·诊治指南·
干燥综合征诊治指南 (草案)
中华医学会风湿病学分会
【编者按】:为提高医疗质量 ,规范各级医疗机构医师的诊疗行为 ,以切实保障我国广大人民群众
的身体健康 ,在卫生部、中华医学会的直接领导下 ,各专科分会从 2002 年 1 月起着手编写“临床诊疗
指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要 ,中华医学会风湿病学分会组织了
风湿病学专家编写了 22 种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血 ,以严
肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平 ,又符合我
国的国情 ,具有实用性。历时一年余 ,几经易稿 ,终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以
“草案”刊出 ,以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福
林联系。通信地址 :北京市东城区王府井帅府园 1 号 北京协和医院风湿免疫科 邮编 :100730
Email : Tangfl @csc. pumch. ac. cn 传真 :010265296563
干燥综合征 (SjÊgren′s syndrome ,SS) 是一个主要累及外
分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反
应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞 ,故又名自身免疫性外
分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎
腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外 ,尚有其他外分
泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。
其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。
本病分为原发性和继发性两类 ,前者指不具另一诊断明
确的结缔组织病 (CTD)的 SS。后者是指发生于另一诊断明
确的 CTD ,如系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus ,
SL E) 、类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis , RA) 等的 SS。本
指南主要叙述原发性干燥综合征 (primary SjÊgren′s syn2
drome ,pSS) 。
pSS 属全球性疾病 ,在我国人群的患病率为 013 %~
017 % ,在老年人群中患病率为 3 %~4 %。本病女性多见 ,
男女比为 1∶9~20。发病年龄多在 40~50 岁。也见于儿
童。
1 临 床 表 现
本病起病多隐匿 ,大多数患者很难说出明确起病时间。
临床表现多样。病情轻重差异较大。
111 局部表现
11111 口干燥症 :因涎腺病变 ,使唾液粘蛋白缺少而引起下
述常见症状 : ①有 70 %~80 %患者诉有口干 ,但不一定都是
首症或主诉 ,严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话
时需频频饮水 ,进固体食物时必须伴水或流食送下 ,有时夜
间需起床饮水等。②猖獗性龋齿 ,约 50 %的患者出现多个
难以控制发展的龋齿 ,表现为牙齿逐渐变黑 ,继而小片脱落 ,
通信作者 :董怡 ,100730 ,中国医学科学院 中国协和医科大学
北京协和医院风湿免疫科
最终只留残根 ,是本病的特征之一。③成人腮腺炎 ,50 %患
者表现有间歇性交替性腮腺肿痛 ,累及单侧或双侧。大部分
在 10 d 左右可以自行消退 ,但有时持续性肿大。少数有颌
下腺肿大 ,舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺
持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为
舌痛 ,舌面干、裂 ,舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡
或继发感染。
11112 干燥性角结膜炎 :此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出
现眼干涩、异物感、泪少等症状 ,严重者痛哭无泪。部分患者
有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
11113 其他浅表部位 :如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏
膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累 ,使其分泌较少而出现
相应症状。
112 系统表现
除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热
等。约有 2/ 3 的患者出现系统损害。
11211 皮肤 :皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列
表现 : ①过敏性紫癜样皮疹 :多见于下肢 ,为米粒大小边界清
楚的红丘疹 ,压之不褪色 ,分批出现。每批持续时间约为 10
d ,可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。
③雷诺现象多不严重 ,不引起指端溃疡或相应组织萎缩。
11212 骨骼肌肉 :关节痛较为常见。仅小部分表现有关节
肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特
点。肌炎见于约 5 %的患者。
11213 肾脏 :国内报道约有 30 %~50 %的患者有肾脏损
害 ,主要累及远端肾小管 ,表现为因 Ⅰ型肾小管酸中毒而引
起的低血钾性肌肉麻痹 ,严重者出现肾钙化、肾结石及软骨
病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒
患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约 50 %的患者有亚临
床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者
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出现较明显的肾小球损害 ,临床表现为大量蛋白尿、低白蛋
白血症甚至肾功能不全。
11214 肺 :大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干
咳 ,重者出现气短。肺部的主要病理改变为间质性病变 ,部
分出现弥漫性肺间质纤维化 ,少数人可因此而呼吸功能衰竭
致死亡。早期肺间质病变在肺部 X 线片上并不明显 ,只有
高分辨肺 CT 方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。
有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
11215 消化系统 :胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病
变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。
肝脏损害约见于 20 %的患者 ,临床谱从黄疸至无临床症状
而有肝功能损害不等。肝脏病理改变呈多样 ,以肝内小胆管
壁及其周围淋巴细胞浸润 ,界板破坏等改变为突出。慢性胰
腺炎亦非罕见。
11216 神经 :累及神经系统的发生率约为 5 %。以周围神
经损害为多见 ,不论是中枢还是周围神经损害均与血管炎有
关。
11217 血液系统 :本病可出现白细胞减少或/ 和血小板减
少 ,血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发
生率约为正常人群的 44 倍。国内已有 pSS患者出现血管免
疫母细胞性淋巴结病 (伴巨球蛋白血症) 、非霍奇金淋巴瘤、
多发性骨髓瘤等报道。
2 诊 断 要 点
211 症状及体征
21111 口腔症状 : ①持续 3 个月以上每日感到口干 ,需频频
饮水 ,半夜起床饮水等 ; ②成人期后有腮腺反复或持续性肿
大 ; ③吞咽干性食物有困难 ,必须用水辅助 ; ④有猖獗性龋
齿 ,舌干裂 ,口腔往往继发有霉菌感染。
21112 眼部症状 : ①持续 3 个月以上的每日不能忍受的眼
干 ; ②感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感 ; ③每日
需用人工泪液 3 次或 3 次以上。
21113 其他 :有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小
管酸中毒或上述其他系统症状。
212 辅助检查
21211 眼部 : ①Schirmer (滤纸) 试验 ( + ) ,即 ≤5 mm/ 5 min
(正常人为 > 5 mm/ 5 min) ; ②角膜染色 ( + ) ,即双眼各自的
染点 > 10 个 ; ③泪膜破碎时间 ( + ) ,即 ≤10 s (正常人 > 10
s) 。
21212 口腔 : ①唾液流率 ( + ) ,即 15 min 内只收集到自然
流出唾液 ≤115 ml (正常人 > 115 ml) ; ②腮腺造影 ( + ) ,即可
见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影 ; ③涎腺核素检
查 ( + ) ,即涎腺吸收、浓聚、排出核素功能差 ; ④唇腺活检组
织学检查 ( + ) ,在 4 mm2 组织内有 50 个淋巴细胞聚集则称
为 1 个灶 ,凡示有淋巴细胞灶 ≥1 者为 ( + ) 。
21213 尿液 :尿 p H 多次 > 6 则有必要进一步检查肾小管酸
中毒相关指标。
21214 血液 :周围血液检测可以发现血小板计数低下 ,或偶
有的溶血性贫血。
21215 血清免疫学检查 : ①抗 SSA 抗体 :是本病中最常见
的自身抗体 ,见于 70 %的患者 ; ②抗 SSB 抗体 :有称是本病
的标记抗体 ,见于 45 %的患者 ; ③高免疫球蛋白血症 ,均为
多克隆性 ,见于 90 %的患者。
21216 其他 :如肺影像学 ,肝肾功能测定则可以发现有相应
系统损害的患者。
213 诊断标准
2002 年干燥综合征国际分类 (诊断)标准 :见表 1、2。
表 1 干燥综合征分类标准的项目
Ⅰ 口腔症状 :3 项中有 1 项或 1 项以上
1 每日感口干持续 3 个月以上 ;
2 成年后腮腺反复或持续肿大 ;
3 吞咽干性食物时需用水帮助。
Ⅱ 眼部症状 :3 项中有 1 项或 1 项以上
1 每日感到不能忍受的眼干持续 3 个月以上 ;
2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 ;
3 每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上。
Ⅲ 眼部体征 :下述检查任 1 项或 1 项以上阳性
1 Schirmer 试验 ( + ) ( ≤5 mm/ 5 min) ;
2 角膜染色 ( + ) ( ≥4 van Bijsterveld 计分法) 。
Ⅳ 组织学检查 :下唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1 (指 4 mm2
组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为 1 个
灶) 。
Ⅴ 涎腺受损 :下述检查任 1 项或 1 项以上阳性 ;
1 唾液流率 ( + ) ( ≥115 ml/ 15 min) ;
2 腮腺造影 ( + ) ;
3 涎腺同位素检查 ( + )
Ⅵ 自身抗体 :抗 SSA 或抗 SSB ( + ) (双扩散法)
表 2 上述项目的具体分类
1 原发性干燥综合征 :无任何潜在疾病的情况下 ,符合有下述任 1 条则可诊断 :
a 符合表 1 中 4 条或 4 条以上 ,但必须含有条目Ⅳ(组织学检查)和/ 或条目Ⅵ(自身抗体) ;
b 条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4 条中任 3 条阳性。
2 继发性干燥综合征 :患者有潜在的疾病 (如任一结缔组织病) ,而符合表 1 的Ⅰ和Ⅱ中任 1 条 ,同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任 2 条。
3 必须除外 :颈头面部放疗史 ,丙型肝炎病毒感染 ,艾滋病 (AIDS) ,淋巴瘤 ,结节病 ,移植物抗宿主 ( GVH) 病 ,抗乙酰胆碱药的应用
(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等) 。
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214 鉴别诊断
21411 SL E :SS多出现在中老年妇女 ,发热 ,尤其是高热的
不多见 ,无蝶形颊疹 ,口眼干明显 ,肾小管酸中毒为其常见而
主要的肾损 ,高球蛋白血症明显 ,低补体血症少见 ,预后良
好。
21412 RA :SS的关节炎症症状远不如 RA 明显和严重 ,极
少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA 者很少出现抗 SSA
和抗 SSB 抗体。
21413 非自身免疫病的口干 :如老年性腺体功能下降、糖尿
病或药物等原因引起的口干 ,则有赖于病史及各个病的自身
特点以鉴别。
3 治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
与原则
本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状 ,控
制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继
发性感染。
①减轻口干较为困难 ,应停止吸烟、饮酒及避免服用引
起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁 ,勤漱口 ,减少龋
齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺
激剂如匹罗卡品片及其同类产品 ,以刺激涎腺中尚未破坏的
腺体分泌 ,来改善口干症状。它们有一定疗效但也有较多不
良反应 ,如出汗及尿频。②干燥性角结膜炎可给以人工泪液
滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于
保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。③肌肉、
关节痛者可用非甾体抗炎药。④低钾血症 :纠正低钾血症的
麻痹发作可采用静脉补钾 (氯化钾) ,待病情平稳后改口服钾
盐液或片 ,有的患者需终身服用 ,以防低血钾再次发生。多
数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。⑤系统损害应
根据受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾
小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小
板低、肌炎等患者则要给予肾上腺皮质激素 ,剂量与其他结
缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫
抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积
极、及时地进行联合化疗。
4 预 后
本病预后较好 ,有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控
制病情达到缓解 ,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进
行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶
性淋巴瘤者预后较差 ,其余系统损害者经恰当治疗大多病情
缓解 ,甚至可以恢复日常生活和工作。
(收稿日期 :2003205220)
(本文编辑 :臧长海)
·消息·
中华医学会风湿病学分会第五届委员名单
(按姓氏笔画排序)
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鲍春德
中华医学会风湿病学分会
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