雌激素在生殖内分泌疾病的临床应用

或减小肿瘤的体积。 总之,雌激素对机体各系统的生长、发育, 以及人 类生殖繁衍都有着重要意义。维持体内雌激素水平的 正常, 有助于维持女性的生殖健康及全身健康。由于 雌激素与妇科肿瘤的发生可能有一定关系, 在临床工 作中, 应严格把握适应证, 注意随诊。 (收稿日期: 2010�06�12) 文章编号: 1003- 6946( 2010) 09- 643- 03 雌激素在生殖内分泌疾病 的临床应用 赵晓苗, 杨冬梓 (中山大学孙逸仙纪念医院, 广州 广东 510120) 中图分类号: R 711�5� � � 文献标识码: B � � 内源性雌激素作用于全身, 主要靶器官包括生殖 泌尿系统: 子宫、阴道、尿道、盆底、乳腺组织; 神经系 统;内脏:肝、肾、肺、心血管、皮肤和骨骼等。不仅可促 进生殖器官和女性性征的发育, 还能维持女性骨骼的 正常生长代谢和神经系统的正常认知功能 [ 1]。临床上 雌激素药物应用广泛,常用的制剂有:天然雌激素如戊 酸雌二醇、雌二醇和结合雌激素;合成雌激素中甾体类 有炔雌醇,非甾体类己烯雌酚和尼尔雌醇等, 主要用于 雌激素缺乏或水平低下的相关疾病的治疗以及调节性 治疗。本专题将从这些方面阐述雌激素在生殖内分泌 疾病的临床应用。 1� 雌激素缺乏或水平低下相关疾病的治疗 � � 在青春期及其后的生理时期里,雌激素是女性内 分泌环境中最重要的激素成分之一,在此时期雌激素 缺乏或水平低下的个体需要外源性的雌激素治疗。由 于此期的女性内分泌的周期性生理特点以及个体躯体 生长发育的需要,应用雌激素时除了考虑用药指征之 外,还需要考虑应用的时机、时间、剂量与其他激素药 物搭配等。 1. 1� 治疗的原则 1. 1. 1� 有效的剂量 � 对于雌激素原发性缺乏的患者, 注意剂量应达到与同龄人相似的生殖器官发育所需水 平,同时注意身高增长问题 [ 1]。对于继发性缺乏或水 平低下的患者, 年轻妇女与围绝经期妇女的雌激素治 疗应有所区别,应根据其具体情况和 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ,决定用药的 剂量。所指的有效最低剂量应该达到接近其同龄人的 相应激素水平; 如果患者有子宫, 希望子宫发育, 将来 通过赠卵可以生育,那么所用的雌激素剂量需要达到 子宫正常发育的程度, 所采用的黄体酮相应也需要增 加, 以使子宫内膜可以规律地剥脱、达到合适的月经 量。 1. 1. 2� 个体化治疗 � 虽然都是雌激素, 但有各自特 点。此外,每个患者要解决的问题不一样, 对各种药物 的反应也不一样, 因此需要个体化治疗,根据患者具体 情况选择所用药物和使用时间。 1. 1. 3� 尽量使用天然雌激素 � 由于年轻患者使用药 物的时间比较长, 合成的雌激素可能对肝脏影响比较 大, 药物的不良反应也比较大,因此提倡在临床上尽量 使用天然的雌激素。应用的时候需要对患者交待可能 需要长期或相对长期的治疗,并定期 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 肝肾功能、血 脂情况、凝血功能、乳腺 B超以及妇科 B超等, 1年要 检查 2次。 1. 2� 根据不同病因,采取不同的用药方法 [ 2 ] 1. 2. 1� 先天性子宫发育不良和 XX单纯性腺发育不 全 � 对于此类患者, 进入青春期后应给予雌孕激素周 期治疗, 促进女性第二性征发育, 预防骨质疏松。一般 应用结合雌激素 0. 625 mg /d或戊酸雌二醇 1 ~ 2 mg / d, 连续 21天为 1周期, 第 12天开始加用孕激素序贯 治疗 [ 2]。 1. 2. 2� 其他先天性发育异常疾病 [ 2 ] � 比如特纳综合 征 ( Turner�s syndrome)和垂体功能减退生长激素缺乏 的女童,需要关注其身高发育, 一般先促进身高,在骨 龄达到 12~ 13岁后再开始使用雌激素治疗,以促进乳 房和生殖器发育, 治疗效果较好, 但需长期服用。染色 体核型为 XY的患者如 Sw yer综合征,性激素治疗时应 建议患者在适当时机切除性腺。 1. 2. 3� 原发性和继发性垂体促性腺激素缺乏、中枢 - 下丘脑器质性病变和功能性下丘脑功能低下 � 功能性 下丘脑功能低下多为精神紧张、神经性厌食和运动过 量引起, 对于这 3种类型的年轻女性,应模仿自然月经 周期序贯给药, 需长期用药。有小部分患者可能在停 药后出现卵巢功能的恢复 [ 2]。 1. 2. 4� 青春期延迟 � 小剂量雌激素即可以促进生长 发育,开始时可单纯应用雌激素治疗, 予以结合雌激素 0. 3mg /d或戊酸雌二醇 0. 5mg /d, 6个月至 1年后,改 为雌孕激素序贯治疗: 结合雌激素 0. 625 mg /d或戊酸 雌二醇 1 mg /d,加用孕激素序贯治疗。体质性青春期 延迟因其只是发动延迟,当骨龄达到相应年龄后 (通常 骨龄为 13岁左右 ) ,自然会开始进入正常的青春期发 育过程。应向患儿及家长进行解释以取得合作,可在 骨龄达 13岁后行 3个周期的人工周期治疗,使乳房开 始发育。这种治疗方法不会明显增加骨龄或降低最终 身高 [ 2]。 1. 2. 5� 手术、放疗、化疗治疗后引起的医源性卵巢功 能衰竭或缺如 � 对此类患者,尤其骨髓移植后闭经患 643 实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G ynecology 2010 Sep. Vol. 26, No. 9 者建议及早用药,可防治低雌激素所致的生殖器萎缩 和骨质疏松。根据患者意愿是否愿意有月经进行用 药。对有子宫、愿意有月经、比较年轻的患者应用雌激 素周期序贯疗法,共服 3~ 4个周期, 半年或 1年后间 歇给药 1次。停药后应监测卵泡发育及排卵情况, 有 小部分的患者可能在停药后出现卵巢功能的恢复。以 戊酸雌二醇为例,开始口服 1~ 2mg /d,每 28~ 30天的 后 10~ 12天加用黄体酮制剂。如患者有子宫不愿意 来月经, 则雌孕激素联合连续用药; 如患者子宫缺如, 则可以单独应用雌激素。根据患者用药后的具体情 况,如性征及生殖器官的维持或发育情况以及不良反 应调整用药剂量。 1. 2. 6� 卵巢合成性激素功能低下或性激素合成障 碍 [ 3] � 这类原因引起的卵巢性闭经,如 17、20碳链裂 解酶缺乏或卵巢抵抗综合征的青春期患者, 临床常用 雌孕激素序贯疗法。雌激素治疗可促进子宫的发育, 并可通过对垂体负反馈作用, 降低血循环中卵泡刺激 素 ( FSH )、黄体生成素 ( LH )水平, 从而保护残留卵泡; 还可以通过协同体内 FSH的作用,诱导卵泡颗粒细胞 上的 FSH受体及芳香化酶活性,使卵泡恢复对促性腺 激素的敏感性。 1. 2. 7� 卵巢早衰 � 卵巢早衰的患者, 尤其较年轻的妇 女,推荐剂量应稍高于自然生理绝经妇女的激素用量, 建议戊酸雌二醇 1 ~ 2 mg /d或结合雌激素 0. 625 ~ 1. 25mg /d, 每个周期 21~ 28天, 与孕激素序贯应用, 并根据使用者的情况调整剂量, 同时告知患者治疗的 长期性。对于围绝经期妇女的性激素治疗见本专题的 相关章节。 1. 2. 8� 药物引起的雌激素水平低下后的反添加 ( add� back, therapy, ABT)疗法 � 在子宫内膜异位症、子宫腺 肌病患者,采用促性腺激素释放激素激动剂 ( GnRH�a) 治疗后, 患者出现低雌激素所致潮热、阴道干燥、性欲 减退等绝经症状和长期使用的骨质丢失风险。为了既 保持疗效又减缓不良反应, 可应用反向添加治疗, 即使 用 GnRH�a 2~ 3个月以上者, 加用雌激素或雌孕雄激 素作为反向添加性激素治疗。雌激素的 !窗口∀浓度 在 110 pmo l/L左右,这样可以最大限度限制异位子宫 内膜生长及骨质丢失,既能消退子宫内膜异位病灶, 又 能使因雌激素水平过低产生的不良反应降低到最低程 度,为那些希望受孕的年轻患者长期和重复治疗提供 了可能性。常用 0. 3mg结合雌激素或 0. 5 mg戊酸雌 二醇, 并通常推荐同时加用黄体酮, 也可选用替勃龙, 若用药时间短,仅 2~ 3个月,可以单用雌激素,因在停 用 GnRH�a 2个月左右, 排卵即可恢复, 产生内源性孕 激素, 使内膜得到保护。若潮热等症状严重, 不能缓 解,可酌情增加剂量。 1. 2. 9� 辅助生殖技术中赠卵患者同步化准备子宫内 膜及雌激素治疗, 冷冻胚胎移植前的雌激素治疗周期 的内膜准备等详见相关章节。 2� 调节性治疗 � � 内源性雌激素水平并不低,但是各种性激素之间 比例或平衡失调, 需要利用雌激素的特性解决临床上 的某些问题, 如在功能失调性子宫出血 (功血 )中的应 用 [ 4 ]。 2. 1� 有排卵性功血的治疗 2. 1. 1� 排卵期出血 � 少许点滴出血无须特殊治疗。 如出血较多, 由卵泡中期开始补充小剂量雌激素, 或从 预计出血前 3天开始,或从月经周期第 10日起口服少 量雌激素,如戊酸雌二醇 1 mg /d或结合雌激素 0. 625 mg /d, 7~ 10天。 2. 1. 2� 经前出血或经量过多 � 可从月经周期第 5天 起口服短效避孕药 (雌孕激素复合制剂 )。 2. 1. 3� 子宫内膜修复不良的经后出血 � 在卵泡期用 药, 如戊酸雌二醇 1~ 2mg /d。 2. 2� 无排卵性功血的治疗 � 无排卵性功血常见于青 春期及围绝经期的妇女,青春期功血诊断一旦确立,治 疗一般包括止血、调整周期并促排卵; 围绝经期功血的 治疗见本专题的相关章节。 2. 2. 1� 止血 � 青春期功血的急性期止血主要是用性 激素治疗,输血及对症治疗作为支持和辅助治疗。 2. 2. 1. 1� 子宫内膜生长修复法 � 该法是应用足量雌 激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生长, 螺旋小动脉 关闭止血。雌激素治疗目的在于及时止血, 尽快恢复 贫血。具体方法举例如下: # 口服大剂量雌激素。以 戊酸雌二醇为例, 4~ 6 mg, 每 8小时 1次。血止 3天 后减量, 每 3天减 1 /3量直至维持量 1 mg。维持量治 疗直至血止后 15~ 20天或当血红蛋白提高至 100 g /L 以上时加用黄体酮撤退性出血,同时补铁以纠正贫血。 ∃静脉滴注结合雌激素。结合雌激素 25 mg+ 5%葡 萄糖液 100 m ,l静脉滴注持续 30分钟, 6小时内出血 基本停止, 必要时可间隔 6~ 8小时重复使用, 最多 3 次可止血。血止后可开始口服结合雌激素 0. 625 mg / d, 或戊酸雌二醇 1 mg /d,持续 20天。所有雌激素治 疗后均需要孕激素撤退性出血。 2. 2. 1. 2� 雌孕激素联合止血 � 原理为雌激素增加子 宫内膜雌孕激素受体, 改善单用孕激素后受体减少的 情况,并增强凝血功能。用法: 戊酸雌二醇 2 mg每天 1次 +炔诺酮 5mg,每 8小时 1次, 血止 3天后开始减 量, 每 3天减 1次, 每次不超过原剂量的 1 /3。 2. 2. 2� 调整周期 � 目的是帮助促排卵功能的建立与 恢复,促进下丘脑 -垂体 -卵巢轴成熟,形成规律的卵 644 实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G yn ecology 2010 Sep. Vol. 26, N o. 9 巢周期。调整周期是止血后的重要步骤。常用的方法 如下: #人工周期:月经或撤退性出血第 5天起口服雌 激素 21~ 28天,后 10天加用孕激素撤退性出血, 常连 续用 3个周期。如戊酸雌二醇 1~ 2mg /d, 连用 21~ 28天,后 10~ 12天加用孕激素。常用于青春期和育 龄期妇女。 ∃连续联合法: 雌激素与孕激素联合不间 断使用,用于少数育龄期妇女不想来月经或围绝经期 妇女的过渡治疗。 3� 其他应用 3. 1� 宫腔粘连 � 在排除妊娠, 并宫腔镜下分离粘连 后,使用较大剂量雌激素治疗, 目的是刺激残存的、并 保留了对雌激素有反应的子宫内膜增殖, 尽快修复创 面预防再粘连。方法:应用结合雌激素 1. 25~ 2. 5 mg 每天 3次, 或戊酸雌二醇 3mg, 每天 2 ~ 3次, 共 3个 月,最后加孕激素撤退性出血。也有用人工周期的方 式用药,即周期后 10~ 14天给予孕激素, 但雌激素剂 量维持不变。 3. 2� 闭经类型的诊断 � 用于雌激素试验: 方法为口服 雌激素 20天,在用药第 16天加用孕激素 3~ 5天。阳 性表示患者子宫内膜有功能, 闭经是由于体内雌激素 水平过低所致, 即所谓%度闭经。若无阴道流血为阴 性,提示子宫或其内膜不正常, 可能为子宫性闭经。 3. 3� 绝经后阴道操作和回奶 � 雌激素还可以应用于 产后回奶、稽留流产、人工流产术后子宫内膜修复不 良、绝经后取宫内节育器以及绝经后阴道手术前准备 等,详见本专题相关章节。 总而言之,雌激素作为女性激素,在妇科内分泌疾 病中应用广泛。其应用主要起到替代、补充和调节等 作用。用药的个体化表现在不同年龄、不同疾病的制 剂选择、用药剂量、用药时机及用药期限及其合并用药 或合并其他治疗手段等方面。 参 考 文 献 [ 1] � H en ryM, KronenbergMD, Sh lom o M, et a.l W illiam s textbook of en� docrinology[M ] . 11th ed it ion. Ph iladelph ia: S aunders elsevier, 2008: Chap ter 16�the physiology and patho logy of th e fema le reproduct ive ax� is. [ 2] � 杨冬梓主编.小儿与青春期妇科学 [M ] . 2版.北京:人民卫生出 版社, 2008: 164- 217. [ 3]� KatzE, M c C lam rockHD, Adash i EY. Ovarian failu re includ ing m en� opause, premature m enopause, and resistant ovarian syndrom e, and horm onal rep lacem en t [ J] . Cu rr Op in Obstet Gyneco,l 1990, 2 ( 3 ) : 392- 397. [ 4] � V ern LK, Gretch enML, Rogerio A ,l et a.l Com prehens ive Gynecology [M ]. 15th ed ition. Philadelph ia: M osbyelsev ier, 2007: Chapter 37�ab� norm al uterine b leed ing: ovu latory and anovu latory dys functional uter� in e b leed ing, m anagem en t of acu te and chron ic excessive b leed ing. (收稿日期: 2010�06�07) 文章编号: 1003- 6946( 2010) 09- 645- 03 雌激素在 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育领域的应用 黄冰清 (上海同济大学附属第一妇婴保健院,上海 200040) 中图分类号: R 711. 59� � � 文献标识码: B � � 生殖和避孕永远是密不可分的, 生殖健康离不开 计划生育,而计划生育与生殖又有着共同的理论基础。 正如体外受精的灵感来自于从卵巢中提炼激素以研发 避孕药, 在成功获得避孕药时意外得到了试管婴儿的 理论依据。同样为女性激素类药,可以用于治疗不孕, 也可用于避孕。只是应用时要围绕生殖内分泌的机 制, 不同的时机、相同的用量或相同的时机、不同的用 量得到的可能是截然相反的结果。 1� 雌激素在口服避孕药中的应用 1. 1� 概述 � 从世界上第 1粒避孕药的诞生至今已有 50多年历史。早在 1900年代就已观察到妊娠和黄体 可以抑制排卵,并在动物实验中证实, 给母鼠口服卵巢 萃取物可以防止其受孕。所以一开始的避孕药是合成 的孕激素,在小规模临床试验后才加用雌激素 ( 3�甲醚 炔雌醇 ) ,因为添加了适量雌激素后可增加抑制排卵效 率并可减少突破性出血。由此, 雌孕激素复方制剂用 于口服避孕药 ( combined estrogen�progestin oral contra� cept ion, COC )的原则延用至今。 1960年首次在美国 上市的避孕药 Enov id中, 即含有雌激素 ( 150 �g, 3�甲 醚炔雌醇 )和孕激素 ( 9. 85 mg, 异炔诺酮 )。随着各种 不同的避孕药不断上市, 避孕药中孕激素的成分在不 断变化,但雌激素只有两种, 即炔雌醇 ( eth iny l estrad i� o l)和 3�甲醚炔雌醇 ( ethiny l estradiol 3�me thyl e ther, mestrano l)。3�甲醚炔雌醇的效力较炔雌醇低, 且口服 后在体内不能与细胞的雌激素受体相结合, 须转化成 炔雌醇才能起作用, 所以后来的避孕药中的雌激素只 选用炔雌醇。避孕药除了起避孕作用外, 更有避孕以 外的许多益处,可减少人工流产术次数,减少异位妊娠 的发生, 减少盆腔炎的发生, 还可用于治疗月经过多、 痛经、功能失调性子宫出血、痤疮和多毛、子宫内膜异 位症等, 临床证据还显示长期口服复方避孕药还可减 少一些恶性肿瘤的发生,如子宫内膜癌、卵巢癌等。但 避孕药中的雌激素会增加凝血因子的产生, 导致静脉 栓塞发生率增加, 栓塞的发生几率与雌激素的剂量呈 正相关, 含高剂量雌激素的避孕药发生栓塞的几率是 年轻普通妇女的 6~ 10倍,而低剂量避孕药发生栓塞 的几率就降到 3~ 4倍,因此,含更低剂量雌激素的避 孕药不断被研发。避孕药中含有 50 �g或 > 50 �g雌 645 实用妇产科杂志 2010年 9月第 26卷第 9期 � Journa l of P ractical Obstetrics and G ynecology 2010 Sep. Vol. 26, No. 9