不典型肺结核的诊断和鉴别诊断

1 不典型肺结核的诊断和鉴别诊断 2010.8.24 典型肺结核： 有接触史 典型症状——低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型体征——消瘦、贫血、肺上部湿啰音 典型X线 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现——病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤 维条索影、钙化，混合存在，病灶存 在时间长(>1个月) 空洞形成 播散灶(同侧或及对侧) 痰Tb菌(+) 抗痨药物效佳(耐药者无效) 非抗痨药物无效 典型肺结核诊断容易 不典型肺结核常误漏诊 2 早期浸润肺TB： 上叶急性肺炎： 起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC多正常 WBC↑↑N↑ 一、肺结核与肺炎 (少数WBC↑N↑ 偶有类白血病反应) 痰TB菌(+)或(-) OT或PPD(++)～（+++） 非抗TB药物无效 1个月内不吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) 1～2W内退热 病灶逐渐吸收消散 (病毒性、支原体肺炎者 WBC可正常) 痰细菌培养(+)或(-) OT或PPD(-)或(+) 抗生素效佳 1月内吸收消散 (化脓性肺炎消 散吸收慢) 举例：患者，男，19岁，学生，入学体检时左上肺 浸润阴影，放射诊断：左上肺TB。WBC+DC正 常，OT皮试(-)，PNC治疗2W左上肺阴影全吸，确 诊：肺炎。 3 患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血 300ml胸片，右下大片浸润影，白分不高，放射诊断： 右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺TB。 本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血 痰，小咯血，极少大咯血），血分不高，不支持肺 炎诊断。咯血停止后痰TB菌(+) 患者，女，40岁，工人，高热20+天。左下肺大 片浸润影，有高密度结节，WBC↑N↑ 放射诊断： 左下大叶肺炎 多种抗生素(非抗TB)无效。 细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶， 不符急性肺炎的X线表现，考虑肺TB，抗TB治疗3 天退热。几天后痰TB菌(+)，确诊左下肺Tb。 患者，男，55岁，长期吸烟史，低热，咳嗽， 血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右上肺TB，痰 TB菌多次(-) 抗TB治疗3个月，病灶恶化增大，右 颈、腋下淋巴结肿大；修正诊断：肺Ca，淋巴结活 检，纤支镜检确诊小细胞肺Ca；化疗+放疗+介入， 存活已3+年。 二、肺TB与阻塞性肺炎(肺Ca) 抗Tb 3个月 4 患者，男，42岁，工人，吸烟30年。咳嗽、发热、 左下肺阴影，诊断：肺炎，青霉素治疗病灶全吸。6 个月后左下肺炎再发、，青霉素治疗病灶全吸。又3 个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影，青、庆大，丁 卡，先锋V等治疗无效，OT(+++)，肺结核？异烟胺 +利福平+链霉素一周后退热，肺结核较肯定？1个月 后痰Ca细胞(+)，Ln肿大活检(+)，3个月后死亡。 此例教训： 同部位反出现肺炎应考虑 肺Ca所致阻塞性肺炎 OT(+++)不能作为肺TB确诊依据 痰TB菌(+)才能确诊肺TB 抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。 肺Ca是长期吸烟者常见病。 临床思维避免先入为主 片面性、局限性 肺TB： 长期发热 病灶上中部 痰TB菌可(+) OT、PPD(++)～(+++) 骨髓感染象 抗TB治疗有效 三、肺TB与白血病肺浸润、恶组肺感染 白血病、恶组： 长期顽固发热 任何部位 痰TB菌(-)，致病菌可(+) OT、PPD(-)或(+) 特殊表现 抗TB药无效 抗生素可能有效 5 肺TB 长期发热 OT、PPD(++)～(+++) TB-Ab(+) TB菌可(+) 红斑狼疮细胞(—) 自身抗体(—) 特殊皮损(—) 抗TB药有效 以肺部病变为主 四、肺TB与结缔组织病(SLE、类风湿等)肺表现、 SLE、类风湿 长期发热 OT、PPD多(—) TB-Ab (—) TB菌(—) (+) (+) (+) 无效，激素有效， 常有多系统损害 五、肺结核与肺癌鉴别 肺结核球 青少年多见 有肺结核史、接触史 球形、椭圆、无分叶、毛刺 尖后、背段多见 d≤2-3cm，极少≥4-5cm 卫星灶、钙化 长期稳定不增大 纤支镜检验(—) Ln活检：TB变 OT、PPD(+)～ (++) 周围型肺Ca 中老年多见 长期吸烟史 不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 形，圆形少见 分叶、毛刺 任何部位 无卫星灶、钙化 纤支镜(+)(—) 进行性增长(倍增) Ln活检：(恶变) (—)或(+) 部胸探查 6 误诊举例 男，42岁，吸烟20年，轻咳，右上叶前段， 1cm球形灶，OT(++)，Ca-cell(—)，初诊TB球，抗 痨，5个月后右上病灶增大，至4cm、分叶、毛刺， 右颈Ln肿大，Ln活检：小细胞Ca，确诊：小细胞 肺Ca。 误诊教训： 过多依赖X线诊断 以OT(++)为TB诊断依据 缺乏动态X线观察 男，25岁，无吸烟史，无TB史，体检胸片：左上 叶舌段，2cm球形影，无卫星灶，浅表Ln（—）， OT(++)，放射诊断：TB球，抗TB治疗6个月后复片， 左上病灶增大分叶征，颈、腋下Ln肿大，淋巴结活检: 小细胞 Ca。 7 误诊教训： 过分依据放射诊断 过分依据OT(++) 以年龄划线 未作X线动态观察 肺门、纵隔淋巴结核 青年多见 低热多见 OT、PPD(++)～(+++) 增长慢 纤支镜检(—)或外压性狭窄 抗TB治疗有效 中央型肺Ca 中老年多见 多无发热 (阻塞性肺炎者发热) OT、PPD(—)或(+) 增长快 纤支镜栓(+)活检确诊 抗TB治疗无效 误诊举例： 患者女，42岁，某厂医院护士，发热(中～高 热)，腰痛，右肺门块影(分叶状)伴肺内浸润，CT示 右肺门中内型肺Ca,腰椎骨破坏，PPD皮试(++)，纤 支镜检验员(—)×2次，多种抗生素治疗无效，抗TB 药物治疗3天(因副反应停药)，第5个月末右腋下、 前胸壁出现冷脓肿，脓液TB菌(—)、细菌(—)。修 正诊断：肺门淋巴结结核，肺TB、TB性脓肿， H+Z+OFLX+CPM治疗效佳，3天后退热，肺门块 影一个月后缩小，半年后消失。 8 青年多见 发热 浅表Ln可肿大 PPD(++)～(+++) 纤支镜检(—) 浅表Ln活检示TB 青年多见 发热 浅表Ln可肿大 PPD多为(—) 纤支镜检(—) 浅表Ln活检示恶变 肺门、纵隔淋巴结结核 淋巴瘤(何杰金氏病) 误诊举例： 患者女，19岁，发热，右颈包块逐渐长大3个 月，胸片示右上纵隔肿块影。针吸图片诊断：颈， 纵隔淋巴结核，HRZS抗痨1个月后复片，右上纵隔 阴影增大，右颈淋巴结增大。右颈Ln部分切除活检： 恶性淋巴瘤，化疗(抗Ce药)有效 误诊教训：针吸活检局限性，漏诊率高。切除活检 最可靠。 9 过去TB病史 青年多见 结节大小不等 上中肺野多，对称 发热(+)或(—) 结节大小长期无变化 PPD(++)～(+++) 痰TB菌(—) Ca cell(—) 亚急性、慢性血播型肺TB 肺外Ca肿史 中老年多见 结节大小不等 中下肺野多 合并感染可有发热 结节进行性长大增多 PPD多为(—) 痰Ca cell(+) 肺泡细胞Ca转移性肺Ca 误诊举例： 患者女，46岁，农民，咳嗽，胸片示左下小结 节2个，抗痨半年后呼吸困难，头颈出现多个结节， 复片双肺满布大小不等结节，中下肺野多。肺外未 查出原发Ca肿，浅表Ln活检示腺Ca。 误诊教训： 初诊时右下肺TB缺乏依据 缺乏动态观察定期(1～2个月)复片 失去治疗机会 思路固定、片面、狭窄 10 急性血播型肺TB(粟粒型肺TB)与肺泡细胞Ca，转移 性肺Ca，细支气管肺炎的鉴别 肺泡Ca、转移肺Ca:多无发热、结节影“三不均匀” 两类疾病时有误诊。 粟粒型肺TB：几乎均有发热，结节影“三均匀” (密度、大小、分布均匀) 后期结节可有融合 误诊举例： 例1，患者女，50岁，因截瘫摄胸片示两肺粟粒样 结节影，具“三均匀”特点，CT示T1、2椎体破坏，不 发热，PPD皮试(+++)。诊断：粟粒型肺TB，脊柱 TB(原发血播)，痰TB菌(—)，Ca细胞(—)，治疗： HRZE抗痨1个月后胸片：两肺结节增多、增粗，病情 逐渐恶化，2个月后死于呼吸衰竭。尸体肺穿刺物病检： 肺腺癌 误诊教训： ·过分依赖X线表现(市内多家医院报告) PPD皮试结果 ·缺乏临床 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 的综合分析 ·重要(—)性症状不发热，如何解释？ 重视不够。 ·不了解肺Ca的特殊表现 11 例2，女，20岁，九龙乡农民，高热，呼吸困难，两 肺粟粒样结节影，OT(—)，痰TB菌(—)， WB+DC↑ 诊断：急性血播型(粟粒型)肺TB 治疗：PNC(抗感染)，H+R+E+S(抗TB)；激素。 转归：3W后退热，4W后胸片，病灶完全吸收，修 正诊断：细支气管肺炎，粟粒型肺TB病灶吸收很 慢，不可能4W全吸 肺结核空洞 青中年人多见 发热等TB感染症状 内壁光滑规则 壁薄，无结节(干酪厚壁 空洞内可凹凸不平)， 有卫星灶 PPD皮试 (++)～(+++) 抗TB治疗有效 痰TB菌(+) Ca细胞(-) 纤支镜检(-)或TB改变。 肺癌空洞 中老年人多见 常无发热 空洞壁厚(>1.5cm， 95%为恶性) 内壁凹凸不平 外壁分叶、毛刺 卫星少见 PPD多(—)或(+) 抗结核治疗无效 块影增大、恶化 肺门淋巴结常肿大 痰TB菌(—) Ca细胞(+) 纤支镜检(+)恶变 12 误诊举例： 患者，男，39岁，咳嗽、血痰5个月，1986年2 月21日入院。5个月前胸片示：2×2cm不规则块 影，内有1-2cm空洞，初诊右上肺TB空洞，TB球， 未查痰。HRE抗TB治疗4个月，空洞消失，块影明 显增大，浅分叶，手术标本病理报告肺腺癌。 误诊原因： 仅凭放射诊断 未查痰菌、Ca细胞 缺乏Ca性空洞特征的了解 放射检查间隔时间太长 (以1-2个月为宜) 初诊时只考虑一个诊断，放松警惕 肺Ca空洞少见，一见空洞只考虑TB空洞。 患者，女，47岁，咳嗽血痰2个月，低热2周， 1987年8月21日入院，入院胸片示：右下叶背段，原 壁空洞，2×2.5cm，洞壁厚0.8-1cm，外壁不规则， 周围少许钙化，纤维条索影，内壁不规则，似有结 节，痰TB菌(—)×2次，初步诊断：肺癌空洞，右下 叶切除术，术后病理诊断：肺结核 13 此例误诊原因： 1、X线表现似癌性空洞，仅凭X线结论作出肺 Ca诊断。 2、有卫星钙化灶是肺TB特征，而未考虑肺TB。 3、以痰TB菌(—)否定肺TB诊断 （痰TB菌检查影响因素多） 误诊原因： 1、不熟悉肺TB，其它疾病的临床表现，不典型表 现； 2、临床思维方法不当（先入为主，狭窄单一，固 定，缺乏发展动态考虑，缺乏综合分析）； 3、过分依赖影像学检查结论； 4、以痰TB菌(—)否定诊断； 5、以OT或PPD(+)肯定诊断，(—)否定诊断； 6、不重视细菌学、病理学检查； 7、忽视全身（肺外脏器组织）的检查； 8、以试疗（抗痨）有效、无效，肯定或否定诊断 （有时试疗不能作为确诊依据） 9、综合分析、综合诊断思维缺乏。 1、临床诊断 病史、症状、体征：诊断线索、初步依据、印象 诊断 2、影像诊断 X线平片(常用)、CT或MRI(少用) 重要常规检 查，辅助诊断，结合临床表现综合分析 3、细菌学诊断 结核菌检查：确诊依据，金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。重要常规检查 涂片法、培养法(快培、慢培)+ 药敏 结核菌基因检查价贵，设备技术要求高 肺结核诊断方法评价 14 4、免疫学诊断 辅助诊断，非确诊依据，结核菌素(OT、PPD) 皮试，基因重组结核蛋白皮试，结核抗体、结核抗 原 5、诊断性治疗 X线表现不典型，痰菌(—)，抗痨试疗有效支持 结核病诊断，无效应考虑其它疾病(除外耐多药Tb) 6、纤支镜检查 痰菌(—)需与肺癌鉴别时，标本细菌(含Tb菌)、 病理检查。 7、剖胸探查 与肺癌鉴别困难，有手术指征者。 肺结核诊断思路 • 发现肺结核可疑者→留取3份晨痰涂片找抗酸杆菌→ 阳性 • ↓ ↓ • 肺内有可疑TB ← 拍摄X线胸片 ← 阴性 涂阳肺结核 • ↓ • 抗炎2周→病灶明显吸收或消散→排除肺结核 • ↓ • 病灶无明显吸收→留取3份晨痰涂片找TB→阳性→涂阳肺结核 • ↓ • 阴性→诊断性抗结核治疗→有效→涂阴肺结核 • ↓ • 无效→进一步查找原因 肺结核诊断思路 发现肺结核可疑者→留取3份晨痰涂片找抗酸杆菌→ 阳性 ↓ ↓ 肺内有可疑TB ← 拍摄X线胸片 ← 阴性 涂阳肺结核 ↓ 抗炎2周→病灶明显吸收或消散→排除肺结核 ↓ 病灶无明显吸收→留取3份晨痰涂片找TB→阳性→涂阳肺结核 ↓ 阴性→诊断性抗结核治疗→有效→涂阴肺结核 ↓ 无效→进一步查找原因