缺血性肾病治疗方法的选择

缺血性肾病治疗方法的选择宰 ·195· 王 沛 刘章锁# 郑州大学第一附属医院肾内科郑州450052 稠讯作者，男，47岁，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：慢性肾功能衰竭的防治，E-mail：zhangsuoliu@sina．corn 关键词缺血性肾病；治疗方法 缺血性肾病(ischemienephropathy，IN)指由肾 脏供血血管狭窄或阻塞导致肾脏长期低灌注而出现 的肾脏结构和功能改变，发病率高，约占50岁以上 终末期肾脏病患者的20％左右⋯，且进展速度快， 5a生存率仅18％‘扪。 1 IN的治疗现状 随着对IN认识的不断深入和影像学及介入治 疗学的迅猛发展，IN的治疗在过去的10a间取得了 巨大进步。目前临床上IN的治疗方法包括血管重 建术、控制血压、防治血栓形成以及延缓动脉粥样硬 化发展等措施。 1．1血管重建术 1．1．1介入血管重建术：自1978年GrUntzig等po 开创性地将经皮腔内肾血管成形术(pereutaneous transluminalrenalangioplasty，PTRA)成功应用于临 床以来，介入血管重建术已成为IN的主要治疗手 段。目前临床应用的介入血管重建术主要有 PTRA、经皮腔内成形加支架置入术、经皮导管粥样 斑块切削术等。Harden等Ho报道PTRA术后62％ 的患者肾功能改善、稳定或恶化速度减慢。Dorros 等”1对544例行PTRA患者随访4a，发现其血肌酐 水平无明显下降，4a病死率为20％。PTRA对纤维 肌性发育不良导致的IN效果优于大动脉炎和动脉 粥样硬化导致的IN，术后9l％的患者血压下降， 78％的患者肾功能改善或稳定，仅20％左右的患者 肾功能恶化怕1。 1．1．2手术血管重建术：早期人们对顽固性肾血管 性高血压的治疗只能采用单侧肾切除。随着技术的 改进，人们开始应用旁路血管移植术等手段进行血 管重建并取得良好效果。这些手术方式包括肾血管 旁路移植术(主．肾动脉旁路移植，脾一左肾动脉旁路 移植，肝-右肾动脉旁路移植)、肾动脉内膜剥脱术、 ·河南省科技攻关基金资助项目 324410084 肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体动脉成 形术、自体肾移植术、肾切除术等。手术血管重建术 治疗IN的有效率为85％一95％，但手术血管重建 对患者的心、脑、肾功能条件要求较高，且手术本身 也可能加重肾功能损伤，血管重建后能否改善肾功 能和预后也不明确。Steinbach等。叫报道222例手 术血管重建术的患者，术后随访7．4a，肾功能改善 者占35％，稳定者占37％，恶化者占28％。 1．2控制血压 高血压是IN的主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现之 一，并且是肾功能恶化的主要危险因素，因此，控制 高血压成为延缓IN进展的关键因素之一。目前临 床上常用的降压药主要有硝普钠、钙离子拮抗剂 (CCB)、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂、利尿剂、血管 紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II1型 受体拮抗剂(ARB)等。 1．3防治血栓形成血栓形成和栓塞是IN的病因 之一，因而抗凝治疗在一定程度上可延缓肾功能不 全进展。另外，血管造影术和介入血管重建术后合 并的血栓形成是它们的主要并发症之一，因此在手 术之后常需应用抗血小板聚集剂和抗凝剂以降低术 后再狭窄、减少支架内血栓形成。 1．4 延缓动脉粥样硬化发展 流行病学资料显示 IN的进展与下列高危因素相关：老年、男性、吸烟、 高胆固醇血症、高血压等，这些因素同时也是动脉粥 样硬化的高危因素，去除这些高危因素同样可能延 缓IN的发展¨1。他汀类药物已经显示出对动脉粥 样硬化性缺血性心脑血管病的保护作用，虽然目前 还没有其延缓动脉粥样硬化性缺血性肾病(ARAS) 进展的有力的循证医学证据，然而有理由相信他汀 类药物在防治IN中的巨大前景。 2各种IN治疗方法的选择与思考 虽然IN的治疗方法不断改进，但是目前很少关 于肾动脉狭窄(RAS)和IN治疗的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 严谨的l艋床 试验，并且这些试验结果在很多重大的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 上存在 万方数据 ·196· 矛盾，从而导致了各种方法选择上的困惑。因此如 何恰当地把握治疗时机、合理地选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，值得 人们深入地思考。 2．1 关于治疗时机的选择与思考 一部分学者主 张对在进行冠状动脉和腹主动脉血管造影中发现的 没有明显临床表现的RAS就进行预防性干预治疗。 这是因为：①管腔狭窄不是正常的肾动脉血管形态， 解除RAS就能根除其导致的血流动力学紊乱和临 床异常。②RAS是进展性疾病：Growley等一1对 1 189例RAS患者随访(2．6±1．6)a发现，11．1％的 患者病情进展显著；而Zierler等¨引对76例132条 肾动脉随访32个月，其中63条RAS呈显著进展， 进展者的肾功能恶化情况远高于未进展者。③后期 严重的动脉狭窄的治疗难度大于早期轻度的狭窄。 ④流行病学资料显示，即使是不伴血流动力学紊乱 的RAS也是影响冠心病患者存活率的独立危险因 素，且狭窄程度越重存活率越低，双侧RAS存活率 低于单侧RAS¨“。 但是现有的临床研究并不支持进行预防性干预 治疗。Chaikof等¨列观察了32例预防性进行介入 血管重建术后的RAS患者(狭窄>70％，肾功能正 常，其中22％患者血压正常，78％患者服用1种降 压药即可控制高血压)，随访64个月，结果发现 75％患者血压正常或单用1种降压药即可控制， 96％患者肾功能正常，但是再狭窄率高达30％一 40％，并且手术治疗的风险加大。荷兰RAS干预联 合试验证实：早期血管重建与延迟血管重建或药物 治疗相比，仅仅在收缩压控制方面有微小优势，而在 延缓肾功能恶化方面没有差异¨”。 总之，对于预防性干预治疗目前倾向于：对于没 有血流动力学紊乱的单侧RAS不进行干预；对于伴 有血流动力学紊乱而无显著临床表现的RAS不进 行积极的血管重建治疗；对后者采用药物保守治疗 是否能延缓狭窄的进展或肾功能恶化还需要更多循 证医学证据。但是对这部分患者进行严密的监测和 随访却是必要的。 多数学者建议应考虑对以下通常会导致显著临 床症状(肾血管性高血压和(或)IN)的情况进行干 预：①有显著血流动力学异常的单侧RAS：狭窄超 过直径的75％或50％一75％，但伴有压力梯度的改 变。②双侧RAS或孤立肾伴RAS。③动态观察 RAS显著加重。④RAS伴肾功能不全。⑤RAS伴 复发性充血性心力衰竭或突发肺水肿。 2．2 关于积极治疗或保守治疗的选择与思考 积 极治疗是指通过血管重建术恢复肾脏血流供给，解 除肾脏缺血、缺氧状态，从而从根本上“治愈”IN；相 对而言，保守治疗是指通过生活方式调节和(或)药 物应用等措施去除IN进展的高危因素，控制血压。 延缓IN的进展。 保守治疗由于风险相对较少，故成为IN治疗的 基本措施。其虽然能够延缓肾功能恶化的进展．然 而并不能解除RAS的形态学和血流动力学异常。且 不能延缓狭窄和。肾脏萎缩的进展。药物干预治疗的 狭窄。>50％的RAS患者中有9％在1a内进展为完 全阻塞⋯。；而在1a左右时间内>60％狭窄(彩色’ 多普勒超声显示)进展为完全阻塞的几率为10％， 导致肾萎缩(直径减少1em以上)的几率高达 25％¨4451。因而保守治疗并不是理想的治疗手段， 特别是对双侧RAS或孤立肾RAS的患者，保守治疗 常常不能很好地控制血压和延缓肾功能不全的进展。 积极治疗由于能够纠正狭窄的形态学和血流动 力学异常，因而应该成为首选治疗手段。但是现有 的血管重建术存在较高的并发症和再狭窄发生率， 并且对改善血压控制的作用十分有限，对改善肾功 能仍存在争议。 有学者报道¨“”’，544例行PTRA的ARAS患 者中，仅54例(10％)血压控制尚可；334例行支架 置人术的ARAS患者，仅38例(11％)血压控制尚 可。另有学者分析发现，血管重建术对纤维肌性发 育不良(FMD)导致的肾动脉狭窄(FMD．RAS)患者 的血压控制率高达44％，特别是单侧RAS更是高达 62％。is]。作者认为与以下因素有关：ARAS主要是 老年患者，存在原发性高血压、其他部位血管粥样硬 化等因素，因而仅仅解除RAS并不能很好控制血 压；而FMD主要累及年轻患者，大多没有基础疾病， RAS解除后血压多可控制良好。因而就控制血压 而言，FMD．RAS的年轻患者应进行积极治疗；FMD— RAS长期高血压的老年患者、ARAS患者或较少降 压药物就能控制良好的高血压患者，应首先进行保 守治疗，当高血压和(或)肾功能急剧恶化时需考虑 积极治疗。 目前对血管重建术改善肾功能恶化的作用仍存 在争议。3项前瞻性研究显示，血管重建术前后血 肌酐水平的改变差异无统计学意义¨9驯。而另有 研究显示手术血管重建术后，54％患者肾功能改善， 26％肾功能稳定旧¨；支架置入术后30％患者肾功能 改善，38％肾功能稳定¨6。。长期RAS常导致肾脏 萎缩和不可逆性肾功能损伤，在进行血管重建术前 需评价肾功能恢复的可能性。肾脏长径<7．5cm、 彩色多普勒超声阻力指数>0．8或开搏通试验阴性 万方数据 JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)Mar．2008V01．43No．2 提示血管重建术改善肾功能可能性较小的患者，应 谨慎积极治疗；老年糖尿病伴心、脑血管病高危状态 者更宜保守治疗，应谨慎积极治疗；胆同醇结晶广泛 栓塞肾功能衰竭患者多需保守治疗。 总之，对IN患者进行保守治疗还是积极治疗， 应根据患者的临床特点制定个体化方案，进行保守 治疗者应严密监测和随访。 2．3关于介入或手术血管重建的选择与思考介 入血管重建术的技术成功率高达95％一100％，并 有创伤小、住院时间短、可重复操作等优点，易被医 生和患者接受，在世界各地广泛开展，从1996年到 2000年美国行介入肾动脉血管重建术的患者就从 7660例剧增至18520例口“。但介入血管重建术同 时也存在容易发生术后再狭窄(发生率高达10％一 30％)和血管内膜撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓 塞等并发症(发生率为3％一10％)。 手术血管重建术较可靠，优点是成功率高、再狭 窄率低；缺点是创伤较大、风险亦较大，特别是对于 ARAS伴心、脑严重血管疾病者，手术风险大大增 加，因此手术不易被患者接受，且有被介入血管重建 术取代的趋势。但是在以下不适于行介入血管重建 术时应考虑手术治疗：长期或急性肾动脉阻塞或孤 立肾伴肾动脉阻塞；RAS合并严重主动脉病变；肾 动脉瘤或伴腹主动脉瘤等。 2．4关于降压药物应用的选择与思考RAS导致 高血压通常需联合应用多种降压药物才能控制。硝 普钠通过直接扩张外周血管而发挥降压和降低心脏 前、后负荷的作用，降压作用强大、速度快，通常用于 短期快速控制RAS导致的恶性高血压和高血压危 象。CCB通过拮抗钙离子内流而发挥降压作用，降 压效果肯定，并且安全有效，导致肾功能恶化的风险 小，因而传统上被认为是控制肾血管性高血压的首 选药物。B受体阻滞剂通过减慢心率而发挥降压作 用，可有效降低RAS所致的高血压，一般与其他降 压药物联合应用。利尿剂通过抑制肾小管对钠离 子、氯离子的重吸收降低有效循环血量而发挥降压 作用，适用于容量依赖性高血压，在单侧RAS的早 期阶段应用有激活肾素一血管紧张素系统加重病变 的风险，需慎重。 ACEI／ARB对肾血管性高血压和IN更是一柄 “双刃剑”。在RAS的早期，血管紧张素Ⅱ(AngII) 在IN的发生发展中占核心地位：RAS导致的肾实 质缺血、缺氧诱导肾素活性增加而激活肾素．血管紧 张素系统，其中AngII是导致IN病理生理改变的主 要效应因子。ACEI／ARB通过阻断AngⅡ的病理生 ·197· 理学作用发挥降压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化 的作用，因而被推荐为高血压的首选药物。但是对 于患侧。肾脏，肾血管性高血压实质上是维持其灌注 压和肾小球滤过率，ACEI／ARB的应用虽然能够阻 断肾素一血管紧张素系统的激活，降低系统血压和防 止健侧肾脏受到损伤，然而却会加重患侧肾脏的缺 血、缺氧，甚至造成不可逆的肾萎缩。由于健侧肾脏 的代偿作用，患侧肾脏的肾小球滤过率(GFR)下降 并不能通过血肌酐水平反映出来，因此即使监测血 肌酐水平也并不能及时反应患侧。肾功能的下降。此 外在RAS的进展期和晚期，血浆肾素活性和AngII 水平升高往往并不明显，此时应用ACEI／ARB并不 能取得良好的降压效果。 因此目前倾向于：单侧RAS而健侧肾脏代偿良 好者，其他药物无效时，可慎用ACEI／ARB，并从小 剂量开始，逐渐加量；而双侧RAS或孤立肾伴RAS， 多为容量依赖型高血压，一般不宜选用ACEI／ARB； 动脉粥样硬化性肾血管病以及合并糖尿病、心血管 并发症者可慎用ACEI／ARB；拟行血管重建术治疗 单侧RAS，一般禁用ACEI／ARB；严重单侧RAS伴 严重肾萎缩，可应用ACEI控制血压以减轻高血压 对其他器官的损害。 。 2．5关于监测随访的思考对于IN，不论选择哪 种干预手段，都应常规进行疗效评价和定期监测随 访，但目前临床上尚无统一的疗效评价和监测方法。 作者建议进行疗效评价时应主要以血压和肾功 能变化作为判断指标，以舒张压下降>1．33kPa伴 或不伴降压药物数量增减、血肌酐水平波动>20％来 判定疗效改善、稳定或恶化。中国专家共同建议：判 断肾动脉干预后的效果应将临床事件作为“金标准”。 一般血管重建术后1个月应监测血压、GFR和 肾血流，之后每6个月应随访1次。若平均动脉压 升高>1．33kPa、肾体积长径缩小>1cm、GFR下 降>20％，需再进行肾动脉造影，并重新选择干预手 段。尽管如此，目前这些指标与参数受多种因素影 响，都有一定的不准确性。 在RAS和IN的治疗中存在这么多困惑的根源 在于目前对IN的病理生理学的了解还不够深入，现 有的临床研究普遍存在样本量小、入选标准不统一、 评判标准不统一的设计缺陷。因此，美国介入放射 学会和美国心脏协会联合制定了RAS诊断和治疗 临床试验设计指南以 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 I临床研究，提高临床研究 的质量，更好地为临床决策提供依据心引。 3 IN治疗的前景与展望 随着社会的老龄化，动脉粥样硬化性肾血管疾 万方数据 ·198· 病的发病率势必增加，IN在终末期肾病(ESRD)中 所占的比例日趋增高，因此人们对IN的防治更加关 注。①首先应加强IN的基础研究：要进一步探讨肾 脏血流动力学与肾功能下降之间的联系，以期寻找 早期干预的理论依据，进而提高临床处理的主动性 和积极性。②重视血管重建技术的提高与改进：加 用支架滤器(“保护伞”)等措施减少胆固醇结晶栓 塞的发生，应用药物涂层(雷帕霉素或紫杉醇)或转 基因外膜支架以预防再狭窄等。③积极探讨治疗 IN的新药物、新方法。 总之，放眼未来，紧密结合基础和临床研究，有望 使IN的治疗前景焕然一新，转归和预后大大改观。 参考文献 [1]NovickAC．Atheroscleroticischemicnephropathy：epider- miologyandclinicalconsiderations[J]．UrolClinNorth Am，1994，21(2)：195 [2]FaticaRA，PortFK，YoungEW．Incidencetrendsandmot- talityinend·stagerenaldiseaseattributedtorenovascular diseaseintheUnitedStates[J]．AmJKidneyDis，2001， 37(6)：1184 [3]GrtintzigA，KuhlmannU，VetterW，eta1．Treatmentofre· novascularhypertensionwithpercutaneoustransluminal dilatationofarenalarterystenosis[J]．Lancet，1978，1 (8068)：801 [4]HardenPN，MacLeodMJ，RodgerRS，eta1．Effectofrenal 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万方数据 缺血性肾病治疗方法的选择 作者： 王沛， 刘章锁 作者单位： 郑州大学第一附属医院肾内科,郑州,450052 刊名： 郑州大学学报（医学版） 英文刊名： JOURNAL OF ZHENGZHOU UNIVERISTY(MEDICAL SCIENCES) 年，卷(期)： 2008,43(2) 参考文献(23条) 1.Textor SC Ischemic nephropathy:where are we now[外文期刊] 2004(08) 2.Steinbach F;Novick AC;Campbell S Long-term survival after surgical revascularization for atherosclerotic renal artery disease 1997(01) 3.Kim HJ;Do YS;Shin SW Percutaneous transluminal angioplasty of renal artery fibromuscular dysplasia:mid-term results[外文期刊] 2008(01) 4.Isles CG;Robertson S;Hill D Management of renovascular disease:a review of renal artery stenting in ten studies 1999(03) 5.Leertouwer TC;Gussenhoven EJ;Bosch JL Stent placement for renal arterial stenosis:where do we stand? 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