重症血流动力学

重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院重症医学科范震血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学改善心输出量前负荷后负荷心率变率性血流动力学监测－关键是什么？Frank-Starlingmechanism血流动力学监测指标的组成心脏动脉压力、容量、流量和氧代谢指标静脉微循环反应组织代谢情况的相关指标一般临床表现的指标一般临床表现的指标心率、血压、呼吸频率、氧饱和度皮肤、意识状态尿量压力、容量指标SAP收缩压MAP平均动脉压DAP舒张压CVP中心静脉压力PAP肺动脉压力PCWP肺毛细血管嵌压CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数压力、容量指标-CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。影响CVP的因素补液量过多或过快右心衰竭肺动脉高压心包填塞机械通气容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克CVPBP临床意义 处理原则低低血容量不足 充分补液低正常血容量轻度不足 适当补液高低心功不全/容量相对多 强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高 舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验 BP和CVP关系的意义容量负荷试验经典的容量负荷试验1.观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值2.根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)CVP的2-5法则CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速输液CVP＞15cmH2O—心排量达顶点CVP＞20cmH2O—心衰静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿CVP与PCWP肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能CVP≈PADEP≈PCWP≈LAP≈LVDEP≈LVDEV有明显的心或肺血管疾患者,单独监测CVP可能错导CVP、PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值容量反应阳性的特征性指标心脏射血指数（CI）提高至少15％；每搏输出量（SV）提升15％理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高。CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性压力不是容量！ 影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压监测前负荷(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)FACCTstudybytheARDSNetworks,publishedintheNewEnglandJournalofMedicine:nodifferenceintheoutcomeofARDSpatientswithCVP-guidedfluidmanagementandthosewithvolumetherapyguidedbythePCWP.Better:measurevolumesdirectlyinsteadofestimatingthemfromthepressuremeasurement.Thelevelofthefillingpressuresissubjecttomanyinfluencingfactorssoavalidstatementaboutvolumestatusisnotpossible.Onlyexception:lowfillingpressuresindicatehypovolaemia（血容量减少）15CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数来自于有创血流动力学监测的容量指标-PICCO什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOPiCCO技术－结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法对血液动力学和容量进行监护管理。需要提醒的是picco技术显示的参数并不都是实时的，这个我们也很容易理解，所谓热稀释方法肯定要有稀释才能够有参数，所以是打一次冰水得到一次参数那么根据动脉轮廓分析得到的参数，顾名思义，病人的脉搏是连续不断的，所以这一部分的参数是实时连续的这个讲义里面省略了很多计算 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，包括这么多的参数是怎么得出的还有验证参数准确性的各种研究，容量的估算啊，还有动脉轮廓如何校准，这些内容我想我们没有必要在现在去钻研的很透彻，因为他们是数学专家的工作，但是，如果有一部分的医生对此非常的感兴趣，甚至于对这些参数的准确性提出置疑有超过200个的学术研究已经论证了PiCCO技术所提供的这些数据在临床应用中的准确性和方便性。我们可以提供详尽的文献。进两年以来学术研究的方向已经从论证PiCCO的可信度转变为借助PiCCO来论证其他的临床课题。例如Effectofthevenouscathetersiteontranspulmonarythermodilutionmeasurementvariables.CriticalCareMedicine.35(3):783-786,March2007.Schmidt,SvenMD这里归纳了picco技术所能监测的所有参数，之后我们会就其中有重大意义的参数详细解释17GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV反映前负荷Thecorrelationoftheglobalend-diastolicvolumewiththecardiacstrokevolumeisconsiderablybetterthanwithCVPorPCWP.GEDVisthusmuchbettersuitedformeasuringthecardiacpreload.18GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV反映前负荷Thecorrelationoftheglobalend-diastolicvolumewiththecardiacstrokevolumeisconsiderablybetterthanwithCVPorPCWP.GEDVisthusmuchbettersuitedformeasuringthecardiacpreload.19氧代谢指标LAC乳酸<2.4mmol/lScVO2中心静脉血氧饱和度(70-75%)SVO2混合静脉血氧饱和度(65-70%)SCVO2(混合静脉血氧饱和度)是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態影响SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降貧血、低血氧心输出量降低、组织耗氧量增加SvO2上升氧输送量增加、组织耗氧量減少左向右分流、二尖瓣关闭不全液体复苏的目的维持机体有效循环血量保证组织充分供血供氧维持适宜的血压心率心脏前负荷心肌收缩力Frank-Starlingmechanismfrank-starling曲线初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点·若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是C→B→D，而不是C点沿虚线直接到D点。A→B→D是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标。NormalContractilityPoorcontractilityVVSVSVSVPreload前负荷,心输出量和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility24改善心输出（CO）Whencontractilityishigh,thecourseofthecurveissteepersothatanidenticalincreaseinpreloadleadstoagreaterincreaseinstrokevolumecomparedtonormalcontractility.Themaximalstrokevolumeisreachedatalowend-diastolicfillingvolumeandtheventricleislesssensitivetovolumeoverloadsowhenthepreloadisincreasedexcessively,itreactslaterwithafallinstrokevolumethanthenormallycontractileventricle.24VVVSVSVSV前负荷,心输出量和Frank-Starling原理为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSSV改善心输出（CO）MeasurementofCOonitsowndoesnotallowthelocationontheFrank-Starlingcurvetobedetermined.Inordertoestimatetheareawheretheindividualpatient‘sheartislocated,thepreloadmustbemeasured.25如何进行容量复苏在frank-starling定律的指导下原发病充分治疗的基础上应用补液试验在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充氧运输过程中的三个基础平衡SvO2VO2DO2C(a-v)O2VO2CO乳酸VO2氧需求27要求理解CVP，SVO2，CI，SV的意义掌握补液试验的方法血流动力学指标需要动态的关注其变化