根尖脓肿伴瘘管
入院
记录
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姓名: 王新波 出生地:海南省海口市
性别: 男 常住地址:海南省海口市
年龄:48岁 单位:XXXXXX
民族:汉 入院时间:2013-05-21 10:00:00 婚况:已婚 病史采取时间:2013-05-21 10:10:00 职业: XX 病史陈述者:患者本人，可靠
主 诉: 发现颏部“破口”反复流出分泌物8年 ，
现病史: 患者自述于多年前刷牙时牙龈出血，尤以下前牙为重，患者未在意。8年前下前牙
出现疼痛剧烈，呈持续性、搏动性，不敢咬合，下前牙松动，下前牙区牙龈及面部
肿胀，触痛。当时有发热、无畏寒，无恶心呕吐等，于当地卫生所治疗(具体不详)，
自觉有好转。半个月后下前牙又出现剧痛，下前牙区牙龈及面部肿胀，颏部鼓包，
未行治疗，次日颏部包快自行破裂，“脓性”液体溢出，疼痛缓解，患者未在意。8
年来该处“破口”反复溢出少量白色分泌物，无畏寒发热，无头晕头痛，无恶心呕
吐等。今自觉颏部“破口”反复溢出分泌物影响工作和生活，故来求诊治，门诊以
“颏下瘘管反复溢脓8年”收入院。
既往史: 既往身体状况一般，否认有 “高血压病”、“糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎”、
“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏
史，预防接种史欠详细。
个人史: 出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特 殊嗜
好。否认有冶游史。
婚育史: 已婚，育有一子，一女，配偶与子女均健康。
家族史: 家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染 病及
精神病患者。
体格检查
T37.0? P84次/分 R20次/分
BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤检查详见专科情况。头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。5mm,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，直径约2.。0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛，双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征(-)。肠鸣音3~4次/分。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形，活动好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。
专科检查
查体:面部无畸形，口角无歪斜。右侧颏部中线偏右可见一破溃口，口周皮肤红肿，皮缘光
整，触不适，破溃口内探及息肉。口内牙齿无缺失，全口牙龈色鲜红，探易出血，全
口龈上龈下牙石?度。41牙体呈深灰色，探(+)，唇侧探查牙周袋深度大于8?，
可探及根尖，松动?度。将牙胶尖往瘘口深处放置后摄得X线片示:41牙槽骨垂直吸
收，牙胶尖自瘘口直达41根尖，余个别牙有轻度牙槽骨吸收。
初步诊断:1、41根尖脓肿伴瘘管
2、牙周炎
签名:XXX
浙公网安备 33021202002483