出血性脑血管病的诊治

出血性脑血管病的诊治进晨 高旭光 北京大学人民医院神经内科 i ． 脑出血 原发性脑 出血 (1CH)是指脑 内血管破裂 ，血液直接进入到脑实 质 ，它有别于原发性脑室出血和蛛 网膜下腔 出血 (S A H )。在发达 国家 lCH约占全部脑卒中的 5％～ 10％，我国的 lCH高于此数字，占 1 5％ ～3 0％ ，有些地 区可能更 高。l C H的致残致死率极高 ，在 30d内的病死率为 30％ ～52％ ， 多因 24h内血肿扩大、严重脑水肿 以及形成脑 疝所致 。 1．分类 原发性 lCH多为全 身性疾病的脑部 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 ，与脑的先天 性或获得性病变无关，继发性 lCH 与脑 的先天性或获得性病变有直接 的关系。随着 CT脑扫描的普及应 用 ，根据 CT部位可将 lCH分为内 囊外 侧型 (壳核 )、 内囊 内侧型 (丘脑 )和混合型 出血 (同时累及 内囊、壳核和丘脑 )、尾状核头部 出血 、脑 叶 (皮质下 )出血 、脑 干 (脑桥 、中脑 和延髓 )出血 以 及小脑出血，每种类型的出血又可 分为单侧 (单发 )和双侧 (多发 ) 两 个 亚 型 。 2．原因和危险因素 原发性 1CH的原因包括高血压 ，脑淀粉样 血管病 ，使用抗凝、纤溶和抗血小 板药物，吸食违禁药品，以及其他 出血性疾病等；其中高血压最为常 见。继发性 ICH的原因包括血管畸 形 (动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘 和海绵状血管畸形 )，动脉瘤 ，脑 肿瘤 (原发和继发性 )，脑梗塞 出 血 转变 ，脑静脉 系血 栓形成伴 出 血 ，以及烟雾病等。高血压是 lCH 最常见的原因。阿司匹林的使用最 为广泛 ，它不仅 能引起消化 道出 血 ，也会 引起 l C H，尤其对老年 人 ，阿司 匹林并非 “绝对 ”安全 的万 能药物 1 3．病理生理 lCH的病理基础 是微小动脉瘤 ，只在少数的病理标 本上可以见到 ，多数因出血破坏难 以发现。lCH的发生类似一瀑布效 应 ，具 有 “排 山倒 海之势 ”，一 旦发生不可阻挡 ，可能许多的微小 动脉瘤同时破裂出血 ，或合并静脉 出血 ，有时出血量很大。出血后的 占位效应只是一个方面的因素 ，随 后发生的脑水肿并不单单是由于 占 位引起。出血头 3 d，脑水肿迅速 增加 伴有神经功能 的恶化 ，病后 1O～14d脑水肿缓慢增加，然后逐 渐消退。血肿 内血浆成分的析出、 血红蛋 白降解产物是周围脑组织水 肿形成的促发因素。lCH后凝血酶 释放 到脑组织是 非常有害的因素 ， 可引起继发性脑损伤 ，迟发形成的 凝血酶可直接造成神经元毒性作用 和血脑屏障损害，加重血管源性水 肿。过去认为在血肿周围组织存在 脑缺血，脑血流量下降；经 PET研 究认为，血肿周围脑组织的局部氧 摄取比正常，提示不是缺血 ，而是 由于脑代谢 降低引起的灌注下降。 4．诊断 CT脑扫描是诊断 ICH最为重要的手段 ，在没有CT的 情况下，难以鉴别出血和缺血。目 前 MRI对急性ICH仍不是主要的检 测手段 ，但对亚急性期 、慢性期仍 可提供许 多 CT无法揭示的信息。 MRl梯度回波序列可以发现微小出 血灶、小的腔隙和 白质疏松等 ，此 时应慎用抗凝和抗血小板类 (包括 活 血 化 淤 )药 物 。 ’ 5． 治疗 昏迷 、神 经 功 能恶 化或呼吸功能不全者，应紧急气管 插管，解决通气问题。因凝血功能 障碍引起的 lCH应及时给予；东干血 浆和维生素 K；脑叶出血伴痫性发 作者给予负荷量的苯妥英钠：血压 增高者 (收缩压超过 220mmHg， 舒张压超过 1 20mmHg)考虑适当 应用降压药物治疗 ，一般不要轻易 降压和使用剧烈的降压药物 ，最好 不要口服给药。但也有人提倡将收 缩压降低到 160mmHg以下，对防 止血肿 早期扩 大有益 ；目前有 关 lCH急性期的降血压问题有待于国 际 间 多 中 心 合 作 研 究 项 目 (1NTERACT)的完成。支持疗法 非常 关键 ，包括定 时神经 功能评 估，维持生命指征 ，加强 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 ，经 鼻或面罩吸氧保证正常的血氧饱和 度 ，保持水 、电解质 平衡 ，用扑 热息痛或冰毯将体温降至正常范围 (急性期不宜用低温疗法 ，以免血 62 20o6．7中国医药指南 维普资讯 http://www.cqvip.com 压 过 高 )，穿弹 力 袜 防止 下 肢 静脉 血栓 ，预防应激性溃疡等。如果病 人 昏迷加深或神经功能继续恶化 ， 应及时进行颅内压监护，根据病情 适 当选用 降颅压 药物和其 它方法 (如过度呼吸、拾高床头、适当镇 静 、甘露醇和甘 油果糖 降颅压药 物 、 最 后 考 虑 颅 骨 开 瓣 减 压 手 术 )，对中等量血肿 的 I C H病人 ， 激素治疗可能有效。 约1／3的ICH在24h内血肿扩 大 ，使病情恶化。发病 4h内的自 发性 ICH病人采用单剂重组活化V0 因子 (NOVOSeVen，诺其 )治疗 后 ，与安慰剂相比其血肿量增加得 到一定程度的抑制，3个月时的病 死率与致残率均有改善。但有可能 发生心肌梗 死和脑梗塞 等不 良事 件。另外 ，诺 其的价格 昂贵 ，尚 不能普及应用。临床方面还需要进 一 步扩 大样 本例数 ， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 临床经 验 。 外科治疗主要针对急性脑积水 和继发脑室积血神经功能恶化的病 人，应及时行脑室外引流术 ，适当 加用尿激酶等药物充分引流脑 室内 的积血。对于小脑出血的病人，不 要单纯强调血肿的直径大小，不论 多大的小脑出血 ，只要病人的意识 障碍开始变重 ，有脑干 受压体征 ， 应尽早行后颅凹减压术。脑出血国 际外科试验 (I S T I C H )研 究表 明 ，外科治疗 并不 比内科治 疗优 越 ，预后和 病死率 方面 无显著差 异，尤其是大的出血和深部 出血。 微创血肿碎吸术和内窥镜辅助 血肿清除术可能具有广阔的应用前 景，需要进一步制定详尽的操作规 范，设计严格科学的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与常规外 科开颅手术和内科保守治疗进行对 比。 需要 选择 好适 应证 ，把握 微创 手术 的时机。 6．预后因素 ICH的预后取决 于出血量的大／J、、Glasgow 昏迷分 数 (GCS，或其它神经功能评判量 表 )、脑 室 内是 否有血 以及 积血 量。预后不 良的因素包括高龄、脑 积水、深部脑 出血、入院时血压高 以及需要机械通气者。如果 ICH病 人的出血量超过40mL、GCS在 7 分以下、血糖高于 8mmOI／L并且 中线结构 向对侧移 位 5 m m 以上 时 ，如不采取 外科干预病 人多在 24h内死亡 。30d内病死率的预示 因素包括意识障碍、尿失禁、吞咽 困难 、入 院时体 温和血糖 升高。 7．展望 今后努力方向包括 I C H的内、外科 (微创手术 )治 疗 对 比 ，哪 种 方法更适 合某 种类 型 的 ICH：根据血肿大小、部位做出 分层，进行全球性多中心的RCT研 究 ，不能笼统地一概 否定或肯定 。 干细胞移植只是在 ICH的动物实验 方面令人鼓舞 ，距离临床可能还很 遥远。神经康复仍是非常重要的治 疗 手 段 ，可提 高存活 者 的生活 质量 以及早 日回归家庭和社会的能力。 有效地控制早期血肿扩大是防止神 经功能恶化和降低病死率的关键所 在，或许是将来临床治疗 ICH的切 入 点 。 二 ．SAH 1． S A H 的原 因 外伤性(头部外伤 ，神经外科手术 ) 自发性(非外伤性 )； 动脉瘤 (先天性 ，获得性 )；脑血 管发育异常(动静脉畸形 ，海绵状血管 瘤 )；脑出血；脑肿瘤；出血性疾病；感 染；血管病(胶原血管病 ，风 湿热 )；过 敏性紫癜；脑静脉血栓形 成；中毒。 SAH占整个卒中的5％～1O％。 颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见 的原因 (约占 8O％ )。1门 O的病 人因急性颅内压增高而猝死：其中 4O％见 于 后 循 环 的动 脉瘤 ；另 有 1O％ ～20％的病 人到 急诊 室时呈 昏 迷状态或需要辅助呼吸。 2． 破 裂动 脉瘤 的发病 率 ： 1 996年加拿大基于人 口的研究表 明，调整年龄后 ，S A H的发病率 为7．2／10万人／年 (男6．2，女 8．1)。 破裂者的平均年龄46．6岁。 3．囊状动脉瘤最常见的好发 部位是脑底部大动脉的分叉处。前 循环大约 占85％：后循环主要见 于基底动脉尖、基底动脉与小脑上 动 脉 交叉 处、小脑 动 脉 与椎动脉 交 叉处 1 2％ ～3 1％的囊状动脉瘤 为 多发性 。 4．动脉瘤的成 因：包括先天 性中膜缺损学说 内弹力板退性变 性学说 i血流动力学学说；动脉硬 化退性变学说 ，等等；目前认为脑 底部的血管 ，特别是在分叉部固有 的构 造、流体力 学的特殊性基 础 上 ，再 加上 后天 的一 些 因素 与动 脉 瘤 形成有 关。 5．脑动脉瘤的病理生理：脑 动 脉瘤破 裂后 引起 SAH，导 致脑 实 质损害 、脑内血肿、颅内压增高、 急性梗 阻性脑积水 、脑血 管痉挛、 脑 梗 塞 ，等 等 。 影响预后的最大因素：SAH的 严重程度 、再 出血和脑血管痉挛。 6．临床表现 ：头痛、呕吐、 脑膜刺激征：腰椎穿刺呈血性；蛛 网膜下腔 出血引起的脑损害 ：大型 动脉瘤可引起颅内占位体征 ：玻璃 体膜下 片状 出血 。 7． 诊 断 ：C T ，C T A ， M RA，M RI，DSA。3天 内 SAH 的 CT平扫 所 见 ： 蛛网膜下腔积血85％～90％； 限局性、薄层积血； 限局性、厚层积血； 弥散性薄层积血 ； 弥散性厚层积血； 脑室内积血 15％～20％； 脑实质内积血 15％～20％； 硬膜下积血 1％～2％； 脑积水 10％～20％； 占位效应 5％～8％； 缺血性病变 1％～2％； 动脉瘤 5％； 正常 5％～10％。 2006．7中国医药指南 63 维普资讯 http://www.cqvip.com 8．SAH的治疗策略：治疗出 血本身对脑部造成 的原发性损伤 ： 采取 必要 的、相 关的一般 支持疗 法 ；预防出血带来 的继发效应：脑 血管痉挛，迟发性缺血性神经功能 缺失 ，脑积水 治疗导致出血的动 脉 瘤 。 9．介入治疗 的适应证 ：年龄 大 全身一般状况较差；后循环的 动 脉瘤 ；颅底深部 的动脉 瘤。 1 0．外科手术 的适应证 ：宽 颈动脉瘤 (瘤颈 ／瘤顶 > 0．5)： 伴有大的脑实质血肿 ；从瘤顶和基 底部发 出正常的动脉分支 ：动脉瘤 伴 有局灶性 占位效应。 1 1．未破裂动脉瘤 、脑健康 性 检 查 和 预 防 性 治 疗 ：C T 、 CTA、M RI、M RA、DSA：在脑 健康检查中未破裂动脉瘤的发现率 约 5％ ；未破裂动脉瘤 的破裂率为 每年 0．5％ ～2％；是否破裂与危险 因素、动脉瘤 的大小和位置有关。 1 2．今后需要努力研 究的方 向 ：改善 SAH病人的预后 ：动脉 瘤增长和破裂的决定 因素：血管痉 挛的预防和诊断；人血 白蛋 白的神 经保护作用 ；脑池 内溶栓和冲洗 ： 新 的放射 技术 ；血管 内治疗技术 (生物活性螺旋圈和支架 ) 抗痫 药预 防 、控制 高血 压 、戒烟 。※ 慢性肾病与JI『 血管病 张瑞岩 上海交通大学附属瑞金医院心内科 近年来慢性 肾病发病率和致死率逐年升高 ，已经成为世界范围内危害人民身体健康 的重要疾病。 据 1 998年公布的 NHANES⋯ 调查估计 ，以基础血清肌酐>1．7mg／L计算，美国至少有 300万慢性 肾病患者；若 以基础血清肌酐>1．5mg／L计算 ，则有 1 1 00万慢性 肾病患者。F ramingham研究人 群中有8％ 患慢性肾病。在美国，1998年终末期肾病(End—stage renal disease，ESRD)患者约为35 万人 ，而这一数字以每年 7％ 的速度增加 ，到 2001年 已超过 65万人。 在一些特殊人群中如老年人和心血管病患者中，慢性肾病发生率更高。Bivuli rudin三期临床试验 行冠心病介入治疗患者中，只有25％患者肾功能正常 ，而轻度、中度和 ESRD患者分别为46％、28％ 和 1％。心血管病往往伴发慢性肾病 ，慢性肾病多因心血管病死亡而不是进展为肾功能衰竭死亡。美国 国家肾脏基金会(NKF)的报告显示 ，慢性肾病伴心血管病死亡率是普通人群的 10～30倍。 一 ．慢性肾病的定义和严重程度分类 根据 2002年美国国家肾脏基金会公布的慢性肾病分类和危险分层指南，慢性肾病指经 肾活检或 肾损标志物证实的肾脏损害≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低 ；或持续 3个月以上的GFR <60m1．mi n一’门 ．73m 2，伴或不伴 肾脏损害 (表 1)。 表 l_美国慢性肾病分级 64 2006．7中国医药指南 维普资讯 http://www.cqvip.com