失血性休克病人抢救的台下配合
概 述
[定义] 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减,致组织血液灌注不足,细胞代谢紊乱、受损,微循环障碍为特点的病理过程 。
[机体维持有效血液灌流的三大因素]
充足的血容量
有效的心排出量
适宜的周围血管张力
充足的血容量
病因与分类
低血容量性休克:常因大量出血或丢失大量体液而发生(创伤性、失血性、失液性休克)。
感染性休克(败血症性休克、中毒性休克):由病毒、细菌感染引起。
心源性休克
神经源性休克
过敏性休克
失血性休克为外、妇科常见病例,具有病情紧急、失血量大、凶险危重等特点,急救护理十分关键。在抢救上需要医护同步抢救。在手术中,保证有效循环的维持,是手术室护士的重要
职责
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,在手术抢救及麻醉过程中,必须掌握好静脉输液通路的最佳选择,它是保证抢救失血性休克成功的关键措施之一。
手术室在接到急症通知后必须立即准备好术中所需物品,有效快速的抢救措施,熟练的抢救技术是救治成功的关键
大量失血一旦发生,应抓住早期、快速、足量三个环节,快速静脉输液输血,必须迅速及时地建立2条或以上静脉通道,快速输液输血,必要时加压输血,补充有效循环血量,要在短时间内稳、准、快穿刺,穿刺部位选踝部大隐静脉,上肢贵要静脉,尽量使上下肢静脉开放,采用一切抢救措施,应争分夺秒,忙而不乱,有条不紊,力争在短时间内纠正休克,并配合手术台立即止血,避免各项并发症的发生。
抢救病人,既要做到及时准确,又要忙而不乱,既要分工明确,又要相互协作,紧密配合,才是抢救病人成功的有力保障。
要严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。术中紧急出血时,巡回护士不但要配合麻醉师紧急抢救,而且还要配合手术台上的各种物品供应,在紧急扩容的同时,密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神态、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、颈静脉充盈度等,来判断休克的程度,在快速输液输血补充血容量的同时,应注意是否有寒战及荨麻疹的发生。
严格执行查对
制度
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,防止差错事故的出现
认真执行查对制度。由于病人处于失血性休克,病情危重,参加抢救人员多,容易出现差错,故一定要保持清醒的头脑,做到心中有数。
1术中的口头医嘱必须核对无误后方可执行。
2术中所有用药必须查对清楚后再用,用后输液袋空瓶安培暂时不要扔掉,要保存空盒内,以备复查。
3输血时要严格执行输血查对制度,血必须经二人核对无误后再输入,库存血在条件允许的情况下给予适当加温后再输入。输血时要严密观察有无输血反应。用后血袋放入冰箱保留24小时。
4注意保暖。
密观体温变化
保暖:忌加温
库存血的复温
降温
作为手术室护士,应具备有丰富的知识和临床经验,要忠实的执行无菌操作,敏捷的配合医生完成各种抢救医嘱的执行,在手术过程中,要始终保持清醒的头脑,认真仔细的观察病情,发现问题及时处理。
防止异物遗留体腔内,术前要严格清点器械、敷料、缝针等物品,做好详细
记录
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,对术中添加的物品,要记录清楚,不能有丝毫马虎,在关闭体腔前后,都要认真详细的清点,并在记录单上签字。做到万无一失,确保手术病人的安全。
纱布、器械的管理
手术纱布、器械数目有误的原因
分析
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(1)麻醉动静脉穿刺用纱布与手术纱布混淆。
(2 ) 酒精纱布和术中纱布混淆(麻醉插管喉镜片消毒.使用电线套前……
(3)术中标本送检带走纱布。
(4)洗手护士与巡回护士清点速度过快,清点不够准确,记录有误。记录不及时。
(5)术中纱布分割他用(鞋带)。
(6)手术复杂,纱布量多,术中添加漏记、误记。
(7)术中交接班频繁,交接不清。
(8)参观人员带进和带出手术纱布、器械。
(9)连台手术间未做到彻底清理而遗留纱布等。
(10)消毒棉球与手术台上棉球混淆。
(11)术中添加器械未及时记录。
预防对策
加强术前、术后纱布器械管理
(1)不同使用途径的纱布采用不同规格。
麻醉师所用器械有明显标记,利于分辨。
(2)加强参观人员管理,必要时进行宣传教育。
(3)手术结束,洗手护士如数将纱布带出手术间。每台手术开始前,巡回护士仔细检查手术间内有无纱布。连台手术时,前一手术所用器械与器械室交接无误后下一手术方可开台。
加强术中纱布、器械管理
(1)准备纱布吊带.鞋带。不可分割使用术中纱布
(2)手术开始前清空…..垃圾桶。
(3)供应室所有器械禁用纱布包裹。
(4)多部位手术时做到纱布统一管理。
(5)任何人不准以任何理由带入、带出术中纱布、器械,如为必需(标本带有纱布或剖开标本用手术刀时)须经上台及巡回护士同意方可使用。
手术完毕带好病人所有物品让病人安返病房。如病人需转科在急救病人转科记录本上登记。
休克晚期
休克晚期临床表现:
昏迷不醒,血压测不到,脉搏不清,尿不出,体温不升,DIC出血表现。
失血性休克
一、护理评估
(一)健康史
1、外伤失血
2、胃肠道出血
3、产科出血
4、动脉瘤或肿瘤破裂出血
(二)身心状况
(二)身心状况
(二)身心状况
护理诊断
体液不足:与大量失血、失液有关。
心输出量减少:与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。
组织灌注量改变:与大量失血失液引起循环血量不足有关。
护理诊断
气体交换受损:与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
有感染的危险:与免疫力降低有关。
体温过高:与细菌感染有关。
有受伤的危险:与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。
处理原则:
尽早去除病因,
迅速恢复有效循环血量,
纠正微循环障碍,
增强心肌功能
处理原则
1、一般紧急措施:
①立即控制创伤所致的大出血
急救:动脉—指压法、止血带止血法
静脉—压迫伤口、抬高受伤部位
②保持呼吸道通畅
③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°, 下肢抬高15-20°。
④其他:注意保暖,尽量减少搬动。
2、补充血容量 抗休克最基本的措施
3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施
4、纠正酸碱平衡失调:代谢性酸中毒
5、应用血管活性药物:
血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺
血管扩张剂 酚妥拉明
强心剂 西地兰
处理原则
处理原则
6、改善微循环
DIC早期:立即用肝素
DIC晚期:氨甲苯酸、小分子右旋糖酐
7、皮质激素和其他药物的应用
护理措施
一、补充血容量
1、 专人护理
2 、迅速建立静脉通路:关键性措施
3 、合理补液
先晶后胶、先快后慢。
★补液速度:BP和CVP与补液关系
用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
4 、记录24h出入量以供参考
5 、观察病情变化,随时调整输液量及速度
护理措施
二 改善组织灌注:
★休克体位
方法:头及躯干抬高20-30°,下肢抬高15-20°。
作用:防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能,并可增加回心血量 ,改善脑血流。
二 改善组织灌注
血管活性药物的应用
监测BP变化,及时调整输液速度。
使用时从低浓度、慢滴速开始。
严防药物外渗。
BP平稳后,停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。
★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。
三、保持呼吸道通畅
间歇给氧
鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动
予翻身叩背、雾化等协助排痰
必要时行气管插管或切开,并尽早使用呼吸机
避免误吸、窒息