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表
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左耳
听力 嗅觉
右耳
外耳 鼻 凤凰医院体检表 耳
鼻编号: ID: 年 月 日 鼻咽 口咽
姓 名 性 别 出生年月 喉
喉咽 其他 科 民 族 婚姻状况 籍 贯 照
片 医师签文化程度 联系电话
建议
工作单位 字 职 业 (毕业院校)
唇腭 舌 报考职位 身份证号
龋齿 口吃 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg
口心界 口腔 心脏 心率 次/分 律
杂音 其他 腔
粘膜 肺 腹部 科 内
医师签 肝 神经系统 建议 科
字 脾 其他
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 建议 医师签字
绝经年龄 岁 甲状腺 乳腺
浅表 皮肤 淋巴结 外
脊柱 结婚年龄: 孕 产 末产 年 头颅 四肢关节
科 肛门 月 其他 外生殖器
建议 医师签字
妇 难产: 手术史: 右 右 裸眼 矫正 医师签字 视力 视力 左 左 外阴 阴道 分泌物
眼 色觉 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 科
科 其他 质地(软、中、硬) 内
建议 医师签字 宫体: 位 大小 活动
质地(软、中、硬)
附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 诊 - 1 -
肿物
刮片: 初诊
病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经
绝经年龄 岁
结婚年龄: 孕 产 末产 年
月
妇 难产: 手术史:
外阴 阴道 分泌物
宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质科
地,软、中、硬, 内
宫体: 位 大小 活动 质
地,软、中、硬,
附件:正常 压痛,左右, 增厚,左右, 肿诊
物
刮片: 初诊 建议: 医师签字
左耳
听力 嗅觉
右耳
耳外耳 鼻
鼻鼻咽 口咽
喉
喉咽 其他 科
医师签
建议
字
唇腭 舌
龋齿 口吃 - 2 -
口口腔
其他 腔
粘膜
科
刮片: 初诊
建议: 医师签
字
左耳 左耳 听力 耳部 听力 嗅觉 右耳 耳 右耳
鼻部 咽部 鼻
耳外耳 鼻 喉部 喉
鼻其他 鼻咽 口咽 科
喉建议 医师签字
喉咽 其他 科 心
电 医师签字 医师签图 建议
胸 字
部 唇腭 舌
X
龋齿 口吃 光 医师签字 口片 口腔
其他 腔
粘膜
科 主检 医师签
建议 医生
字 意见 主检医生签字:
病史: 初潮 周期 量,多、中、少,末次月经
绝经年龄 岁
体检 结婚年龄: 孕 产 末产 年 单位
月 意见
主检医生签字:
妇 难产: 手术史:
外阴 阴道 分泌物
宫颈:大小,正常、肥大、萎缩, 糜烂,无、轻、中、重, 质
科
地,软、中、硬, 内 - 3 -
宫体: 位 大小 活动 质
地,软、中、硬,
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