胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义

中国实用外科杂志 2008年 11月 第28卷 第 11期 文章编号：l005—2208(2008)11—0975—03 胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊 切除术中的临床意义 游晓功 ，施宝民 ，荆丽艳 ，袁克关。，李歧安 ，梁韶明 - 975- 论 著 【摘 要】 目的 探索胆囊后三角的解剖结构，为腹腔镜胆囊切除术提供胆囊后三角解剖学基础。方法 2005 年9月至2008年1月山东省泰安卫生学校、山东省立医院、泰山医学院附属医院、荣成市人民医院选用81例成 人尸体标本，模拟腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角入路，观察胆囊后三角的组成边界、穿行结构及毗邻关系。结果 胆囊后三角由胆囊颈部后壁、胆囊管、胆总管上段和肝右叶脏面组成；胆囊管的长度(3o．18 4-2．19)mm，直径为 (3．02 4-0．36)lnm，其形状有直线型和弯曲型；胆囊动脉的直径为(1．68 4-0．35)mm；胆囊管较胆囊动脉粗，二者差 异有统计学意义(P<0．05)；6例(7．4％)于胆囊后三角后下方见异常胆囊动脉，自胆囊颈及胆囊体后方入胆 囊，胆囊动脉 自胆囊管后方走行进入胆囊8例(9．9％)，胆囊动脉走行于胆囊管前方5例(6．1％)；5例(6．1％)发 自肝右叶脏面的副肝管通过胆囊后三角经胆囊管和肝总管汇合处后下方入胆总管。结论 熟悉胆囊后三角的组 成结构及毗邻关系，是避免手术时损伤血管和胆管的关键，对腹腔镜胆囊切除术的开展具有指导意义。 【关键词】 胆囊后三角；解剖；腹腔镜胆囊切除术 中图分类号：R6 文献标志码 ：A AppUed anatomy of posterior Calot’s triangle and its clinical significance in laparoscopic cholecystectomy YOU Xiao—gong ，SItl Bao—min，JING Li'yan，et a1． Taian Health School ofShandong Province，Taian 271000，China Corresponding author：SHI Bao—min，E—mail：tawxyxg@ 163．com Abstract Objective To investigate the structure of the posterior Calot's triangle sector and provide anatomic data of posterior Calotg triangle for laparoscopic cholecystectomy．Methods From September 2005 to January 2008，the structure of posterior Calot’s triangle was observed by simulating the posterior Catot’s triangle approach of laparoscopic cholecys— teetomy in 81 samples of adult liver and gallbladder．Resets Posterior Calot’s triangle was composed of the back wall of gallbladder neck，cystic duct，the upper section of common bile duct，and the facies viseeralis of lobus hepatis dexter．The length ofthe ductus cysticus was(30．18 4-2．19)mm and(3．02 4-0。36)mm in diameter(range from 2．32 to 3．98mm)． It had either linear type or areuate type．The mean diameter ofthe cystic artery was(1．68±0．35)mm(range from 0．80 to 3．78mm ．Abnormality of cystic artery was observed posterosuperior to the posterior Calot’s triangle ．in 6 sample (7．4％)enten‘ng gallbladder from the back of neck and body of gallbladder．Cystic artery pass through the back of the cystic duct occurred in 8 samples(9．9％)．Cystic artery pass through the front，of the cystic duct occurred in 5 samples (6．1％)．Accessory hepatic duct originated in the。facies viseeralis of lobus hepatis dexter was observed in 5 samples (6．1％)through the posterior Calot’s triangle entering common hepatic duct through the joint of cystic duct and coinlnoil hepatic duct．Conclusion Identification of posterior Calotg trian gle and its bordering structures is beneficial to avoiding injuries of surrounding blood vessels and bile ducts during laparoscopic cbolecystectomy Keywords posterior Calot’s anatomy；triangle；laparoseopic cholecystectomy 随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，为减少手术出血、 胆漏及胆管损伤等并发症的发生，胆囊后三角越来越受到 人们的重视 。本组结合临床需要对胆囊后三角进行较 为详尽的解剖学研究，旨在为腹腔镜胆囊切除术胆囊后三 角入路提供解剖学依据。 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 作者单位 ：1．山东省泰安卫生学校，山东泰安 271000；2．山东 省立医院，山东济南 250021；3．泰山医学院附属医院，山东泰安 1 材料和方法 271000，4．荣成市人民医院，山东荣成 264300 1．1 标本材料 2005年 9月至 2008年 1月，选取山东省 通讯作者：施宝民，E-mail：tawxyxg@163．tom 泰安卫生学校、山东省立医院、泰山医学院附属医院、荣成 · 976· 市人民医院经福尔马林防腐处理的成年尸体标本 81具(男 性45具，女性36具)，腹部无外伤，腹部皮肤完整无缺损， 且排除腹腔内病变。 1．2 方法 对8l具尸体分别进行解剖及观测。尸体呈仰 卧位，模拟腹腔镜手术胆囊后三角入路，观察胆囊后三角解 剖结构和相互毗邻关系。该研究分两部分 ，一部分研究胆 囊后三角的组成边界，另一部分研究胆囊后三角的穿行结 构及毗邻关系，为腹腔镜胆囊切除术提供解剖学帮助。 1．3 数据处理及统计学分析 采用 SPSSIO．0统计软件包 进行统计学处理 ，对各重要结构进行测量，测量数据取 3次 测量的平均值，结果以均数±标准差表示。组问比较采用t 检验。 2 结果 2．1 胆囊后三角的组成 胆囊后三角是位于肝十二指肠 韧带内的三角形结构。胆囊后三角表面被覆浆膜，浆膜结 构和胆囊三角浆膜一样，都是胆囊壁浆膜的延续，而后与肝 十二指肠韧带及肝结肠韧带连成一体。首先确认胆囊颈 部 ，先贴胆囊颈部后壁打开浆膜 ，然后掏空胆囊颈部和胆囊 管的后下方组织 ，直到清晰显示胆囊颈部和胆囊管的轮廓， 即可观察胆囊后三角的组成。胆囊后三角是尖端朝前的三 角形问隙，其右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆 总管上段(自胆总管的起始处至十二指肠的上缘)，后界为 肝右叶脏面(图1)。胆囊后三角的顶部是三角形的尖 ，即 为胆囊颈与胆囊管的交界处，通过此处与胆囊三角相通。 2．1．1 胆囊管 胆囊管起始于胆囊颈，与肝总管汇合成胆 总管。本组胆囊管的长度为 (3O。18±2．19)mm，直径 (3．02±0．36)mm，其形状有直线型和弯曲型，其中直线型 36例(44％)，弯曲型 45例(56％)。 2．1．2 胆囊管和肝总管的汇合方式与分型 本组观察到 胆囊管汇人肝总管的类型如下：(1)正常型 胆囊管与肝 总管汇合构成的夹角为锐角(16～8O。)，占 81％(66例)； (2)平行型 胆囊管与肝总管在鞘内平行下降一段距离 (平均 lOmm)再行汇合，占15％(12例)；(3)骑乘型 胆囊 中国实用外科杂志 2008年 11月 第 28卷 第 11期 管直接汇合于肝总管前壁或后壁，占4％(3例)。 2．2 胆囊后三角的毗邻关系 分离胆囊后三角，打开并向 后下撕剥浆膜后 ，可见胆囊后三角间隙内充填有疏松结缔 组织和脂肪组织。掏空胆囊后三角，提起胆囊颈部及胆囊 管，便可清楚观察胆囊后三角周围有无管道通过。本组6 例(7．4％)于胆囊后三角后下方见走行的胆囊动脉(图2)， 起自胃十二指肠动脉，经胆总管前方进入胆囊后三角，在胆 囊管下方紧贴肝右叶脏面，自胆囊颈和胆囊体后方人胆囊。 胆囊动脉自胆囊管后方走行进入胆囊8例(图3)，胆囊动 脉走行于胆囊管前方 5例。本组观测到胆囊动脉直径为 (1．68±0．35)mm，胆囊动脉与胆囊管直径的比较见表 1。 5例(6．1％)于胆囊后三角上方见来自肝右叶脏面的副肝 管，经胆囊管和肝总管汇合处后下方入胆总管；其中4例见 1条副肝管，1例见2条副肝管(图4)。 表 1 胆囊动脉与胆囊管直径的比较( ±s) 注：1)与胆囊动脉比较P<0．05 3 讨论 3．1 胆囊后三角的临床解剖特点 3．1．1 胆囊后三角边界的临床意义 胆囊后三角是相对 胆囊 _二角而言，胆囊三角是指肝总管、膛囊管、肝脏脏面所 围成的三角形间隙。胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术时有 重要的解剖学意义，在腹腔镜胆囊切除术时，临床多认为胆 囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的 三角形间隙 。本组经过81具尸体标本解剖分析，认为胆 囊后三角是由胆囊颈部后壁、胆囊管及胆总管上段和肝右 叶脏面共同构成的三角形间隙。其中，胆囊颈部后壁即为 临床所指胆囊壶腹后壁，不同之处在于临床所指左前界为 胆囊管。本研究左前界之所以加上了胆总管上段，是 由于 图1 胆囊后三角的组成 1胆囊颈，2胆囊管，3胆总管，4肝右叶脏面 图2 胆囊后三角后下方见走行的胆囊 动脉 1胆囊管，2胆总管 ，3胆囊动脉 图3 胆囊后三角后上方见走行的胆囊动脉 1胆囊管，2胆总管 ，3胆 囊动脉 图4 胆囊后三角的毗邻关系 1胆囊管，2胆总管，3副肝管，4副肝管 中国实用外科杂志 2008年 11月 第 28卷 第 11期 在标本解剖中发现5例来自肝右叶脏面的副肝管通过胆囊 后三角经胆囊管和肝总管汇合处后下方入胆总管起始处。 因此 ，只有分离出胆总管上段，才利于观察胆总管起始处后 方有无副肝管汇入，从而注意保护副肝管，使其免遭损伤。 若仅以胆囊管为界，在分离胆囊管时，则不易看清其后方有 无副肝管，易误伤副肝管引起胆管损伤及胆漏。同时，分离 胆总管上段后胆囊后三角的显示范围增大，也易于发现胆 囊管周围异常走行的胆囊动脉及胆囊动脉后支，从而在分 离胆囊后三角时避免损伤血管，减少出血。 3．1．2 胆囊管的变异及临床意义 胆囊管变异较多，有长 有短，形态多样，管径变化较大。‘ 。本组观测到胆囊管的 长度为23．12～36．06 mlTl，直径2．35～3．69 mm，其形状有 直线型和弯曲型，与文献 f3]研究报告相似。由于胆囊管 存在着诸多变异，使行胆囊切除时易造成胆管损伤。认识 到胆囊管的复杂性，在腹腔镜下分离胆囊管应从胆囊管、胆 囊颈交界处开始逐步向胆总管处解剖，仔细辨认胆囊管、肝 总管、胆总管“三管”的关系，不可轻易离断。在腹腔镜胆 囊切除术中，操作者往往由于对胆管变异情况了解不够而 造成误扎、漏扎等情况，造成术后严重并发症。加强对胆 囊管解剖学的了解，利于手术者增加手术的预见性、降低并 发症发生率。 3．1．3 胆囊管与肝总管汇合方式与分型的意义 胆囊管 与肝总管的汇合方式多样，以往研究将胆囊管与肝总管的 汇合分为 7种类型。本组在观察胆囊管与肝总管的汇合类 型中只发现了其中的三种类型 ：正常型、平行型 、骑乘型。 在腹腔镜下解剖胆囊后三角时，操作者往往对胆囊管与肝 总管的汇合方式与分型位置了解不够，对胆囊管、肝总管做 过多解剖分离，造成对胆囊管、肝总管的损伤。腹腔镜胆囊 切除术受二维图像 、视野以及牵拉限制的影响，在胆囊管与 肝总管汇合部位发生变异时易发生胆管损伤。 3．1．4 胆囊动脉与胆囊管 胆囊管和胆囊动脉是胆囊切 除时必须结扎、切断的两个组织结构。在腹腔镜下，胆囊动 脉多根据与胆囊管的关系分型 。在腹腔镜手术时，要对 二者仔细辨认，以免误伤。正常情况下胆囊管较胆囊动脉 粗，无搏动性 ，而胆囊动脉有搏动性，其末端走行于胆囊表 面，直径一般 <3ram，可据此对二者进行鉴别。而通过解剖 胆囊后三角，易于清晰显示走行于胆囊管下方、前方和后方 的胆囊动脉，易于显示胆囊动脉与胆囊管的关系，扶而减少 血管及胆囊管的损伤。 3．2 胆囊后三角的临床应用及其注意事项 3．2．1 胆囊后三角入路的临床优势 腹腔镜胆囊切除术， 是从脐孔处几乎水平方向向头侧观察 ，因胆囊管的遮挡，胆 囊三角暴露面较小，显示区域较狭小；尤其矗炎症状态下， 由于粘连变形显得胆囊三角更小⋯。而腹腔镜下可清晰 显示胆囊后三角的范围，相对胆囊三角而言，胆囊后三角解 剖特征相对宽大，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉；尤其当胆囊 三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有 变形；同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离 J。因此， 腹腔镜胆囊切除术越来越多地采用经胆囊后三角入路。 3．2．2 胆囊后三角入路可降低手术并发症发生率 腹腔 镜胆囊切除术较常见的手术并发症有出血、胆漏、胆道损伤 等 j。出血的常见原 因是胆囊动脉解剖变异，本组 6例 在胆囊后三角下方见异常走行的胆囊动脉，胆囊动脉 自胆 囊管后方走行进入胆囊 8例，胆囊动脉走行于胆囊管前方 5例；经胆囊后三角入路，易于清晰显示走行于胆囊管外下 方、前方和后方的胆囊动脉及其分支，易于夹闭处理胆囊动 脉，从而减少血管损伤，提高腹腔镜胆囊切除术的成功率。 胆漏多因腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤所致。胆管损伤是 腹腔镜胆囊切除术最常见的手术并发症，腹腔镜术中若只 解剖胆囊三角区，仅能发现胆囊和胆囊三角区胆囊管汇入 部位附近的变异，不易发现副肝管。因而，副肝管的出现增 加了中转开腹率及胆道损伤率，特别在合并胆囊三角明显 粘连或水肿时。由于腹腔镜下通过解剖胆囊后三角很容易 显露胆囊颈和胆囊管的关系，有利于胆囊管的处理，从而经 胆囊后三角入路能尽可能减少肝外胆管损伤；同时，解剖胆 囊后三角也利于显示副胆管，副肝管开口越低，越接近胆囊 管开口，则胆囊切除时的损伤概率越高 。本组5例于胆 囊后三角上方见副肝管经胆囊管和肝总管汇合处后下方人 胆总管起始处，由于经胆囊后三角入路可清晰显示异常胆 管，从而可有效避免对异常胆管损伤。因此，经胆囊后三角 人路可明显降低手术并发症的发生。 3．2 3 经胆囊后三角入路的注意事项 首先注意胆囊后 三角周围有无异常胆囊动脉及异常胆管通过 ，以免损伤；同 时注意解剖胆囊后三角的操作区域邻近肝门静脉及其右侧 分支，对粘连紧密者 ，尤其是对肝门静脉右侧分支走行表浅 者，有损伤肝门静脉右侧分支的可能。此外，对胆囊颈部和 十二指肠粘连紧密者，有损伤十二指肠的可能。再者，胆囊 后三角顶部在腹腔镜下仍为相对盲区 ；因此，对于萎缩 性胆囊炎胆囊后三角变形缩小者及胆囊颈部和周围脏器粘 连紧密者，胆囊后三角与胆囊三角结合解剖分离胆囊管，可 有效预防并发症的发生。 参 考 文 献 [1] 黄晓强，冯玉泉，黄志强．Lc的并发症 (附 39238例分析) [J]．中华外科杂志，1997，35(11)：654． [2] 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