过前列腺素受体或激活宫颈胶原纤维酶, 在短时间内
使宫颈软化, 与雌激素协同作用, 可大大增加绝经后
妇女的取器成功率 [ 2]。
2. 3� 雌激素在药物流产后的应用 � 米非司酮配伍米
索前列醇行药物流产, 因疗效肯定而在临床上应用较
多, 但药物流产后阴道流血时间明显长于吸宫术 (吸
宫术后平均出血时间为 9天, 药物流产后平均出血时
间为 14天 )。米非司酮除了其抗孕激素作用而起到终
止妊娠作用外, 还能使子宫内膜雌激素受体及孕激素
受体水平下降, 并抑制雌激素刺激子宫内膜增殖的能
力;药物流产后体内内分泌发生改变,雌孕激素水平不
同步, 雌激素水平低,处于卵泡期水平, 而孕激素水平
处于非卵泡期,也会影响子宫内膜的修复,导致药物流
产后阴道流血时间长。因此在药物流产后加用小剂量
雌激素 (炔雌醇 0. 01~ 0. 0125 mg /d,或戊酸雌二醇 2
mg /d,或复方口服避孕药 )能够促使子宫内膜增殖, 修
复剥脱的内膜,有效缩短流血时间,减少药物流产的并
发症 [ 3]。
参 考 文 献
[ 1] � Fran ca F, Johan nes B. Review of clin ica l experien ce w ith estrad io l
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(收稿日期: 2010�06�04)
文章编号: 1003- 6946( 2010) 09- 647- 03
雌激素在围绝经和绝经后妇女的应用
黄 � 薇 1, 郭 � 春 2
( 1. 四川大学华西第二医院,四川 成都 610041; 2. 四川省人
民医院,四川 成都 610072)
中图分类号: R 711�75� � � 文献标识码: B
� � 绝经是妇女生殖能力的停止,此时妇女的卵巢功
能衰竭,分泌的激素水平急剧降低,引起机体发生许多
生理变化。妇女绝经是一个自然现象, 但由此产生的
低雌激素状况不仅对生殖系统产生巨大影响,也对脑、
骨骼、皮肤、心血管和泌尿道等靶器官有不利影响, 将
会带来许多的生理和心理不适, 包括绝经相关症状如
潮热、盗汗、情绪波动等, 以及与长期雌激素缺乏有关
的心血管疾病、骨质疏松症、泌尿生殖道萎缩相关问题
和认知功能障碍等。目前研究肯定了性激素治疗
( hormone therapy, HT )在缓解绝经相关症状、治疗泌尿
生殖道问题和预防绝经后妇女骨质疏松症的作用,而
对预防冠心病和认知功能障碍中的作用尚存在争议。
1� 雌激素在围绝经和绝经后妇女的临床应用
1. 1� 应用的时机和药物的选择 � HT治疗主要分为单
独雌激素和雌孕激素联合治疗,其目的是减少雌激素
缺乏引起的如潮热、睡眠障碍、乏力、情绪消沉等症状,
治疗泌尿生殖道萎缩和预防骨质疏松症。HT在卵巢
功能开始减退并出现相关症状时即可应用, 即在绝经
过渡期便可开始使用。雌激素用药剂量以达到治疗目
的的最小剂量为宜,尽量选用天然雌激素和 (或 )孕激
素; 全身用药时,所用天然雌激素的剂量以达到血雌二
醇 ( E2 )水平维持月经周期早卵泡期水平 ( 180 pmo l /L
左右 )为宜,如常用的天然雌激素戊酸雌二醇的每日剂
量为1~ 2mg、结合雌激素为 0. 3~ 0. 625mg /d。对于有
子宫的妇女, 在补充雌激素同时每月要补充 10~ 14天
的孕激素以保护子宫内膜;而子宫切除者, 只需要单独
应用雌激素即可。最大的益处和最低的风险是 HT的
目标。
1. 2� 治疗途径 � 目前大多数雌激素是口服应用, 但由
于存在肝脏的首过效应, 可能会增加凝血因子和胆固
醇合成酶等, 而经非胃肠途径 (如经皮应用 )不增加甘
油三酯、C反应蛋白、性激素结合球蛋白的水平,对血
压的影响也很小。因此, 对尚未控制的糖尿病及严重
高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮
喘、高催乳素血症者,建议采用非胃肠途径 (经皮 )应
用。对于仅泌尿生殖道萎缩者, 应阴道局部应用雌激
素栓剂或霜剂。
1. 3� 应用禁忌证 � 在需要进行 HT的妇女用药前,应
排除应用 HT的禁忌证,包括已知或怀疑妊娠, 原因不
明的阴道流血, 严重肝肾功能障碍, 雌激素依赖性肿
瘤: 乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤,近 6月内患有活动
性静脉或动脉血栓栓塞性疾病, 血卟啉症,耳硬化症,
系统性红斑狼疮, 脑膜瘤患者。并进行一些必要的检
查, 包括全身和妇科检查, 盆腔超声检查、乳腺超声或
钼靶检查, 以及血脂、血糖的检查等,排除有关疾病和
危险因素。
1. 4� 个体化治疗方案 � 根据患者的需求和治疗前的
评估,制定个体化 HT治疗方案。对于围绝经期妇女
月经紊乱需要调节月经者, 可单用孕激素制剂 10~ 14
天转化内膜撤血, 而有明显绝经相关症状的围绝经期
或绝经早期妇女, 应给予常规剂量 (如戊酸雌二醇 1~
2mg /d,结合雌激素 0. 3~ 0. 625 mg /d, 醋酸甲羟孕酮
4~ 8mg /d)的雌孕激素序贯方案,定期撤血并保护子
宫内膜, 同时缓解有关症状, 预防绝经早期的骨质丢
失; 对于已切除子宫者,单一雌激素也同样达到治疗目
�647�实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G ynecology 2010 Sep. Vol. 26, No. 9
的。对于绝经晚期或年龄偏大的妇女, 应选用较低剂
量的雌孕激素 (如戊酸雌二醇 0. 5~ 1 mg /d,结合雌激
素 0. 3mg /d, 醋酸甲羟孕酮 4 mg /d)进行序贯或联合
治疗, 不刺激子宫内膜增殖和撤血。对于高危血栓妇
女、胆囊病变者, 应选用非胃肠途径雌激素 (如经皮雌
二醇每周 1贴 ) , 有子宫者第 3周加服孕激素 10~ 14
天。对于仅有泌尿生殖道不适或需进行阴道手术的绝
经后妇女,应局部给予雌激素 (如结合雌激素霜剂、雌
三醇软膏、普罗雌烯栓剂等 )。
1. 5� 随访 � 在 HT过程中, 必须定期随访观察, 一方
面观察治疗效果,根据病情变化和疗效评价更新治疗
方案; 另一方面注意观察和及时处理有无不良反应和
进行安全性评价。
2� 雌激素在围绝经和绝经后妇女的临床应用评价
2. 1� 绝经相关症状 � 在绝经早期绝经相关症状主要
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现为潮热和盗汗, 发生率 50% ~ 85% , 严重者占
25%,并可导致睡眠质量下降或睡眠障碍, 因手术绝经
的妇女尤为严重。此外,神经精神症状如疲倦、情绪不
振、易激动、烦躁以及轻度抑郁等, 也是围绝经期妇女
常见症状。大量随机对照试验 ( RCT )研究证实, 无论
口服或非胃肠途径的雌激素补充治疗均是缓解以上症
状的最有效治疗。
2. 2� 泌尿生殖道萎缩 � 主要包括:阴道干涩、疼痛、排
尿困难、反复发作的阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、
性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。雌激素能够有效地
缓解以上问题。研究表明, 局部应用雌激素对中、重度
外阴或阴道萎缩 (阴道干涩、性交痛和萎缩性阴道炎 )
疗效最佳。荟瘁
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
提示: 经阴道途径使用雌激素使
妇女的性交困难和有关症状均明显改善, 效果优于口
服、经皮或胃肠外途径的 HT。具有雌激素受体的下泌
尿道黏膜在妇女绝经后易发生泌尿道感染 ( UT I) , 局
部雌激素治疗能够有效地降低 UT I复发的危险。
妇女尿失禁随年龄增加呈增高趋势, 研究表明雌
激素不仅用于急迫性尿失禁 ( UU I)治疗, 也用于膀胱
过度活动或排尿困难的患者, 雌激素治疗能够改善或
治愈 UU I。有研究报道, 雌激素治疗对绝经后压力性
尿失禁 ( SU I)的缓解率约为 10% ~ 30% , 还可以减轻
尿急、尿频等其他泌尿道症状。
关于绝经后阴道手术前雌激素的应用, 在需要取
出宫内节育器或因盆底功能障碍性疾病需要进行阴道
手术的绝经后妇女,手术前局部给予雌激素, 对改善阴
道和宫颈状况,术后阴道黏膜的创口愈合均有益。
2. 3� 骨质疏松 � 绝经后骨质疏松症及引起的骨折发
生是影响绝经后妇女健康的疾病,随着社会的老龄化,
也成为公共健康问题。大量 RCT和荟瘁分析说明: HT
在维持或改善脊柱、近端股骨和桡骨骨密度具有良好
的作用。 2007年的系统评价指出: 在安慰剂对照试验
及平行对照试验中, 雌激素增加了骨密度或者减缓了
骨丢失的速度, 且不同雌激素制剂间作用无差异。在
心脏与雌激素 /黄体酮替代治疗 ( heart and estrogen /
progest in replacement study, HERS)、妇女健康启动计划
(w omen hea lth initiative, WH I)等研究中, 无论单独应
用雌激素还是雌孕激素联合,总的骨折发生率降低,骨
密度增加。
� � 对那些无绝经症状、但已确定有骨量减少的妇女,
为预防继续发生骨丢失或降低骨质疏松性骨折的发生
危险,在其他治疗方法不合适或可引起药物不良反应
的情况下,若无 HT禁忌证可选择长期应用 HT。尽管
目前对启动激素治疗的最佳时机及维持治疗的最佳时
间尚不明确, 但是建议在绝经早期即绝经 5年内使用。
因此,无论口服或非胃肠途径使用雌激素, 对绝经后妇
女的骨密度具有有益作用, 可预防骨质疏松症的发生
和降低骨折的危险。
2. 4� 心血管方面 � 在西方发达国家, 冠心病 ( CHD )
是绝经后妇女死亡的首要病因。许多流行病学和观察
性研究提示: HT 可减少发生 CHD的危险。但是,
HERS研究发现在原先存在 CHD的妇女, 雌孕激素联
合应用没有减少心血管事件的危险, 由此认为雌孕激
素联合应用不能作为 CHD妇女的二级预防
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
。
2002年WH I的结果提示:雌孕激素联合者的 CHD危
险增加, 但相关死亡无明显增加。而 2004年的单独雌
激素组并不增加 CHD事件危险。而欧洲和澳大利亚
预防可逆性脑缺血研究 ( European /Australasian stroke
preven tion in reversible ischaem ia tria,l ESPR IT )也表明:
在第 1次心肌梗死事件后及早使用雌激素并不减少其
再次发生心脏事件的危险。因此, 尽管一些流行病学
和观察性研究提示: HT对冠心病具有保护作用, 但是
一些大规模的 RCT未能证明。因此, HT不能作为冠
心病的一级预防和二级预防措施。随着妇女年龄和体
重的增加,发生静脉血栓 ( VTE )的危险性增高。WH I
的结果显示, 中风和 VTE的风险在单纯雌激素和雌孕
激素联合应用时均增加, 而非胃肠途径可能降低其发
生。
2. 5 � 认知障碍和老年痴呆 ( alzhe imer s d isease,
AD) � 约 33%的 65岁以上妇女可能发展为 AD, 因而,
预防该病的发生、发展具有重要的社会经济作用。荟
瘁分析发现: HT能够改善语言记忆、工作责任心、推理
和运作速度, 使老年痴呆的危险降低 34%。但是, 妇
女健康启动计划记忆研究 ( w omen s health initiative
memory study, WH IMS )发现: 在 65岁以上妇女,雌孕
激素联合应用者发生老年痴呆的危险增加, HT也不能
�648� 实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G yn ecology 2010 Sep. Vol. 26, N o. 9
预防轻度认知障碍, 血管性痴呆在 HT组和安慰剂组
的发生率分别是 12. 5%和 5%。对患有 AD的妇女,
有限的临床研究结果提示: 应用单独雌激素对痴呆症
状或病程进展没有显著影响。基于以上结果,目前, 不
推荐在任何年龄妇女将 HT作为预防认知能力下降或
老年痴呆的唯一或一线治疗。
3� 雌激素在围绝经和绝经后妇女应用的安全性评价
3. 1� 乳腺癌 � 尽管乳腺癌的危险因素包括乳腺癌家
族史 (尤其是一级亲属 )、早初潮、晚绝经、吸烟等, 但
雌激素作为乳腺细胞的致癌因子, 一直是 HT使用过
程中争论的焦点。WHO合作组织、HERS研究等报
道, HT不增加乳腺癌的危险, 即使是有乳腺癌家族史
的妇女。但一些大样本多中心研究则显示, HT增加乳
腺癌的危险, 乳腺癌监测说明项目 ( BCDDP)发现: 雌
激素使用者每年的乳腺癌危险增加 1. 01倍, 而雌孕激
素联合用药者增加 1. 08倍;目前和最近的雌激素服用
者发生乳腺癌的 RR 无显著增高, 而雌孕激素联合用
药者的 RR 为 1. 4。WH I研究也提示: 在 HT和对照
组,每 10000人年分别有 38例和 30例新发乳腺癌, 相
对危险度为 1. 26 ( 95% C I 1. 00~ 1. 59) , 尽管无统计
学差异,但趋势说明服用时间越长,危险也越高。百万
妇女研究 (MW S)提示: 在目前 HT使用者的致死性乳
腺癌危险增加 RR为 1. 22, 而曾经使用 HT者 RR 为
1. 05,无论是口服还是非胃肠途径使用雌激素。
关于 HT对乳腺癌的影响, 有学者认为,虽然数据
显示乳腺癌例数有增高,但是,基于肿瘤发生的自然病
程 (一般 10年 ) , 短期内使用的 HT不会导致疾病发
生,仅仅是使已有的病变更早地表现出来。为了慎重
起见, 国际绝经学会建议缩短 HT治疗时间, 以减少
HT对乳腺可能的不利影响。
3. 2� 子宫内膜癌 � 在有子宫的妇女使用雌激素而未
加用孕激素后, 发生子宫内膜癌的危险较未使用者增
加 2. 8倍,且随着雌激素使用时间延长, 危险也增加;
即使终止雌激素治疗后, 5年内的相对危险度仍保持
在 3. 5, 5年后为 2. 5;与雌激素的种类和剂量无关。
而周期性 10~ 14天的孕激素对子宫内膜提供良
好的保护,雌孕激素联合使子宫内膜癌的危险明显降
低,雌孕激素联合应用不到 5年和超过 5年发生子宫
内膜癌的危险为 1. 01和 0. 86。HERS和WH I均证明
连续雌孕激素联合不增加发生子宫内膜癌的危险。因
此,单一雌激素仅用于切除子宫的妇女,而对于有子宫
的绝经后妇女使用 HT时,必须周期性地加用孕激素。
3. 3� 卵巢癌 � HT与卵巢癌的关系目前尚无定论。许
多流行病学研究显示, 两者无关或者卵巢癌仅轻度增
加,但也有大样本的研究提示: HT与卵巢癌风险增加
有关。
WH I是目前唯一的研究 HT与卵巢癌的 RCT研
究, 在对每天持续联合服用雌孕激素的妇女 5. 6年的
追踪中发现卵巢癌的风险明显增加, 在 8506例雌孕激
素联合组发现 20例卵巢癌, 而 8102例安慰剂对照组
妇女发现 12例卵巢癌。系统评价发现单纯雌激素和
雌孕激素联合使用发生卵巢癌的风险分别增加了
28%和 11%。而对 HT使用时间的评价表明: 使用 HT
不足 5年不增加卵巢癌风险,而应用 HT 5年以上卵巢
癌风险增加约 47%,且在雌孕激素联合应用时更高。
3. 4� 结肠癌 � 流行病学研究证明 HT能够降低结肠
癌的危险。荟瘁分析也说明目前 HT使用者的结肠癌
危险降低 34%。WH I研究也证实,无论是单纯雌激素
还是雌孕激素联合均降低结肠癌的发生。
总之,对于围绝经和绝经后妇女而言, HT不是万
能的,但是对于有绝经相关症状、泌尿生殖道萎缩有关
问题、绝经后经阴道手术者以及骨质疏松高危人群或
患者是有效的治疗和预防措施。雌激素应用于这些妇
女的前提是有适应证而无禁忌证, 用药前应评估 HT
的风险和效益,制定个体化方案, 严密监测、随访, 保障
其安全性。
(收稿日期: 2010�06�15)
文章编号: 1003- 6946( 2010) 09- 649- 05
雌激素在不孕不育和
助孕技术中的应用
王 � 颖, 乔 � 杰
(北京大学第三医院生殖中心, 北京 100191)
中图分类号: R 711� 6� � � 文献标识码: B
� � 雌激素在女性性征的发育和维持、生殖细胞的成
熟、受精卵的形成、胚胎着床以及妊娠的维持中起着必
不可少的作用。其中血清中雌二醇 ( E2 )的水平在评
估女性生殖功能中尤其重要,可以辅助不孕和月经稀
发的诊断以及确定卵巢衰竭状态,广泛用于监测诱导
排卵和体外受精方案。
青春期中期后, 雌激素开始对下丘脑促性腺激素
释放激素 ( GnRH )的分泌产生一个正反馈作用, 导致
卵泡刺激素 ( FSH )和黄体生成素 ( LH )的分泌进行性
增加,最终产生 LH 峰、排卵, 开始进入月经周期。在
成年女性, 雌激素在维持月经周期中起关键的作用。
由于 FSH刺激颗粒细胞中芳香化酶活性,卵泡中雌激
� 基金项目:首都医学发展科研基金 (编号: 2007�1002 ); 中央高校基本
科研业务专项资金 (编号: BMU20090514�603 )
�649�实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G ynecology 2010 Sep. Vol. 26, No. 9