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4.ACEI治肾病共识

4.ACEI治肾病共识血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第二次修订，经充分讨论，会议达成如下共识：一、适应症 1．降低系统高血压持续性高血压促进肾损害进展...

血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第二次修订，经充分讨论，会议达成如下共识：一、适应症 1．降低系统高血压持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标：尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白＞1g/d 时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg），其中收缩压治疗达标尤重要。此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）应为首选降压药。 2．减少尿蛋白排泄蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。 ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果常更显著。应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。 3．延缓肾损害进展 ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。 ——ACEI针对上述第2、3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。糖尿病病人（包括1型及2型）应从尿白蛋白排泄率增高开始即应用ACEI。上述各适应症疗效已被许多临床循证医学试验验证。 1 二、使用方法 ACEI类药均需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，避免降血压过度。 1．降低高血压若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI 治疗。为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用，一般常需3种或更多种降压药联合应用才能有效控制血压。联合用药常首选用小剂量利尿剂（肌酐清除率＞ 25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用袢利尿剂，排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须小量使用，勿导致脱水），若降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂（包括双氢吡啶及非双氢吡啶类），β受体阻断剂或α及β受体阻断剂（心率慢者不用），以及其它种类降压药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。用ACEI降血压时，需限制食盐入量。 2．减少尿蛋白及延缓肾损害进展为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI 常需较大剂量（比降血压所需用量大），或联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，且用药时间要久（常需数年），同时应限制饮食中蛋白质及盐摄入量。三、副作用 1．咳嗽此可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 2．血清肌酐增高用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升（升幅＜30％），为正常反应，勿停药；但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复正常，则可再用ACEI；否则，不宜再用。 3．血钾升高此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI， 2 并按高钾血症处理原则及时治疗。 4．其它偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。四、注意事项 1．服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜每1～2周检测一次；若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高，需及时处理。 2．SCr＜265μmol/L（3mg/dl）的肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量。SCr＞265μmol/L （3mg/dl）时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资料报道，此时应用（尤其原已用药ACEI者继续应用）ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，更必需高度警惕高钾血症发生。 3．双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切检测血压及SCr变化。 4．脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水致成SCr异常升高。 5．孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。 6．血液透析患者用ACEI 治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器（如AN69中空纤维透析器等）进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。 7．ACEI与促红细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO疗效；非甾类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高，均需注意。 3 附：专家组名单参与《共识》修订的专家名单：谌贻璞北京中日友好医院陈香美北京解放军第301医院李学旺北京协和医院侯凡凡广州南方医院张训广州南方医院梅长林上海长征医院顾勇上海复旦大学医学院附属华山医院征求《共识》意见的专家名单：王海燕北京大学第一附属医院林善锬上海复旦大学医学院附属华山医院钱家麒上海交通大学附属仁济医院余学清广州中山大学附属第一医院李晓玫北京大学第一附属医院陈楠上海交通大学附属瑞金医院 4

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