口腔黏膜检查
表
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【附表八】 口腔黏膜检查表
注意事项:本数据将作为卫生单位政策评估或个案追踪使用，如不同意接受追踪，请以书面通知国民健康局(台北县
新庄市长青街2号)，注明姓名、检查时间及检查单位，如未通知视为同意。
第支付方式:?,预防保健(并劳工健检办理);?,预防保健;?,其它公务预算补助;,一
聯?其它。 ,
存
檢筛检地点:?,小区或职场设站筛检;?,医疗院所。 查
醫检查医师科别:?,牙科;?,耳鼻喉科;?,经本署认可之其它科医师。 療
機 構基本数据
性别:?男 ?
姓名: 出生日期: 年 月 日
女
身份证字号
联络电话:( ) 护照号码(外籍人: ??????????
手机: 士)
现居住地址:(乡镇市区代码:????)
县 市乡 村 路 段 巷 号
市 区镇 里 街 弄 楼 健康行为
1. 嚼槟榔:?,无;?,已戒;?,嚼10年以下，每天少于20颗;?,嚼10年以下，
每天20颗以上;
?,嚼超过10年，每天少于20颗;?,嚼超过10年，每天20颗及以上。 2. 吸烟:?,无;?,已戒;?,吸10年以下，每天少于20支;?,吸10年以下，每天20支及以上;
?,吸超过10年，每天少于20支;?,吸超过10年，每天20支及以上。 口腔黏膜检查情形(检查医疗院所填写)
1. 检查医疗院所名称及代码: ，门诊日期: 年
月 日。
2. 检查结果:
?,未发现异常;
需转介，转介原因(单选;若同时出现两种(含)以上原因，请勾选编码较小者。)
?,疑似口腔?,口腔内外不明原因之持续性肿?,红斑
癌 块
?,红白斑 ?,疣状增生 ?,张口不易或舌头活动困难(口腔黏膜下纤
维化症)
?,约两星期仍不愈之口腔溃疡/糜
?,白斑 ?,扁平苔癣
烂
?,口腔黏膜不正常，但诊断未
?其它:
明
阳性个案转诊单视同全民健康保险转诊单
1. 前项检查阳性个案转至 医院接受确诊。 2. 转诊医师: ，联络电话:
个案确诊结果(由检查医疗院所询问个案后填写)
1. 前项检查阳性个案于检查后两个月内有没有接受后续确诊, ?,没有;?,有。 2. 没有接受确诊理由为:?,无法联系，?,出国，?,搬家，?,死亡，?,拒做，?,其它 。
3. 确诊医院名称及代码: ，确诊日期: 年 月 日。
4. 病理切片:?,无，?,有。
5. 诊断结果:?正常，
经临床诊断为非口腔癌之其它口腔病变(未能做切片检查者):
?白斑，?红斑，?红白斑，?疣状增生，?口腔黏膜下纤维
化症，
?扁平苔癣，?其它 。
经病理诊断为:?口腔癌;
?上皮变异(?轻度 ?中度 ?重度);
?其它: 。
6. 治疗:?,无，个案仅需定期追踪，目前无需治疗，已给予卫教介入，
?,有做手术、放疗或化疗，治疗医院名称及代
码 。
(98年11月修订)
【附表八】 口腔黏膜检查表
注意事项:本数据将作为卫生单位政策评估或个案追踪使用，如不同意接受追踪，请以书面通知国民健康局(台北县
新庄市长青街2号)，注明姓名、检查时间及检查单位，如未通知视为同意。
第支付方式:?,预防保健(并劳工健检办理);?,预防保健;?,其它公务预算补助;,二
聯?其它。 ,
存
確筛检地点:?,小区或职场设站筛检;?,医疗院所。 診
及检查医师科别:?,牙科;?,耳鼻喉科;?,经本署认可之其它科医师。 治
療
醫基本数据 院
性别:?男 ?
姓名: 出生日期: 年 月 日
女
身份证字号
联络电话:( ) 护照号码(外籍人: ??????????
手机: 士)
现居住地址:(乡镇市区代码:????)
县 市乡 村 路 段 巷 号
市 区镇 里 街 弄 楼 健康行为
1. 嚼槟榔:?,无;?,已戒;?,嚼10年以下，每天少于20颗;?,嚼10年以下，
每天20颗以上;
?,嚼超过10年，每天少于20颗;?,嚼超过10年，每天20颗及以上。 2. 吸烟:?,无;?,已戒;?,吸10年以下，每天少于20支;?,吸10年以下，每天20支及以上;
?,吸超过10年，每天少于20支;?,吸超过10年，每天20支及以上。 口腔黏膜检查情形(检查医疗院所填写)
1. 检查医疗院所名称及代码: ，门诊日期: 年
月 日。
2. 检查结果:
?,未发现异常;
需转介，转介原因(单选;若同时出现两种(含)以上原因，请勾选编码较小者。)
?,疑似口腔?,口腔内外不明原因之持续性肿?,红斑
癌 块
?,红白斑 ?,疣状增生 ?,张口不易或舌头活动困难(口腔黏膜下纤
维化症)
?,约两星期仍不愈之口腔溃疡/糜
?,白斑 ?,扁平苔癣
烂
?,口腔黏膜不正常，但诊断未
?其它:
明
阳性个案转诊单视同全民健康保险转诊单
1. 前项检查阳性个案转至 医院接受确诊。 2. 转诊医师: ，联络电话:
个案确诊结果(由检查医疗院所询问个案后填写)
1. 前项检查阳性个案于检查后两个月内有没有接受后续确诊, ?,没有;?,有。 2. 没有接受确诊理由为:?,无法联系，?,出国，?,搬家，?,死亡，?,拒做，?,其它 。
3. 确诊医院名称及代码: ，确诊日期: 年 月 日。
4. 病理切片:?,无，?,有。
5. 诊断结果:?正常，
经临床诊断为非口腔癌之其它口腔病变(未能做切片检查者):
?白斑，?红斑，?红白斑，?疣状增生，?口腔黏膜下纤维
化症，
?扁平苔癣，?其它 。
经病理诊断为:?口腔癌;
?上皮变异(?轻度 ?中度 ?重度);
?其它: 。
6. 治疗:?,无，个案仅需定期追踪，目前无需治疗，已给予卫教介入，
?,有做手术、放疗或化疗，治疗医院名称及代
码 。
(98年11月修订)
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