null一、喉部解剖一、喉部解剖nullnullnull二、适应症 禁忌症二、适应症 禁忌症1、保护气道
2、防止误吸
3、频繁气管内吸引
4、实施正压通气
5、一些手术
6、面罩仍呼吸困难
1、喉水肿
2、急性喉炎
3、喉头粘膜下血肿
三、插管的方法三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管
三种常用的清醒插管技术:经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管
快诱导插管:咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品.
司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.3~0.4 mg/ kg 时,起效时间可缩短至80~90 s. 四、插管前准备:四、插管前准备:
①1%地卡因喷雾
表
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面麻醉; ②环甲膜穿刺1% 地卡因2~ 3 m l 行气管黏膜表面麻醉; ③静脉注射安定、杜冷丁; ④气囊面罩辅助呼吸5 m in, 血氧饱和度达0.90; ⑤导管, 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm; ⑥检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气 。
术前检查 五、经口明视插管法五、经口明视插管法1、面罩通气
在给予麻醉药的同时,用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟,供氧排氮,即“预充氧”。2、经口插管的头位
2、经口插管的头位
三轴一线nullOA:口轴线 LA:喉轴线 PA:咽轴线3、喉镜置入:显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。3、喉镜置入:显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。4、暴露声门:4、暴露声门:打开喉镜,操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇,左手紧握喉镜柄,把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体,以避免舌体阻挡视线,切勿把口唇压在镜片与牙齿之间,以免造成损伤。然后,缓慢地把镜片沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌,镜片可在会厌和舌跟之间,挑起会厌,暴露声门null识别喉部开口的后壁-即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起,是最重要的解剖标记。null弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间,向上提起镜片,即可显露声门 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间,向上提起镜片,即可显露声门 5、导管插入气管
5、导管插入气管
右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管前端对准声门后,轻旋导管进入气管内,直至套囊完全进入声门。6、气管插管困难时, 可采取以下方法:
6、气管插管困难时, 可采取以下方法:
( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形,, 当遇到阻力时左右边转动导管 。
( 2)压迫环状软骨,向下向头侧推移,使喉部向右移动小于2cm.(如会厌卷曲、宽大)
( 3) 改变头部位置, 三轴一线;
( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进管, 感觉气流,
( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。7、判断是否正确进入气管内7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳。
2、压胸部时,导管口有气流
3、人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音
4、吸气时管壁清亮,呼气时“白雾”样变化
5、可见呼吸囊随呼吸而张缩
6、如能监测呼气末分压(ETCO2)。
8、气管导管的深度8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段,距离隆突4cm。
男性:门齿不超过22cm;
女性:21cm。
儿童:双唇12cm + (年龄/2)。气管插管: X 线确认气管插管: X 线确认 正确 不正确六、经鼻盲探气管插管
六、经鼻盲探气管插管
存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插.
实施方法①插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾,而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作2~3 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。②插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向, 轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。null管端位于声门右侧,需逆时针旋
转导管,使管端对准声门管端位于声门左侧,需顺时针旋
转导管,使管端对准声门null导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部
根部软组织 使管端对准声门 导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部
对着食管开口 使管端对准声门null1、头颈活动度:检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸,对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。七、术前检查和评估
2、检查甲颏距离: 。
2、检查甲颏距离: 。
颈部完全伸展时
甲状软骨切迹至頦凸的距离
> 6.5 cm 不会发生插管困难
6.0~6.5 cm 插管会有困难
< 6.0 cm 不能经喉镜插管
4、 Mallampati气道分级
4、 Mallampati气道分级
Ⅰ级:可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂
Ⅱ级:仅见软腭和悬雍垂
Ⅲ级:只能看到软腭
Ⅳ级:只能看到硬腭
null5、张口度(成人)
最大张口时上下门齿间的距离
正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm
Ⅰ度 2.5~3.0 cm
Ⅱ度 1.2~2.0 cm
Ⅲ度 < 1.0 cmnull 6、颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈
上门齿前端至枕骨粗隆连线与
身体纵轴线相交的角度
> 90° 正常
< 80° 颈部活动受限null 7、下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度
> 9.0 cm 插管困难机率很小
< 9.0 cm 插管困难机率很高null Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌
可见后联合 不见声门裂8、Cormack 分级null 9、Wilson 评分 (1988 年)
因 素 0 分 1 分 2 分
体重 (kg) < 90 90~110 > 110
头颈最大屈伸度 > 90° = 90° < 90°
下颌活动度
张口度 (cm) ≥ 5 < 5 < 5
下门齿超越上门齿前移 > 0 = 0 < 0
下颌退缩 正常 中度 严重
上门齿增长 正常 中度 严重八、困难气道处理规则
八、困难气道处理规则
“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。
困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸.
首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,. 困难插管的常备器械
困难插管的常备器械
1、面罩
2、喉镜:macintosh喉镜,
belscope喉镜,double-angle喉镜,
3、口咽、鼻咽通气道。
4、纤支镜
5、光索
6、喉罩
7、食管-气管联合导管ETCnull1、经口盲探插管 指探引导法
适用于部分张口困难、颈部活动
障碍(颈项强直、颈椎骨折脱位、
颈前瘢痕挛缩、颈项短粗)、喉
结过高、或下颌退缩的病人
左示指沿右后臼齿间抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管端对准声门。null指探引导法null 2、光索引导法
光索是前端装有灯泡、后端连
接电池把柄的导管芯
插管时在环甲膜处见清晰透光
光索前端正位于环甲膜后
推进导管可通过声门null颈前光斑null 3、 喉罩引导法
先置入 3 号或 4 号喉罩
当通气罩位置正确时
经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管
气管导管将滑入气管
首次成功率 75% 总成功率 90%null喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV 作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道的处理
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
之一[1 ] ,nullABCDnull 4、纤维支气管镜引导法
经口插管
用喉镜暴露咽喉区
气管导管套在纤支镜外
纤支镜经口咽部
直视下经声门进入气管
气管导管沿纤支镜推入气管null纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1 ] 。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。nullnull悬雍垂会厌会厌
声门会厌
声带
气管null 5、逆行气管插管
Shantha 建议(1992年)
经环气管膜穿刺
牵拉着力点在环状软骨下缘
引导管前进角度减小
有助于气管导管端避开会厌
减少气管导管回弹滑入食管机会null甲状软骨环甲膜
环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带nullnullnullnullnull6、直、间接喉镜伍用
6、直、间接喉镜伍用
直接喉镜打开口腔, 间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部, 根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门(如为McCoy 喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门) ,顺势完成置管。7、颈椎创伤
7、颈椎创伤
头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位; 8、有误吸危险病人的插管8、有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物
事先插入胃管引流
快速诱导插管(排除困难插管)
给氧祛氮:吸入高流量氧气,避免加压通气
快速起效的静脉麻醉药和肌松药(琥珀酰胆碱)
压迫环状软骨(Sellick 手法)封闭食道九、支气管内插管九、支气管内插管适应证:
1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等;
2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘;
3、拟行肺叶或全肺切除术的病人;
二、适应证及优点二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术;
5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补;
6、胸主动脉瘤切除术等。
优点:可显著改善开胸条件,即开胸侧不通气,深受胸外科医生欢迎。