期5/6级吹风性及舒张中期隆隆样杂音，向左腋下传导。 桡动脉：脉率：72次/分，脉搏短绌，弹性正常无动脉异常搏动。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。 腹部 视诊：稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。 触诊：腹软，无压痛，肝脏在右侧锁骨中线缘下5cm。可触及中等度硬，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛。脾未触及。液波震颤均阳性。 叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 外生殖器及肛门 阴毛分布正常，外阴分布发育正常，无疤痕及溃疡，无脱肛及痔核。 脊柱 弯曲度正常，未见畸形，运动自如，无压痛或叩痛。 四肢 指端轻度发绀，两下肢中度凹陷性水肿。未见杵状指、趾、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。 神经系统 皮肤划纹征阳性，腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kerning征（-），Brudzinski征(-)。 实验室及特殊检查 血象：红细胞3.9×10¹²/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×10³/L中性分叶核粒细胞82％，嗜酸性粒细胞1％，淋巴细胞16％，单核细胞1％。 尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白（+），糖（-）。沉渣，白细胞3~5个/高倍。透明管型（+）/低倍。 摘 要 患者杨XX，女，34岁。家庭主妇，因累后心悸气短7年，近1月来症状加重，咳痰带血，夜间不能平卧，近3~4天来下肢水肿、尿少而与1997年8月6日入院。病程中从未用过“洋地黄”治疗。体检：体温 38℃，脉搏 70次／分 ，呼吸 30次/分，血压100/70mmHg。一般状况较差，半坐位，呼吸短促，口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染，肝颈静脉回流征阳性，心向双侧扩大，心尖部闻及5/6级吹风样杂音及隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进，心率速，心律绝对不整，有短绌脉，两肺有散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大肋下有压痛，移动性浊音阳性，下肢有凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3.9×10¹²/L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0×10³/L中性分叶核粒细胞82％。尿常规检查除蛋白质（+），沉渣可见少量白细胞及透明管型外余无异常。 初步诊断： 1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心房颤动 心功能不全Ⅲ级 2、慢性扁桃体炎急性发作 医师签名：刘刚