胃脘痛论治内三科彭辉2017年9月一、辨胃脘痛，当先审因析机胃腑喜润喜降，凡打破这一特性致痛者，均为其致病因素。初起多由情志郁结，肝逆犯胃，脾胃纳运受制，气机阻滞而痛；或饮食不节，饥饱失常，胃腑和降不能而致痛；或寒温失调，寒凝气血不通而痛。病久则气郁化火，或湿聚久而化热，可灼扰胃腑而痛；又湿聚生痰，蕴郁于中，胃腑不降而痛；或气滞不运血行、久病入络而致胃腑络脉瘀阻而痛。病机：胃中气血阻滞、胃腑失于和降，不通则痛二、临床辨证，应须掌握要点1、辨缓急一般来讲，邪气犯胃所致胃脘痛多为急性胃脘痛；脏腑失调，胃脘痛反复发作，时轻时重则多为慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出现呕血、便血者，应属急证范畴。亦可根据疼痛的性质确定缓急，如病人诉说钻顶样痛、刀割样痛、绞痛、拧痛、咬痛、撕裂样痛、灼痛等为急性胃脘痛。如果脘腹部疼痛伴有板状腹、拒按、反跳痛等，则提示病情较重，乃属外科急腹症范畴，另当别论。二、临床辨证，应须掌握要点2、辨虚实“辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食者稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实......脉与症参，虚实自辨”(《景岳全书》)凡胃脘痛病程较长，痛处喜按，饥时痛甚，纳后痛减，面色少华，体疲乏力者，均属虚证，虚侯尚有气虚不运、中气下陷、血虚不荣、阴虚不润、阳虚寒凝、气血两虚之分。凡病程较短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛甚，食少腹胀等均为实侯，有肝郁、食滞、火郁、湿热、痰湿、寒客、虫扰之别。二、临床辨证，应须掌握要点3、辨寒热如胃脘冷痛，喜热饮食，泛吐清水者，多属寒证；如胃脘灼热痛，喜食生冷，泛吐酸水者，多属热证。寒热证中又有虚实之分。二、临床辨证，应须掌握要点5、辨证与辨病相结合诊治胃脘痛，辨证与辨病相结合，借助于胃镜、B超、X线、CT、生化指标等明确是单纯胃腑本体疾病，还是兼夹有肝、胆、胰腺等其他脏器疾病，然后针对性用药。如兼肝胆疾病可适加清利肝胆药；兼胰腺炎则合施清泄通腑。做到明确诊断，不延误病情。三、临证施治，衡以“通”字为要“脾宜升则健，胃宜降则和”（叶天士）胃和的关键在于胃气润降，出入有序。胃痛的成因很多，有外感，有内伤；有寒，有热；有虚，有实；或在气，或在血，复杂多变，所以通法当随其因而异。“夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也，上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通，妄矣。”（《医学正传》）“通字须究气血阴阳”（叶天士）四、辨证用药，贵于分症论治1、疼痛其为胃脘病之主症，其病理基础始终为胃气不降，气机郁滞而致不通。故理气止痛药是治疗任何证型胃脘痛之必用之品。临床常选枳壳、枳实、木香、香附、青皮、陈皮、降香、檀香、乌药、九香虫、厚朴等。从现代药理来看，这类药均有抑制胃肠平滑肌、降低胃肠紧张性、对抗乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌痉挛性收缩等作用。亦常用芍药、甘草以缓急止痛。对胃痛日久，遵“久通入络”之理，酌加理血止痛之当归、丹参、延胡索、莪术等。四、辨证用药，贵于分症论治2、痞满其因缘于胃气不降，或由虚，或由实，引发虚痞、实痞。虚则补之，又分气虚、阴虚、血虚之别。多选用太子参、白术、山药、百合、茯苓、石斛、麦冬、玉竹、当归、地黄等以补其虚，复其顺。实则泻之，又别气滞、寒凝、热郁、食积、湿阻、血瘀之异，常用佛手、厚朴花、草果、荜拨、山栀、黄芩、仙鹤草、鸡内金、谷麦芽、莱菔子、决明子、薏苡仁、苍术、石菖蒲、莪术、丹参等泻其实，归其久。四、辨证用药，贵于分症论治3、泛酸其是胃脘痛的常见症状，常选乌贼骨、瓦楞子、牡蛎等配合中药促胃动力药（如枳实、厚朴、青皮等）。其他：恶心呕吐者，可选加半夏、旋覆花、黄连、苏叶、白蔻仁等；胃酸缺乏，适用乌梅、大枣；腹泻稀水便者，可用煨葛根、荷叶、白扁豆等；如见出血者，以三七、白及、地榆、制大黄、仙鹤草等用之；伴有胆囊炎、胆石症，常酌加川楝子、金钱草、海金砂等以利胆和胃；Hp阳性者，则以黄连、蒲公英、黄芩等用之。五、分型论治，注意病症兼夹1、肝胃气滞治以理气和胃方用：四逆散合四磨汤加减2、寒邪客胃治以散寒止痛方用：良附丸合香苏饮加减3、湿热内阻治以清热利湿方用：连朴饮加减此证型须注意三种倾向，一为湿热蕴久耗灼阴液；其次可因湿热阻络而致瘀；再则湿热灼伤胃络可致出血。
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