橄榄体脑桥小脑萎缩

file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 疾病名：橄榄体脑桥小脑萎缩 英文名：olivopontocerebellar atrophy 缩写：OPCA 别名：橄榄-脑桥-小脑萎缩 ICD号：G31.8 分类：神经内科 概述：橄榄体脑桥小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy，OPCA)，是一种 以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的中枢神经系统慢性变性疾 病。 1891年Menzel最早报道了2例临床表现为帕金森综合征、自主神经功能衰 竭和锥体束损害的患者，符合目前多系统萎缩病(MSA)的临床和病理改 变。1900年Dejerine和Thomas将出现这组临床表现的患者命名为OPCA。以 后的神经病学和病理学研究发现，许多OPCA患者具有家族遗传的倾向， 表现为常染色体显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中 的SCA-1型。而一些散发性的OPCA病例主要表现为轻度的小脑性共济失 调，在此基础上逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难，病程中常合并明显的帕金 森综合征和自主神经功能衰竭症状。另外少数患者可合并双侧锥体束征、 肢体肌肉萎缩、眼球震颤或眼外肌瘫痪症状中的1种或2种以上。目前认 为，只有散发型患者才归为MSA。 流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。但专家们 认为该病在我国发病率和患病率均较低。 病因：许多OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现为常染色体显性或隐性 遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中的SCA-1型。只有散发型患 者才归为MSA。可参见多系统萎缩病。 发病机制：发病机制尚不完全清楚。有以下相关因素。 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 1／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 1.生化异常 OPCA的生化改变涉及氨基酸类神经递质及有关酶、乙酰胆 碱及其酶活性、单胺类递质、喹啉酸有关酶以及嘌呤、甘油磷酸乙醇胺、 硫胺等变化。对这些生化改变尤其是兴奋性氨基酸类递质的进一步研究， 对揭示本病的病因及发病机制具有重要意义。 (1)氨基酸类神经递质及有关酶的改变：某些作者发现患者小脑皮质中 N-甲基D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)减少，牛磺酸增多， 前者为橄榄-小脑纤维的兴奋性递质，后者为抑制性递质。推测可能某种 因素引起代谢障碍，导致某些神经元对氨基酸类神经递质的兴奋毒性损伤 敏感。而氨基酸含量减少可能是这种代谢障碍的结果。并通过动物实验证 明，谷氨酸的大部分毒性通过NMDA作中介。Bebin等的实验表明，脑氨 基酸水平降低与神经元脱失存在相关性。因此，有人认为OPCA发病机制 与兴奋性氨基酸的兴奋毒性有关。 有人对OPCA患者脑脊液中氨基酸含量进行测定，发现谷氨酸水平显著 降低，而丙氨酸、甘氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）和缬氨酸浓度升高。蛋氨 酸在脑内参与多种生化过程，其在OPCA中的病理生理作用尚需进一步研 究，甘氨酸作为一种抑制性神经递质，可能起谷氨酸受体激动剂的作用， 故它可能与谷氨酸代谢有关，在成人型OPCA中起病理生理作用。 一些作者在OPCA患者的白细胞中测到谷氨酸脱氢酶(glutamate dehydrogenase，GDH)降低至正常人的1/3。多数研究表明，OPCA患者脑 组织中GDH、苹果酸脱氢酶活性正常，但发现周围血白细胞、淋巴细胞 及血小板中GDH等多种酶活性降低。Iwatsuji等则发现OPCA患者血液淋巴 细胞总GDH活性和热稳定GDH活性均显著降低，认为淋巴细胞GDH活性 与谷氨酸能神经元代谢有关。Sorbi等对OPCA患者血小板中7种线粒体酶 活性进行测定，发现6例显性遗传OPCA患者中，仅GDH活性降低，8例非 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 2／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 显性遗传OPCA患者中GDH、丙酮酸脱氢酶复合体、缬氨酸脱氢酶、琥珀 酸脱氢酶和枸橼酸盐合成酶5种酶活性均下降。由此可见，脑组织中酶活 性无显著改变，而周围血液中酶活性降低。某些作者认为周围GDH活性 缺陷似乎并不表明脑GDH有缺陷。但有的作者指出在有GDH活性缺陷的 OPCA患者病理检查所显示脑的改变，均是由接受谷氨酸能支配的神经元 选择性受累。 (2)乙酰胆碱及其酶活性改变：小长谷正明等用Ellman方法测定16例 OPCA患者脑脊液中乙酰胆碱酯酶(AchE)活性，发现脑脊液中AchE活性下 降与Mm的脑桥底部、小脑蚓部的萎缩程度呈正相关，认为与其他变性病 相比，脑脊液AchE活性改变更能反映脑桥小脑系胆碱能神经元的活动。 (3)单胺类神经递质的改变：单胺类神经递质的水平改变，表明OPCA神 经病变可能累及基底神经节。 (4)喹啉酸有关酶的改变：Kish等对11例OPCA尸检脑应用放射化学方法 测定喹啉酸的两个代谢酶：3-羟基邻氨基苯甲酸氧化酶(3HAO)和喹啉酸 磷酸核糖基转移酶(QPRT)的活性，发现小脑皮质中3HAO活性正常， QPRT活性显著增高，枕叶皮质两酶活性无明显改变。这组患者中，小脑 皮质蒲肯野细胞严重脱失，颗粒细胞相对保留。喹啉酸具有比谷氨酸强得 多的兴奋性神经毒性。QPRT为喹啉酸分解代谢酶，其活性升高，可能是 对喹啉酸敏感的颗粒细胞的一种保护机制。 (5)其他：嘌呤代谢异常、膜磷脂代谢异常、硫胺的变化等也可能参与发 病。Pedraza等研究了29例OPCA患者血液、脑脊液中硫胺水平，发现血液 中硫胺水平无显著改变，而脑脊液中水平显著下降，作者认为由于OPCA 患者小脑萎缩严重，因而可解释这一结果。 此外，也有报告与维生素E缺乏有关。 关于以上异常其中哪些是关键性 生化改变尚难判断。深入研究氨基酸类神经递质改变，对揭示本病病因及 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 3／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 发病机制可能具有重要意义。 2.病毒感染学说 有人推测可能由一个不明的致病因素(可能是慢病毒)作 用在神经元的核酸而致。有些学者从患者小脑皮质中找到病毒壳核而认为 本病的发生与病毒感染有关。Dennis通过对两例小脑活检组织的电镜观 察，发现小脑皮质轴突有结晶样包涵体和排列成阵的蚓状管，其类似某些 副黏病毒核衣壳及某些病毒感染的核包涵体结构，故认为病毒感染可能参 与本病的发病机制。 已知某些病毒可引起染色体异常，也可嵌入宿主的基因组，破坏核酸的 完整性，因此这些病毒就可能像一个异常基因那样导致细胞蛋白或酶合成 障碍。 3.基因缺陷 可能由于基因突变所致。另外，散发性OPCA患者与遗传性 OPCA患者无论临床上还是病理上均极其相似，因此，分子生物学方面需 进一步研究。Eadie指出缺陷基因影响Essik胚胎细胞带化学结构而发病。 4.少突胶质细胞胞质内包涵体见MSA。 5.其他 外伤、感染及精神创伤等可能促进本病的发生及发展。 6.病理改变 参见MSA。OPCA主要的病理改变位于延髓橄榄核、脑桥基 底核、小脑半球、小脑中脚及部分下脚，特别是橄榄隆起变窄细。除此之 外，脑干诸核、舌下神经核、面神经核、红核、黑质和基底核以及大脑皮 质、脊髓前角、脊髓后索、脊髓小脑束等神经细胞均可受损，而小脑蚓 部、齿状核、脑桥被盖部及皮质脊髓束等则较为完好无损。 临床表现：临床上，本病于中年或老年前期起病(23～63岁)，平均发病年 龄(49.22±1.64)岁。男∶女为1∶1。隐袭起病，缓慢进展。 1.小脑性共济失调 小脑功能障碍是本病最突出的症状，占73%，表现为 进行性的小脑性共济失调。多早期出现，戴志华报道首发症状以双下肢无 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 4／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 力及共济失调最多(88%)。首先表现于双下肢，常诉下肢发软、乏力、易 跌而就医。自主活动缓慢而不灵活、步态不稳、平衡障碍、基底加宽。逐 步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与不稳。由于小脑功能障碍表现脑 神经受损症状是头晕、构音障碍、断续语言、吞咽困难、饮水呛咳、眼球 震颤、意向震颤。还有部分病例可有舌肌和面肌的肌束颤动。并可出现面 神经瘫痪。 2.眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹(即上视困难，四肢肌张力高，反 射亢进，病理束征阳性或阴性)，可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍(各 约占60%)。慢眼球运动(slow eye movement)或称扫视运动减慢可能是 OPCA特征性临床标志，机制不明。眼震电图检查可见水平凝视性眼震 (约占80%)。平稳跟踪(ETT)异常，视动性眼震(OKN)异常及冷温实验视抑 制(VS)失败。可有视神经萎缩。 3.自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀胱(尿失禁或潴留)、性 功能障碍及出汗障碍等。 4.锥体束征 有的作者报道在检查患者时有时可发现腱反射亢进，或有伸 性跖反射，但临床表现锥体束症状较轻。 5.锥体外系统症状 有的患者晚期出现锥体外系统疾病症状和体征，文献 报道33%～50%患者晚期出现帕金森综合征表现，也有8.2%患者以帕金森 综合征为首发症状。部分病例出现肢体不自主舞动、手足徐动。 部分病例常伴发闪电样下肢疼痛及深感觉障碍等；极少数病例还可伴发 肌肉萎缩、脊柱侧凸、高弓足等畸形。 在本病中、晚期有部分患者表现不同程度的痴呆，约占11.11%。痴呆特 征为皮质下型。其机制尚不十分明确。有的作者认为病变波及脑干某些细 胞核团(红核、黑质及下橄榄核)、小脑均可造成皮质下痴呆。临床表现为 记忆力减退，回顾性记忆障碍，智能减退，思维缓慢，操作认识能力低 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 5／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 下，运用及获得知识能力下降，情感淡漠或抑郁。 体格检查可见患者言语含糊不清，眼震，构音障碍，吞咽困难，眼肌及 面肌瘫痪，偶可有“软腭震颤”，头及躯干摇摆，肌张力减低、增高或正 常，腱反射亢进或消失，一般不能引出锥体束征。具有小脑性共济失调体 征。如累及基底核时，则出现肢体齿轮样强直、面具脸、静止性震颤。 彭建平等报道48例OPCA患者MRI表现，其主要征象： (1)脑干形态变细，尤以脑桥前后径变细更为明显，此征象以MR矢状位 显示最佳。 (2)小脑体积对称变小，小脑沟裂增宽加深，半球小叶变细变直，呈枯树 枝状。此征象在MR轴位或矢状位显示较好。 (3)脑池及脑室扩大，其中以桥前池增宽最明显，小脑及脑干萎缩明显者 常有第四脑室扩大。 (4)其他表现：少数可有大脑皮质萎缩。 戴启麟报道92%T1WI正中矢状面及横断面可见小脑萎缩，71.8%有脑干 萎缩，28%为额叶、顶叶萎缩，外侧裂增宽，侧脑室及第三、四脑室扩 大。93.8%有不同程度的黑质信号减低，但未发现壳核信号改变。 并发症：随病情发展，本病并发症常见有晕厥，智能减退，思维缓慢，操 作认识能力低下，运用及获得知识能力下降，情感淡漠或抑郁等。另外， 应注意继发的肺部感染、尿路感染等。 实验室检查： 1.脑脊液正常(个别报道脑脊液乙酰胆碱酯酶降低)。 2.血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定 可明显降低。 其他辅助检查： file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 6／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 1.头颅CT表现小脑、脑干萎缩。但CT阴性并不能排除此病的诊断。有 作者认为OPCA患者CT检查应包括以下2个以上征象： (1)小脑沟扩大＞1.0mm。 (2)小脑脑桥池扩大＞1.5mm。 (3)第四脑室扩大＞4mm。 (4)小脑上池扩大。 (5)桥前池扩大与延髓前池扩大＞3.5mm。 2.头颅MRI显示脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑蚓部萎缩。有研究指 出，OPCA除小脑、脑干萎缩外，常伴有黑质信号减低，而少有壳核信号 减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别，后二者常有壳核，特别是壳 核后外侧部信号减低。MRI可清晰地显示颅后窝解剖结构，被认为是诊断 OPCA的最佳神经影像学方法。Savoiardo等指出，OPCA形态学改变在 T1WⅠ图像上显示最佳，尤其是正中矢状面图像，对脑干及小脑萎缩的显 示十分清楚。 3.脑干听觉诱发电位第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波潜伏期延长。 4.眼震电图 (1)出现水平凝视性眼震。 (2)视动性眼震慢相速度减低。 (3)眼跟踪实验呈阶梯状曲线。 (4)冷温实验视抑制失败。 诊断：诊断此病目前缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床表现， CT、MRI扫描见程度不同的小脑及脑干萎缩，并排除了其他疾病。 诊断要点： 1.发病于中年后期，散发性，多起病于50岁左右。 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 7／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 2.以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临床表现。 3.除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑干受累表现为核上性眼运动 障碍，慢眼动；也可累及锥体外系、锥体系及自主神经系统。 4.可表现进行性智力下降。 5.CT或MRI显示脑干/脑萎缩。 6. 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 因为本病临床症状与多系统变性，SND，SDS有许多重叠，为便 于临床诊断，有的作者提出如下诊断标准作为参考： (1)散发性成年潜隐起病的慢性进行性小脑性共济失调。 (2)CT或MRI显示脑干/小脑萎缩并除外脑血管病、占位病变、炎症及其 他器质性疾患。 (3)核上性眼球运动障碍。 (4)锥体外系受累。 (5)自主神经功能障碍。 (6)进行性智力下降。 (7)有锥体束受累的病理征或腱反射亢进；震动觉减退。 以上7项中1、2项为必备标准；3～7项中具备两项即可临床诊断OPCA。 散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前者发病年龄更大，病程进展更 快，多无脊髓症状。 鉴别诊断：需要鉴别的疾病主要有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑性共 济失调等。 治疗：参见MSA。目前治疗无特效方法。一般用支持及对症治疗。妊娠可 加重病情，因此建议以避免妊娠为宜。 预后：本病进展缓慢，通常在起病后5～10年内正常活动受到影响，需要 家人服侍。少数急性进展性患者可在数月之内丧失独立生活能力。预后不 佳，一般病程8～15年。 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 8／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html 预防：尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。 file:///C|/html/神经内科/橄榄体脑桥小脑萎缩.html（第 9／9 页）[2008-4-27 17:08:37] C D D C D D C D D C D D