安全管理与维修人为差错控制

安全管理与维修人为差错控制2011.09.16希望本次讲座能传递一些基本的安全管理知识和方法,激发更多的思考。同时，在安全管理和差错预防方面，能在各级管理者之间形成较好的共识，更加全面高效地保障安全。感谢各位的到来和倾听！安全，是民航的生命线！民用航空事故往往用“灾难”形容，后果及其严重，公众影响极大，有可能是历史性的，甚至会影响到人类进程…….在互联网时代，一般安全事件都可能影响到公司声誉和经营。民用航空器和其他交通工具相比，尽管有极低的事故率，但社会公众无法接受事件总量的增加！如果以恒定的事故率计算，到2010年民航灾难性事件将是每年60起！！！每个民航从业人员都应尽责任，确保航空安全！一.安全管理简述安全（风险）管理基本概念实用安全管理方法安全文化的重要性“安全”和“危险”SAFETY&DANGER【安全：SAFETY】是指不受威胁,没有危险、危害、损失。人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险、危害的隐患。是免除了不可接受的损害风险的状态。安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。【危险：RISK/DANGER】危险是指某一系统、产品、或设备或操作的内部和外部的一种潜在的状态，其发生可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的状态。“没有危险就是安全的”，或“把危险控制在可接受范围之内，就是安全的”。安全管理基本概念我们每天每刻都处在“危险”之中：早晨起来，刷牙有吞牙膏的危险、喝牛奶有三聚氰胺的危险、上班时有撞车的危险、闯红灯有被抓拍的危险、迟到有被扣钱的危险…….打手机有电磁辐射的风险、有日本地震危险、有法国核电厂爆炸危险、突起大风的危险…….人类所有活动中都充满了大大小小、或近或远的危险！可为明知有这么多危险，我们为何还乐此不彼？？？安全管理基本概念EASA和FAA适航规章中的一些概念和规定：严重度（S）：主要根据“失效”对航空器和使用人（旅客等）的影响进行定义和划分。无安全后果的(nosafetyeffect)：失效没有影响安全。如失效没有影响飞机操作性或没有增加机组负担。Failurethatwouldhavenoeffectonsafety,forexample,failurewouldnoteffecttheoperationalcapabilityofairplaneorincreasecrewworkload.较小的（minor）：飞机安全性没有明显降低，机组行为仍在其能力范围之内。Airplanesafetyisnotsignificantlyreduced.Crewactionswellwithintheircapabilities.轻微降低安全边界或功能。轻微增加机组负担。一些对机组和客舱人员的物质或身体上不舒适。安全管理基本概念严重的（major）：失效会降低飞机性能，或机组现有范围内应对负面操作条件的能力，伤害旅客。failureconditionswhichwillreducethecapabilityofairplaneorabilityofthecrewtocopewithadverseoperatingconditionstotheextentthattherewouldbe,injuriestopassengers.明显降低安全边界或功能。明显增加机组负担或某种程度上削弱机组效率。机组不舒服，旅客和乘务人员身体上的痛苦，造成旅客伤害。危害性的（hazardous）：失效大幅降低安全边界或飞机性能；身体痛苦或较高的工作载荷。对相对较少的人员造成严重或致命伤害。Alargereductioninsafetymarginsorfunctionalcapabilities;physicaldistressorhigherworkload.安全管理基本概念Seriousorfatalinjurytoarelativelysmallnumberoftheoccupants.灾难性的（catastrophic):多人死亡，通常伴随飞机失事。Multipledeathswithgenerallylossofairplane.可能性（P）：可能的（probable）：在同一机型多架飞机的整个运行寿命中可能发生一次或多次。（>10-5/FH)遥远的（remote):在单架飞机的整个寿命期中不可能发生．但在同一机型多架飞机的整个运行寿命期内可能发生几次。（10-5～10-7/FH）安全管理基本概念不大可能的（improbable）：极端遥远（extremelyremote），在所有同一机型飞机整个运行寿命中都不可能发生。尽管如此，但还需作为一种可能来考虑。（10-7～10-9/FH）极端不可能（extremelyimprobable）：可能性如此的小，预期其不会发生。（10-9/FH）安全管理基本概念航空:等级划分准则(USversusEU)EffectsonAircraftanditsoccupantsNormalNuisanceReductionoffunctionalcapabilitiesUrgencyproceduresSignificantreductioninsafetymargins;Difficultyforthecrewtocopewithadverseopratingconditions;InjuriestopassengersAlargereductioninsafetymarginsorfunctionalcapabilities;Physicaldistressorhigherworkload;SeriousorfatalinjurytoarelativelysmallnumberoftheoccupantsProbability(F.A.R25)Probability(CS25)EffectsseverityREASONABLYPROBABLEMINORMultipledeathswithgenerallylossofAeronefEXTREMELYIMPROBABLEIMPROBABLEREMOTEEXTREMELYREMOTEMAJORHAZARDOUSCATASTROPHICFREQUENT10-010-110-210-310-410-510-610-710-810-9PROBABLEEXTREMELYIMPROBABLE安全管理基本概念Certificationsspecifications/EASA（取证说明）CS25.1309:Equipments,systemsandinstallationsTheaeroplaneequipmentandsystemsmustbedesignedandinstalledsothat:(1)Thoserequiredfortypecertificationorbyoperatingrules,orwhoseimproperfunctioningwouldreducesafety,performasintendedundertheaeroplaneoperatingandenvironmentalconditions.(2)Otherequipmentandsystemsarenotasourceofdangerinthemselvesanddonotadverselyaffecttheproperfunctioningofthosecoveredbysub-paragraph(a)(1)ofthisparagraph.(b)Theaeroplanesystemsandassociatedcomponents,consideredseparatelyandinrelationtoothersystems,mustbedesignedsothat:(1)Anycatastrophicfailurecondition(i)isextremelyimprobable;and(ii)doesnotresultfromasinglefailure;and(2)Anyhazardousfailureconditionisextremelyremote;and(3)Anymajorfailureconditionisremote.(c)Informationconcerningunsafesystemoperatingconditionsmustbeprovidedtothecrewtoenablethemtotakeappropriatecorrectiveaction.Awarningindicationmustbeprovidedifimmediatecorrectiveactionisrequired.Systemsandcontrols,includingindicationsandannunciationsmustbedesignedtominimisecrewerrors,whichcouldcreateadditionalhazards.安全管理基本概念蓝色部分译文：飞机系统及部件，单独的和与其他系统有关的，都应设计成：任何“灾难性”失效是“极端不可能”的,且不能源于单个失效；且任何“危害性”失效是“极端遥远”的，且任何“严重”失效是“遥远”的。通过定义和量化，把文字描述转化成可计算的目标。这类的定义或统计数据充满EASA的各个规章、通告。这些定义在不同行业、系统、单位，根据各自的可接受程度会有所不同，但方法一样。安全管理基本概念EASA在初始适航中“可接受” 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的缘由、CDD简介：统计结果（可接受）：所有原因造成的事故、灾难概率应该在P=10-6/FH。事故的原因有一半以上没有系统失效问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，而是由机组失误、空管和环境因素造成。其余可归结于设计、制造、维护，主要有结构破裂、爆炸、火灾、失效。所有事故的10%可以归结于飞机系统问题。所以，可以把飞机（所有）系统失效的可接受设计目标，即整机安全目标定于P=10-7/FH。(以每架飞机年飞行2500小时估算,约4000年一遇）安全管理基本概念以上的条件仍无法设计飞机，则继续验证、假设如下：假设飞机有100个左右的系统。每个系统的灾难性失效概率应在10-9/FH，即，单个系统在在设计上按最高安全等级设计，不允许有灾难性失效的可能。(通过“余度”设计和实验等已经可以实现。）通用数据文件（CommonDataDocument）是制造厂家（空客）文件。提供在安全和可靠性评估中使用的应用数据和参考数据，主要来源于经验和以前的飞机设计数据。是获得EASA、FAA等适航当局批准，并以第一类取证文件发布。是一种依据CS25.1309等所有要求的方法。其中还包括CRI的应用、MMEL判断方法……是制造厂家“毕生心血”荟萃。安全管理基本概念CDD数据举例：事件发生概率环境/气候条件事件：强侧风10-2/FH（AMC25.1309，附录4）飞行包线/飞行操作事件：T/O高能中断起飞10-6起火和冒烟事件：APU、发动机、客舱起火10-6（空客经验）系统失效事件：严重客舱失压10-6（协商数据）；发动机涡轮非包容性失效10-8（AMC）机组反应时间地面，跑道上机组本能反应时间：0.5-1秒（起飞时发动机失效的反应）大于1000英尺，手握驾驶杆反应时间：1秒。大于1000英尺，手没握驾驶杆的反应时间：3秒。……….安全管理基本概念在以上条件下，采用提高质量、增加“余度”、试验等方法，则可以设计出理论上能达到量化安全目标的民用飞机。以上这些仅是飞机设计/制造中的最基础的概念。这些“模型的边界条件”是特定背景下的产物。这些例子的目的在于表明：“安全”的思想可以相对简单，“安全”的实现方法没有捷径。安全管理基本概念降低风险的两个方法：预防（prevention,precaution)：目的在于消除或降低事件发生概率。一般是事先的措施，如增加余度（备份）、警告标语等。保护（protection）：目的在于降低后果的严重性。可以是事前的措施，如绑安全带、设立隔离区。也可以是事后的措施，如买保险、应急预案。事前的预防总比事后的保护强！安全管理基本概念Risk=Probability×Gravity降低风险的方法安全管理基本概念Minor(较小的)Reductionoffunctionalcapabilities;UrgencyproceduresMajor(重要的)SignificantreductioninsafetymarginsDifficultyforthethecrewtocopewithadverseoperatingconditions,injuriestopassengersHazardous(危害性的)Largereductioninsafetymarginsorfunctionalcapabilities.Physicaldistressorhigherworkload.SeriousinjurytoarelativelysmallnumberoftheoccupantsCatastrophic(灾难性的)MutipledeathswithgenerallylossofAircraft10-3/fh10-5/fh10-7/fh10-9/fhReasonablyprobableRemote遥远Extremelyremote极端遥远Extremelyimprobable极端不可能MayoccursometimesdurngtheperationallifeoftheaircraftDonotoccurforeachaircraftbutoccurseveraltimesforthewholefleetDonotoccurgenerallyduringthelifeofafleetbutconsideredaspossibleSuchaneventdonotoccurPROTECTIONPREVENTIONUnacceptableRISKAcceptableRiskPG风险评估和管理的基本流程定义事件后果等级及可能性。根据对财产、人员、环境的伤害后果，查找危险源。危险源可以是行动、物（人）或流程（规定）。根据R=P×G法则，确定不能接受或有条件接受的风险。分析选定的风险源，通常使用流程分析的方法，辨析风险点，利用“预防”或“保护”的措施降低风险危害度到可接受的范围。值得注意的是，“风险评估”仅仅是事故预防的开始！！！安全管理基本概念事故的典型特征事故不是不可以避免的。要从一般失效中吸取经验。事故（安全）反映的是“短板效应”。灾难通常由失效导致。事故往往是一连串事件的综合。以往的成功并不是保障。无视风险往往是事故发生的开始。例行公事，按惯例。过分乐观自信。退化（技能、资金投入等）安全管理基本概念安全管理的历史发展安全管理基本概念20世纪90年代，世界民航进入了高速发展时期，运输量增长速度，大大超过了事故率降低的速度。90代后期，世界安全管理科学家和专家门经过深层次分析发现，人只是导致事故发生这一关系链上最后一环，人为差错分析表明事故是怎样发生的，但没有指明事故为什么会发生，如何预防。现阶段，发达国家先后提出了系统安全管理的理念。系统安全管理的理论和方法实际在其他行业早已实行。加拿大的SMS被ICAO称为是一种十分有效的向零事故挑战的安全管理办法。民航安全管理发展：从最初重点关注航空器、空管和机场设备设施等硬件问题；过渡到关注人为因素问题；现在开始关注系统和组织对安全的影响。安全管理基本概念硬件质量时代---人为因素时代-----系统安全时代硬件质量时代的特点（质量≠安全）：安全的要求更高。质量的提高总是有助于安全，但质量的提高是有限的。人是会犯错误的。人为因素时代的研究特点（无序、不系统）各种人为因素理论更多的是从不同侧面反映人为差错的特点。无序和不系统不全面“痛苦—改进”的模型安全管理基本概念系统安全时代的特点全面考虑系统中所有安全因素：技术原因（硬件、软件）内部危害（起火、爆胎等）外部危害（鸟击、闪电、FOD等）环境危害（坏天气、结冰等）组织原因（程序、培训等）人为因素（差错、工作载荷等）使用数学工具（概率论）、经验、逻辑、推理。建立、评估模型“PDCA”系统安全管理基本概念对安全因素进行全面管理，系统性的管理SMS=Safety+Management+Systems前述概念如果能理解，那么对CAAC的SMS系统就很容易接受。安全管理基本概念安全管理的核心思想实用安全管理方法系统安全管理是极其复杂的科学工具，已在航空器制造业、核工业、金融业等得以广泛的应用。尽管有其局限性，但在目前看来是最先进的。其核心思想和大构架模型却是朴素简洁的，完全可以为我们所用。定义事件后果等级及可能性。根据对财产、人员、环境的伤害后果，查找危险源。危险源可以是系统中的活动、物、人、流程（规定）、环境。根据R=P×G法则，确定不能接受或有条件接受的风险。分析选定的风险源，通常使用流程分析的方法，辨析风险点，利用“预防”或“保护”的措施降低风险危害度到可接受的范围。通俗实用的方法理清流程（事物）列出管辖范围的每件工作（流程），并整理分类。列出管辖范围涉及的主要物品、工具、设备、设施。抓大顾小从流程中找出“害怕的事”、“复杂的事”、“规章规定不能做的事”--重要流程找出一般常识内不能接受可能严重伤害人员和飞机的物品、工具、设备设施。--重要危险物对影响不大的，用一般程序落实或暂时推后处理。实用安全管理方法评估重要流程（事物）写（画）出重要流程起始过程（流程图）。从这些流程中找出要点、薄弱点，不要夸大和复杂化。考虑人、工具、规章、环境等，用“余度、备份”和“保护、限制、消除”的方法评估流程和要点，重新整理或设计，一定要做细做实。重要危险物进行合适的处置或保护。（规定、保险）措施拟定、落实、执行拟定可执行的措施宣贯推广员工执行实用安全管理方法以小见大，监督检查从末端执行的结果，发现措施的不足及落实的不到位。循环改进，逐渐顾小时间在变、人在变、环境在变、你的思想、思路在变。主次“矛盾”会转化，“小”的也要顾及。(在此法中，可以基本不用考虑事件概率问题，你能发现能感受到的事件的概率都不会低）实用安全管理方法实用案例实用安全管理方法无法接受的风险后果类型减小风险的措施最终措施提示警告培训程序修改特别（保护）措施提示、警告使用人员培训、授权（限制资格）、定期轮训加装防撞海绵、提高工作斗下部护栏、带工具箱、人员绑安全带定期保养碰撞飞机直接碰撞××资格限制碰撞部位加装防撞海绵定期保养物品坠落×资格限制提高护栏、增加地板铁网密度、带工具箱等人员受伤人员坠落×资格限制绑安全带作业车碰人××资格限制高空作业车使用（活动评估）保洁队现有工作风险评估（综合评估）无法接受的风险（人、财物）风险类型（后果）减小风险的措施提示警告培训程序增改其他措施损伤飞机推拖梯架碰撞飞机×飞机构型，操作方法×梯架防护等清洁工具损坏飞机×操作方法×限制使用一些工具等清洁剂使用不当，损坏部件×性能、使用方法×人员受伤（劳动保护）被操作中的飞机设备损伤×飞机构型、典型部件作动×高空坠落××安全带、防滑、防护栏清洁剂、环境损害等×清洁剂性能、环境特点×配备个人保护装置遗失工具遗失工具、抹布等×工具管理规定等×互检、复查、自检和维修人员发生冲突提示即可实用安全管理方法生产准备程序评估（程序流程评估）实用安全管理方法工作指令制定 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 /安排基地调度航线分部福州机务过夜基地工程/EMCPPC初始航材PO初始工具、设备PO时限、维修能力要求其他要求航材、工具、设备、维修能力日期、时间、时限、工时气候、环境航材、工具、设备准备工时、单位/人员安排天气、环境预估执行单元航材、工具、设备确认人员安排（能力、数量）天气、环境评估生产分部最近评估案例特种车队风险源评估与控制实用安全管理方法安全文化：一切安全手段的基础“安全文化”是一切安全手段能有效实施的基础。如果一个团队、个人连基本的安全敬畏感都没有，如果连基本规定都不执行，……任何措施方法都会失灵。“安全文化”是中国民航在管理手段落后于发达国家，却有不错安全成绩的根本原因。安全最怕的就是不知道怕什么---无知者无畏。安全文化的重要性良好的安全文化遵章守纪的好习惯正确的心态（克服畏惧、盲目乐观；规章肯定是种约束，要乐于接受教育、指正）学习规章、掌握知识严格遵守从“责任心”到“用心”责任心强：对工作的认真履职，是在既定职责下的遵守。用心：不仅是履职，而且是主动思考、积极参与。相比更具主动性。团队精神\系统强烈的警觉、持续改进意识安全文化的重要性机务部安全文化（总结）“严格执行规章、落实工作单卡”的文化重要工作流程都有符合规章的程序工作单贯穿所有流程系统协作文化飞机维修是系统工程绝大多数工作依靠集体团结协作才能完成强调执行力的文化不折不扣按程序操作执行维修工作：看（懂）一条、做（对）一条、记（全）一条自审自省的文化系统自我审核管理人员不断自省主动报告的文化安全文化的重要性安全管理的思路并不复杂，安全的方法没有捷径,需静心“织网”。安全管理要有科学的方法，“风险评估”是方法的重点；落实是根本。良好的安全文化是“安全”的基石。安全反映的是“短板效应”。安全必须是系统、团队、个人持续的改进。安全管理小结二.维修人为差错控制背景及现状维修人为差错的一些特点维修人为差错控制方法维修流程差错控制方法详述重要差错控制法详述背景及现状在民航业是高度人员依赖的行业，从调度、驾驶、服务、空防到维修，其质量、安全无一和“人”紧密相关。现有人为差错理论更多的是从不同角度描述“差错”，片面不系统。差错控制方法是基于:“差错统计–差错分析–预防措施”的模式.是“事后”的方法，是“痛苦”的方法。设计制造中的明显不足：规章要求“机组和维修差错可能性的量化评估目前并不可行．．．．（AMC25.1309)”。飞机设计制造中有所考虑，但明显不足。背景及现状飞机维修工作尤为典型。(Maintenanceisentirelya‘peopleprocess’.)设计方考虑的维修工作模式：而实际的工作模式：背景及现状维修指令飞机维修指令人飞机安全管理不全是人为差错预防,但对飞机维修而言,人为差错预防一定是安全管理的重要部分。“安全管理”的基本原理为人为差错预防提供了基本的方法。HILAS（HumanIntegrationintheLifecycleofAviationSystems）：航空系统全寿周期的人员一体化项目。利用现有人为因素研究成果和科技成果，从航空器设计开始即融入“人-机”整体化要求，充分考虑：是“人在操作高科技”这一理念。而且和SMS相比，更加强调重要事件的实时监督和发现。背景及现状维修人为差错一些特点“工作量问题：做的越多，错的可能性越多”:维修行为是维修人为差错的先决条件。如果没有维修活动就没有维修人为差错或维修人为差错只是潜在的。维修系统/机构的缺陷或不足是持续存在。如果条件不变，维修机构中人为差错的概率是持续存在，且总体上相对稳定，有其自身的“差错（统计）概率”。如果环境改善，管理持续改进，差错概率就会下降。维修工作载荷越大，差错的可能就越大。工作载荷可以认为是考虑工作强度、复杂度后的工作量。夜间、疲劳、时间短、工作复杂、环境恶劣……（举例）维修人为差错特点我们关注人为差错，是因为人为差错会带来安全问题或造成经济损失。所以，我们实际上关注的是人为差错的后果。而“后果”和前述的工作载荷关系不大，而跟实施工作的系统、部位、区域有极大的关系。（关键系统、同样的丢失工具不同的后果…….)在各类差错中,我们需更加关注后果“难于接受”的差错，姑且叫重要差错。维修人为差错特点维修人为差错预防方法人为差错（总数）=维修工作载荷ד系统”的人为差错概率合理减少维修机构的维修工作载荷合理减少维修工作量增加合格的维修人员平均维修工作载荷合理增加维修停场时间降低系统的人为差错概率维修重要差错控制（窄谱法,145SMS风险评估）基于维修流程的差错控制（宽谱法，“维修现场安全、规范化管理”）维修差错控制方法维修差错控制方法单独成章讲解合理减少维修机构的维修工作载荷合理减少维修工作量合理评估维修 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 合理评估SB,SL等维修工作的充分合并增加合格的维修人员基于维修规划的人员增加灵活机动的人员调动计划,“集中力量打歼灭战”（调度、领班）平均维修工作载荷预见性的维修计划和维修规划（大层次）提高调度的协调和安排能力（局部）维修差错控制方法提高项目经理等的工作安排能力。（小局部、项目）适当增加维修时间工作载荷时间时间工作载荷风险合理的安排，不仅可能提高产量，更能降低差错可能！维修差错控制方法所有差错差错规模（数量）缩小偏差不能接受的差错维修差错控制方法降低维修机构/系统的人为差错概率基于维修/运行流程的差错控制：理清规范维修/运行流程，确定各环节安全点，加于防范。---“宽谱的方法”，维修现场的安全规范化管理。差错规模（数量）缩小不能接受的差错偏差继续努力，不断改进将来维修差错预防方法维修重要差错控制：列出所有可能的重要差错，并采取相应措施。---“窄谱的方法”，145SMS风险评估的重点。预防措施到位，不怕细只怕粗。不折不扣地执行。维修流程差错控制方法详述维修：维修的各个要素，最终都会体现在维修现场。无论是更换一个部件，或者是完成一项C检，施工者无论是个人，还是集体，只要是维修项目，都有完整的维修流程：工作前的准备阶段、工作的实施阶段、工作后的收尾阶段。所以以维修流程为主线，可以清楚地显露可能产生差错和效率低下的环节，对这些环节进行风险评估，建立差错预防措施，优化多余环节，可以有效防止差错发生。运行：机坪运行是广义维修现场的重要组成部分，机坪运行从飞机推拖、靠机作业、通讯联络、调度指挥，都存在着高等级差错的风险。同时,航空公司对航班正点的追求始终要求这些运行作业流程必须是简洁、高效、规范化的。对这些作业进行流程整理、风险评估，最终规范成规章、程序、方法。维修流程差错控制法详述维修流程的差错控制-现场管理维修准备阶段维修实施阶段维修收尾阶段工作指令航材、设备、环境人员安排时间安排规章落实现场秩序控制自检、互检、复查工作交接区域复查维修记录管理工具物品检查维修流程差错控制法详述维修准备阶段（差错预防阶段）工作指令工作指令指的是：工卡、EO、NRC等。制定工作指令的根本要求“内容准确、指令清晰”。（对工程师的要求）。例：错误的内容直接导致差错；过多的构型等选择项，导致错误。执行工作指令的根本要求：“看一条”（读懂！）（对支援工程师、指令执行者的要求）重视NRC：容易“不准确、不清晰”。编写者资格、编写基本要求、执行的要求。航材、工具设备、环境合格的航材：主要是“有效性”。要依据实时有效的技术资料（IPC);有疑问要咨询技术部门。维修流程差错控制法详述合格的工具设备及其使用：参考说明书，关注安全；计量设备的使用；复杂设备要培训并限制使用资格。合格的施工环境：主要是“照明度”、干净整洁有序。复杂工作进机库。合格的人员及合理的安排规定的人员资格要求。规定合格的人员的差异：性格差异、熟练（经验）差异。（班组长最清楚）。安排任务时要避免的人员组合：菜鸟-菜鸟型、生疏-生疏型、急躁-急躁型等。人员和工作量/难度的匹配，再小的项目也一定要指定负责人。合理的时间安排维修实施要有节奏，统筹安排的观念；务必留足自检、复查时间。C检期间班组长（领班）、工程师对部位进度、小计划的把握能力。维修流程差错控制法详述维修实施阶段（差错控制阶段）规章落实任何时候都要守规章，但在实施阶段最重要。最能避免人为差错发生的也是对维修手册（技术文件）和安全规章的遵循。看“懂”一条、做“对”一条、记“全”一条，强调执行力。典型差错类型：靠记忆；省略测试步骤（尤其是排故过程）。规范的现场秩序（5S应用）挂牌、 标识 采样口标识规范化 下载危险废物标识 下载医疗器械外包装标识图下载科目一标识图大全免费下载产品包装标识下载 制度：部件标识牌、安全警告牌、拆装记号标识等。各类物品的良好“定置”。“三不落地”：工具、航材、油液（垃圾）不落地。安全保护措施：安全带、防护网、防撞条等。维修流程差错控制法详述工具、物品管理：“三清点”制度；专业、部位工具不串用；严格要求使用工具盒。工具设备正确使用。现场卫生、整洁、有序。现场安全督导制定安全紧密相关的督导内容，指定合格的“安全监督员”。发现和制止员工的不安全举措。监控现场的突发安全状况或不曾发现的安全隐患。工作交接工作交接是工作实施中经常遇到的问题，且是差错易发环节。通过计划安排等尽量减少工作交接。维修流程差错控制法详述如需交接，原则上必须在项目负责人之间完成交接。交接应尽可能有准确清晰的文字交接、当面口头交接。所交接的工作或物品必须标识清楚。自检、互检、复查自检、互检、复查的重要性（余度设计）通过两个合格工作者的互检复查,可以有效地把差错概率降低到百万分之一，理论上差错几乎不可能产生。培训的针对性、守规矩、人员搭配。行为差错的一些统计概率：基于“技能”（熟练）的行为差错概率5×10-5～5×10-3/次基于“规则、规章”的行为差错概率5×10-4～5×10-2/次（有知识、守规章、技能较差，经验欠缺）基于“知识”的行为差错概率5×10-3～5×10-1/次（新兵：最多做2次错1次）维修流程差错控制法详述维修收尾阶段（差错捕捉阶段）区域复查遗忘：没有或正确恢复飞机，如忘记恢复跳开关、电门、维修口盖，没有取掉一些堵盖等。另一些可能是把工具、物品遗留在工作区域。（实质性安全隐患、规章性差错）工作者或专业之间的复查“空隙”（如互相依赖等）。建立领班、主任、整机放行人员区域复查制度，经理巡视制度。维修记录管理完善签署规范。维修流程差错控制法详述不正确或不完善的工作记录、签署带来适航规章方面违反。中国民航飞机维修行业标准的差错定义中有以下几条涉及维修记录：“没有整机放行权的人员签署整机放行，并造成航空器起飞”，“航空器维修工作中漏做工作单（卡）规定的内容”，“维修工作单（卡）中维修项目未完成就签字”等。建立“签署”复查、校核制度。工具、物品清点、现场清理维修流程差错控制法详述基于流程优化的机坪运行管理用类似维修流程评估的方法，对机坪运行的飞机推拖、靠机作业、通讯联络、调度指挥、飞机排故、应急处理预案的流程进行梳理，找出关键环节，增加余度或进行保护，形成措施进行落实。在安全得以保障的基础上，进一步对流程进行优化，去除多余环节，缩短路径，使之简洁、高效，提高正点，最终形成人人践行的标准、规范。（这也是“精益化管理”的方法）。维修流程差错控制法详述重要差错控制法详述重要差错控制法详述如前述，“重要差错”就是我们无法接受不想看到的差错。这些差错的发生，对公司、集体影响大，对个人的影响更大。我们曾经总试图寻找一种高明的道理、方法，和中国祖先一样，宏观大论，试图“一招鲜，吃天下”。可惜的是，除了得到一些吹牛显摆的谈资，更多的是浪费时间耽误事。在前面给出资料中，更希望各位看到的是西方发达国家做事的思路和方法，一架飞机的设计制造可以细化、量化到一个部件；连一个自然的影响因素都试图统计量化。从CDD数据的积累，可以看出系统的用心，时间的魅力，文化的不同。当我们年年面对似曾相识的问题，似曾相识的差错，而这些差错一而再、再而三地让我们苦痛不堪，我们为什么不能静下心来，把这些一条一条“苦处”整理出来？！即使没有SMS系统、没有现成理论，凭这么多年厦航自身的经验和一般的逻辑也应该可以做到。当我们真正去做的时候，其实发现比想象的容易、比想象的少；进而发现先进的经验也是这么要求的。随后的145部SMS建设中，主要的风险评估结果应该和此接近。这些进入SMS系统后，也将逐渐成为规范……重要差错控制法详述重要差错的具体预防措施说明：考虑各种措施的预防效率、方便性、经济性，本处主要列举四类预防措施：强调、互（自）检复查、专项培训、特别（保护）措施。“强调”是项低成本、高效率的方法，在工卡中各类的提示、警告都属于“强调”。对可能出现的差错事先加以说明、强调，可以减少差错发生。“强调”适用于所有差错预防，但只有在一些容易产生重要差错，而简单的维修工作上可以考虑作为主要措施。（precaution)“互（自）检复查”实际上就是“工作者的余度设计”，可以大幅降低工作的差错概率。在一些相对复杂、或差错后果恶劣的维修工作，仅靠“强调”仍有犯错的可能，那么就有必要使用“互检复查”的措施，降低差错概率。(prevention)重要差错控制法详述专项培训:对复杂、步骤繁多、容易产生重要差错的维修工作进行“专项培训”，不仅可以使员工熟悉维修内容，对其中可能产生差错的节点也可以起到事先预防，达到减少人为差错的作用。由于预防差错的原理不同，“专项培训”对有些维修工作是非常必要的，但无法替代“互检复查”等措施。(prevention)特别（保护）措施：即使是强调、互检复查、专项培训，一些存在的不安全因素或缺陷仍然有导致重要差错发生的可能，或者有些差错无法通过以上措施预防，需要采用一些特别的措施来杜绝或保护。例如针对高空类作业，一般措施无法杜绝人员坠落，但高空作业时绑安全带可以杜绝此类事件的发生。所以“绑安全带”就是高空作业的专项措施。如，车辆用物理方式直接限速。（protection)重要差错（危险源）寻找和整理重要差错可能分布于各个维修行为中。要找出这些分布的重要差错环节，必须对大量的维修行为进行分析。在一些优秀的专业工程师、技师的努力下，根据他们丰富的维修经验，总结他人的教训，应用逻辑和推理的方法，评估了几乎所有的维修工作，最终确定出可能的重要差错和预防措施。在飞机维修过程中，重要差错主要产生于飞机系统与结构方面，飞机基本维护（勤务）方面，地面设备使用安全，行业标准规定方面。每个公司安全目标不同、机型不同、维修的能力不同、范围不同、地域不同，所列出的重要差错有所差异，但是分析的方法是一致的。实际的查找和整理结果证明，整个项目比预计的容易。实践证明，厦航机务曾经发生和随后发生的维修事件，几乎仍在列表之内，预防的措施有效。重要差错控制法详述“重要差错汇编”目前仍显粗糙，运行保障方面的措施不足，但随着时间的推移，列表和措施的不断完善更新；各项预防措施逐一落实。有理由相信在今后可以起到更重要的作用。重要差错控制法详述三.日常管理存在的问题及对策宏观层面：大强调多，系统建设少。在中国国企，以文件、会议、运动形式替代了不少管理要求。这些从运作机理上更多属于“强调”，可以立竿见影，但覆盖面低、渗入层面浅、效率低、持续性差。如果能在系统建设的基础上进行，效果就明显。作为高层的措施，有其存在的意义。但作为操作层面的管理，如被误用为常规管理工具，那就是“不做实事，以空对虚”，则有很大的负面影响。作为操作层面的管理，必须根据方针政策，制定系统措施，进而固化成系统运作的规范。这才有持续改进不断完善的可能，这样也很容易应对所有的“运动”。当然，开始会累。存在的管理问题及对策管理人员的管理理念、方法缺乏和不统一。各级维修管理人员在其职业生涯中接受更多的是技术类培训。即使相当部分人接受的管理类培训中，门类也不尽统一，理解不尽统一。在实际工作中，难有简洁实用的管理理念和方法。在比较高的管理层面容易形成不同意见。在层级较低的管理层面却往往对具体工作无从下手，或“以令传令”,难于做细做实。最致命的是，有的管理干部对自身管理范围的致命事项都不明了，无知者无畏，安全管理自然无从谈起。---“安全最怕的就是不知道怕什么”。存在的管理问题及对策遵章守纪可以解决部分问题，可规章程序仍是管理理念和方法的体现，其完善仍需清晰实际的管理理念和方法。随着公司的发展，这问题已经得以重视。但在全面培训之前，我们自身必须寻找解决之道。存在的管理问题及对策管理半径和管理效率问题任何信息经过4、5层级的传递，如果不加控制就会变得面目全非；即使加以控制，仍然容易失真。管理措施和指令也无法例外。尽管直接管理人数因个人能力而异，但平均数在7-10人左右。当管理的人数急剧增加后，就面临“垂直化管理”的瓶颈：上层管理的指令措施落实到管理末端已经大幅失真，时间也大大滞后，基层员工甚至无法接受到。而一线管理者要面对的员工数量却大大超过他的上司，同时却对上层的管理指令不明了。在这种情况下，上层也必定难于了解和制定合适的措施，“出事或退化”不可避免。存在的管理问题及对策“班组建设”是公认的可以有效改进“垂直化管理不足”的方法之一。管理层协商沟通，打造合适的班组管理规则。在规则下，发动最了解工作实情的班组长的主观能动性，依规则在一定范围内主动管理，同时定期上下层级直接沟通。理论和他人的实践都证明是有效之举，当然，也会明显减轻管理人员的负担。目前，面对机务部急剧增加的员工和维修业务量，“如何把既定的管理要求和措施落实到每个员工”是一个现实而艰难的课题，但出路只有两个:继续加大推行力度；大力发挥班组长的作用。存在的管理问题及对策“有效力量”被稀释的问题大量增加的人员和业务量还带来一个突出的问题：有效力量被稀释。可行做法就是不断巩固基本盘，抓紧培养新力量。“班组建设”仍是有效方法之一。重点关注两类人“菜鸟”新员工。简单有效措施就是“人人过关”。已有的“老油子”和“正在蜕变的老油子”。方方面面的原因，老油子“例行公事，按惯例”，情况一变就出事。更要关注的是正在蜕变的老油子，每年新员的增加，必定带来一些吃下线的老油子，这些油子不分年龄，有的显摆，有的偷懒，结果就是出事，甚至出事的还不是本人。存在的管理问题及对策安全管理与维修人为差错控制2011.09.16