null重症肌无力重症肌无力（myasthenia gravis）MGnull概述概述定义
流行病学
发病机理
临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现
临床分型
伴发疾病
诊断
治疗
危象定义定义重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（ACh-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病 。
临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。流行病学流行病学MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。
发病年龄及性别：
一个高峰是11－40岁的女性
另一高峰为51－70岁的男性
其发病率为8~20/10万，患病率50/10万发病机理发病机理（一）AChR Ab起重要作用
（二）细胞免疫参与
（三）补体参与
（四）自身免疫性疾病
（五）自身免疫的起动神经肌肉接头的突触结构示意图神经肌肉接头的突触结构示意图NMJ的传递的电化学过程NMJ的传递的电化学过程电冲动从神经轴突传到突触前膜，引起钙离子内流，使突触囊泡将ACh释放入突触间隙：
1/3的ACh分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，累积到一定强度时产生肌纤维的动作电位，沿突触后膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维引起肌肉收缩；
→MG
另1/3ACh分子被突出间隙中AChE破坏失活；→有机磷中毒
其余的1/3AChE被突触前膜重新摄取，以备下次释放。
1/3ACh合成和释放减少→Lambert-Eaton综合征和氨基甙类综合征（一）AChR Ab起重要作用（一）AChR Ab起重要作用
85％MG病人血中有抗乙酰胆碱受体抗体(AChRAb) ，其Ab滴度与临床病情相关；提示AChRAb可致MG且与病情相关。
在MG病人，尤其是被动转移EAMG动物NMJ处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。nullAChR Ab的作用机理
与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；
与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；
通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。
也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。 （二）细胞免疫参与 （二）细胞免疫参与 用AChR刺激MG病人周围血淋巴细胞的淋巴母细胞转化试验，结果提示MG病人体内有针对AChR的特异性细胞免疫。MG病人周围血淋巴细胞亚群有变化，用提纯的特殊淋巴细胞亚群，可行MG的被动转移。说明细胞免疫确参与MG的发病机理。 （三）补体参与 （三）补体参与 MG病人血中总补体量减少与MG病情恶化有关；MG病人与EAMG动物NMJ处突触后膜上有补体沉积。这些提示补体与MG有关。若把AChRAb输入补体耗尽了的实验动物，则不能致EAMG的被动转移。这提示补体也参与MG的发病机理。 （四）自身免疫性疾病
（autoinmmune disease, AID） （四）自身免疫性疾病
（autoinmmune disease, AID） MG病人身上常可测出其他自身抗体，且多伴其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征等；其胸腺多有增生。这些提示MG可能与自身免疫有关。 （五）自身免疫的起动（五）自身免疫的起动具有某些遗传素质易感个体的胸腺肌样上皮细胞感染了某种病毒而成上皮样细胞，其表面出现的新的抗原决定簇，刺激机体发生免疫应答（细胞和体液免疫）。此种上皮样细胞表面新的抗原决定簇与AChR间有交叉免疫性，此种新产生的免疫应答也针对AChR。于是起了针对NMJ处突触后膜上AChR的自身免疫。 临床表现临床表现（一）首发症状：眼外肌→肢体(上>下）→延髓肌 受累
（二）临床特点：
⑴ 肌无力一般只累及随意肌<骨骼肌>
⑵ 肌无力症状呈波动性<朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休
息、胆碱脂酶抑制剂可缓解>
⑶ 肌无力呈斑片状分布，程度随活动而变。
⑷受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释
⑸疲劳试验阳性，即患肌进行持续或快速重复收缩(如睁闭眼、举臂动作)
后，不久就出现短暂无力，休息后恢复。
临床分型Osserman<1971年>分型临床分型Osserman<1971年>分型Ⅰ型：单纯眼肌型<20%>，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。
Ⅱ型：轻、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。
Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累；Ⅱb：四肢受累较重，有球部受累。(咀嚼、吞咽、构音困难)。
Ⅲ型： 急性进展型<10%>，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。
Ⅳ型：晚发重度全身型<9%>，病程长于半年，常由Ⅰ 、Ⅱa、 Ⅱb型等经数年～数十年发展而来。治疗反应差，预后差。
Ⅴ型：肌萎缩型<1%> ，即在起病半年内即开始肌萎缩。
成人型伴发疾病伴发疾病⑴ 胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。
⑵自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。
⑶心脏病变 1984年，Hofstad发现16％MG有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。
理化检查
理化检查
1 血、尿和脑脊液检查均正常。部分患者胸部CT可发现胸腺瘤，常见于40岁以上的患者。
2 电生理检查:可见特征性异常，约90%全身型重症肌无力患者3Hz或5Hz 重复电刺激时，出现衰减反应;眼肌型阳性率低，正常亦不能排除诊断；单纤维肌电图显示颤抖增宽和（或）阻滞
3 多数患者血清中AchR抗体阳性，全身型重症肌无力患者可达85%一90%。一般无假阳性。C3补体增高，周围血淋巴细胞对植物血凝素(PHA)刺激反应正常，AchR蛋白反应增高;2/3病例IgG增高，少数可有抗核抗体阳性
诊断诊断（一）病史及临床表现。
（二）疲劳
试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。
（三）AChR-Ab检测 特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。
（四）神经重复电刺激检查：低频<3或5Hz>或高频<10Hz以上> 重复刺激尺
N、腋N、或面N，若动作电位波幅递减达10以上为阳性，约80％的患者于低
频刺激 时出现阳性结果。本试验须在停用新斯的明24小时后检查，以避免假
阳性
（五）纵隔的放射学检查 10％MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一
部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生ChEI试验ChEI试验1.腾喜龙试验 腾喜龙是短效的ChEI，能迅速使肌无力好转，故特别适用于MG的诊断和鉴别诊断。每支10mg，用OT针筒静脉注射，先注入1mg观察2min；若无效再注入3mg观察2min；若仍无显效则把余6mg全注入。
2.甲基硫酸新斯的明 0.5～2.0mg肌内注射。起效较慢，10～30min达最高峰，作用持续2h。因其M-胆碱副作用较大，故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.4～0.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标，共观察60min。
腾喜龙实验结果判定腾喜龙实验结果判定 多数患者注入5mg后症状有所缓解
肌无力危象→呼吸肌无力在30～60s内好转，症状缓解仅
持续4～5min;
胆碱能危象→暂时性加重并伴肌束震颤；
反拗性危象→无反应。
判定腾喜龙试验阳性应包括客观的肌收缩增强、睑
下垂和复视等明显减轻或消失。 鉴别诊断鉴别诊断与癌性肌无力鉴别
鉴别项 MG Lambert-Eaton
年龄 青少年，多<30岁 成年，多>50岁
性别 女性居多 男性居多
伴发疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺Ca
患肌分布 多有眼外肌受累 下肢>上肢，近端>远端
颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累
疲劳试验 ＋ －
药物试验 ＋ 可以＋，但多数－
ACHR-Ab检测 80％＋ －
电生理试验 低频、高频下降>10% 低频下降<10%，
高频上升>100~200％
胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 －
腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失
小脑功能 正常 30％存在异常
及感觉异常
治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等
治疗治疗药物治疗：
抗胆碱酯酶剂
肾上腺皮质激素
免疫抑制剂
硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢素
静脉注射免疫球蛋白
血浆置换
胸腺切除抗胆碱酯酶剂抗胆碱酯酶剂作用机制：能与AchR抗体竞争受体的药物。该药通过抑制胆碱酯酶
使Ach的浓度增加,使MG的症状获得一过性改善（治标而不能治本）
适应症：对有严重四肢无力、生活不能自理、不能吞咽和呼吸困难的
患者仍有重要的治疗价值
副作用：毒蕈碱样副作用（腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多，流泪，瞳孔缩小，出汗）
→胆碱能危象（剂量过大）
常用药物：溴吡斯的明：60mg qid ac30~40min
（夜间服药可避免清晨危象的发生）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素
适应症
1、单纯眼型重症肌无力患者。
2、病情恶化又不适于或拒绝做胸腺摘除的重症肌无力患者。
3、胸腺摘除术后的重症肌无力患者。
激素疗法：激素通常从小剂量开始应用,开始应用2~4周之后症状开始有所改善,一旦进入了临床缓解期,则激素可在数月后逐渐减量至隔日1次,
渐减法
渐增法
副作用：如血糖增高、血压增高、骨质疏松、股骨头坏死、消化性溃疡、电解
质紊乱、感染扩散等,
尤其进行大剂量激素冲击疗法时更易发生,甚至有发生猝死的可能,因此应用激
素前应做好相关检查,并高度注意其并发症及禁忌证，应注意补钾、补钙。
渐减法（下楼法）渐减法（下楼法）大剂量冲击→渐减→小剂量维持
大剂量冲击：地塞米松 5~10mg/d ivgtt（静滴）
or 强 的 松 30~40mg qd（早）
or 甲基强的松龙1g/d ivgtt (3·5d）
逐渐减量：（症状恒定改善4~5d后）泼尼松 60mg qd po
按需调整剂量，每1~2月减强的松5mg，
3~6个月后可渐至维持量
小剂量维持：强的松10~20mg/d（成人）5~10mg/d(儿童）
若维持治疗1年左右仍无复发可试停观察
渐增法渐增法小剂量开始→大剂量冲击→小剂量维持
强的松15~20mg/d每2天增加5mg强的松50mg/d
or地塞米松10mg
症状恒定或改善4d后渐减，减量速度和维持剂量及时间同前（前提：病情无明显加重）免疫抑制剂免疫抑制剂作用：减少激素用量或替代激素
（几周或几个月才开始起作用）
适应症：因高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺皮质激素或不能耐受肾上腺皮质激素而对其疗效不佳者
副作用：对肝肾的毒性作用及对血液系统的影响→肝肾功能、血常规
硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢素硫唑嘌呤（依木兰）硫唑嘌呤（依木兰）
目前最好的辅助类固醇减量的药物，用于激素依赖的患者,需要减少激素用量和降低激素减量中的复发率
应用之前需测定甲硫嘌呤转移酶(TMPT)来评估患者可能发生严重骨髓抑制和肝毒性的潜在危险性
用法：1~3 mg/(kg·d), bid，po, 疗程1~3年。
用药第一周内，隔日查血常规一次，正常者方可继续应用。第2－4周每周查一次，第2月开始，每月查一次。只有正常者方可继续应用
注意：
1、肝肾毒性和白细胞减少症→减量; WBC<3×109/L→停用；
2、肝肾功能和WBC恢复正常时,再开始小剂量治疗。
环磷酰胺环磷酰胺适应症：激素疗法无效、疗效极差或无法耐受的MG患者,对伴胸腺肿瘤的
MG患者疗效更佳
用法：
A:1000mg ivgtt，1次/5d，OR 200mg ivgtt， 2－3 次/w
B:50mg，bid po直到总量达到10g50mg，qd po直至总量20g50mg，qod po直至总量30g→停药。
副作用：恶心、呕吐、厌食、脱发、骨痛、出血性膀胱炎、骨髓抑制和肝损害等。
每次冲击前均应查血象,若WBC<4×109/L或PLT<60×109/L应暂停冲击。一旦发现持续性血尿或肝功不良应停用环磷酰胺。
环孢素环孢素适应症：硫唑嘌呤无效或难以耐受者。
用法：口服每日6 mg/kg, 12个月为1个疗程。该药起效快,2周内起效, 6~7个月达最好效果。
副反应：主要有肾毒性、高血压、恶心、头痛、多毛
注意；定期检测血压、肾功及血药浓度
静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白适应症：大剂量使用IVIg可作为在胆碱酯酶抑制剂、免疫疗法及胸腺切除术等常规治疗方法无效时的补充方法
用法：0.4g/kg/d，ivgtt，qd，5天为一疗程。
副作用：头痛，感冒
血浆置换血浆置换对重度MG和发生肌无力危象患者病情的快速控制,对MG尤其是MG危象短期内疗效较好,但症状改善的持续时间很少超过4~10周
呼吸困难和吞咽困难，进行血浆交换，这种治疗能把抗体从血液中清洗出去。 胸腺切除胸腺切除10% ~15%的MG患者伴有胸腺瘤发生,约1/3的胸腺瘤患者伴有MG发生
适应症；伴有胸腺肥大和高AchR抗体效价者、伴有胸腺瘤的各型MG、年轻女性全身型、对抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者。
但应注意胸腺摘除术后仍可出现MG甚至危象的发生
对伴胸腺瘤的MG的对策
1、2期胸腺瘤：
尽可能久地采用非手术免疫抑制疗法
3、4期胸腺瘤：
手术彻底切除+免疫抑制疗法胸腺瘤（Masaoka分期法）胸腺瘤（Masaoka分期法）I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；
II期：肿瘤超出胸腺包膜，并侵犯邻近脂肪组织或胸膜；
III期：肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺或大血管；
Iva期：肿瘤广泛侵犯胸膜和(或)心包；IVb期：肿瘤扩散到远处器官。
I期为非侵袭性胸腺瘤，Ⅱ期及以上为侵袭性胸腺瘤。此分期法与患者的治疗及预后密切相关 危象危象定义：
由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者
分类
肌无力危象 ：由于胆碱能不足引发的危象
→维持呼吸，预防感染
胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引发的危象
→立即挺用抗胆碱酯酶剂，待药物排除后重新调整剂量or改用其他疗法
反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发的危象
→停用抗胆碱酯酶剂，输液维持
危象鉴别危象鉴别鉴别项 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象
发生率 多 少 少
诱因 感染、分娩、氨基甙、 抗胆碱能药过量 不明
解热消炎药等
出汗 少 多 不定
流涎 无 多 不定
腹痛 无 明显 无
肉跳 无 明显 无
瞳孔 大 小 正常
ChEI反应 改善 加重 无反应
阿托品 无效/加重 改善 无效危象治疗措施危象治疗措施肌无力危象：
甲基硫酸新斯的明 1-2mg肌注
OR 0.5-1mg V.D,日总量6mg。
胆碱能危象：
立即停用抗胆碱酯酶药，阿托品0.5-2mg V.D或肌注15-30分钟可重复至毒蕈碱样症状减轻或消失.
对抗烟碱样症状,解磷定400-500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴,直至肌肉松弛。
反拗危象:
停用一切抗胆碱酯酶药至少3天后从原药量的半量开始 给药,同时改用或并用激素。null一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即
→气管插管、气管切开、使用人工呼吸器
指征：
①严重的呼吸困难；
②肌注新斯的明无改善；
③血氧分析PO2<50mmHg，
PCO2>50mmHg，PH<7.25
注意无菌操作，雾化吸入，吸痰，保持呼吸道通畅，防治并发症
null
浙公网安备 33021202002483