名师垂教010便秘、腹满、胸闷、头晕

便秘、腹满、胸闷、头晕 长春中医学院教授 肖永林 吉林省人民医院 夏文静 患者丁X X，女，62岁，1983年4月就诊。 该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来 就诊。 患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五 六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满 加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀 痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上 冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时 潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。 视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮 状，脉象弦而有力。 询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番 泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便 即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、 疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服 后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用 过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然 如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前 药。 据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清， 冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏 肝之法。其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹 茹10g，玄参20g， 白芍20g， 寸冬15g， 当归15g，牛膝15g， 生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。 3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕 也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎 服。3剂后，大便畅通， 日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不 觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立 清善后。 医生甲 请老师谈谈此证的辨证思路。 老师 在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行， 或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷， 烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅 而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。 高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可 暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似 气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依 旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗 效不能持续者，皆可考虑为本证。 因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说 明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之晶后， 随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤， 自无再秘之 理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴 液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠 燥。 其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之 剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍 之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、 口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然 清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此 难除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何处? 凡此种种， 皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁 滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上 逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀 满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等 症，不用清凉而自去： 医生乙 请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。 老师 要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏 一腑，一阴—阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升 清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾 主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升， 多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流， 从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降 浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴 液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、 胀满、暖气、呕逆、食少等症。 造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天， 自 幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食 物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝 胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影 响而致胃气不降；有由于年龄偏高， 肾阴不足而致者，此类患者 较多。经曰，“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。特别是肾阴不 足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不 降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐—亡行。如肾阴虚收 摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之 气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而 行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹 上冲，即为冲气上逆之象。 人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜 降。升降不息，气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用 各种原因造成胃气不降，其初起时有不降，如不愈则经常发作。 时间既久，遂成胃气不降之证。胃气不降，则难于传导下行，引 起大肠之气也滞而不畅，遂成便秘不通。胃肠之气不通于下，则 蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通，必反上行，因而出现食 少、暖气呕逆等症。 胃气不降，可影响肺气之下降，于是出现胸中满闷，呼吸不 畅，或胸中烦热。肺胃之气不降，则肝之疏泄受阻，从而郁滞不 疏。且气有余便是火，故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等 症。也可由于气逆不降，渐致血随气升，气血逆上也可导致吐血 衄血等症。 可见，胃气不降之原因，非止—端。胃气不降所导致的结 果，也并非只是胃肠本身的病变，而是由于胃气不降，导致诸脏 腑的气机升降失常，升多降少。 医生甲 请老师谈一下此证的治疗原则。 老师 前面讲过，胃气不降由多种因素造成，胃气不降又可 导致各脏腑气机失调，升多降少。因而在治疗此证时，既要抓住 病证的关键， 以降胃气为主，又要适当考虑致病之原因及所导致 的后果，辅以相应的治疗。 从本患者以前的治疗用药可知，如果医生不能对患者各种症 状进行综合的、整体的分析处理，而是把各种症状割裂开来，正 如患者所讲述的那样，那么其结果只能是头痛医头，脚痛医脚。 由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识，所以不可能达到辨 证求因，审因论治的地步，效果也…—定不会理想。即或有人能识 得此证为胃气不降，但由于用药不当，疗效也不会满意。 我们根据张锡纯的经验，以赭石为治疗此证的主药。张氏在 《医学衷中参西录》中说，“愚数十年经验以来，治此证者，不识 凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其 特长有六：其重镇之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行， 更能引胃气直达肠中而通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能 镇安冲气使不上冲，三也；能制肝木之横恣，使其气不上千，四 也；更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热，头目眩晕自除，五 也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气 分，转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但 重用赭石，即能随手奏效也”。此患之治即以赭石为君，辅半夏、 竹茹以增其降胃之功；山药、玄参益肾阴而敛冲气；麦冬滋肺阴 而助肃降；归、芍养阴血而柔肝体，麦芽、茵陈疏肝气而畅肝 用；加牛膝引气血下行。如此，则胃、肺、冲气下降而气血下 行，肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通，胀满消，头目清的 功效。 医生丙 脑立清是降压药，老师为何用它治疗此证呢? 老师 脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆 汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多，占全方 (除酒曲)总量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主 要药物)之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都 是平肝潜阳，重镇降逆之药，对于诸气逆上者正属对证。虽然脑 立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合，但从大体上看，也可 算作方证基本相符。在现有的中成药中，也只能以此为首选了。