癫痫所致精神障碍2010-09-15

null癫痫所致精神障碍 Mental Disorders duo to epilepsy癫痫所致精神障碍 Mental Disorders duo to epilepsy 湖南省脑科医院 功能神经外科（12 w) 蔡 溢 Tel: 13875810883, caiyi816@163.com 内容 安排 内容 安排 第一节 ：概述 与 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 （1-29） 第二节 ：诊断 与 鉴别 诊断 （30-39） 第三节 ：治疗 与 讨论 （40-580精神障碍的分类精神障碍的分类 脑部疾病：感染、肿瘤、外伤、癫痫 器质性 躯体疾病：内脏病变 重性：精神分裂症、情感障碍 功能性 轻性：神经症Diagnostic rule of mental disordersDiagnostic rule of mental disorders Functional or Organic ↙ ↘ Acute Chronic ↙ ↘ Widespread Limited 器质性精神病的诊断原则器质性精神病的诊断原则区分是“功能性”还是“器质性”；如属“器质性”，再区分是“急性器质性反应”还是“慢性器质性反应”；再进一步确立是“弥漫性”还是“局限性”。据此选择必要的诊断手段，以明确诊断。 区别“功能性”与“器质性”：一般情况下，如果认知功能损害或意识障碍明显，或明显的NS体征或症状时，易作出“器质性”疾病诊断。但许多情况下，器质性症状不典型，而表现为或伴有“功能性”精神病症状时，易造成诊断困难。 重型精神疾病重型精神疾病社会意义：6类： 精神分裂症 双相情感障碍 分裂情感性精神病 偏执性精神病 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞（中、重度）智能障碍（disorders of intelligence）智能障碍（disorders of intelligence）表现为常识、判断推理和理解能力、计算能力记忆能力的全面减退 根据IQ值，临床上将智能障碍作了如下的划分 IQ大于85为正常智能 70-85为边缘智能 50-69为轻度智能障碍 35-49为中度智能障碍 20-34为重度智能障碍 IQ小于20为极重度智能障碍 癫痫的定义及病理机制癫痫的定义及病理机制癫痫俗称“羊角疯”、“羊羔风”等，是一组由不同病因引起的，以大脑神经元异常放电所致的短暂性脑功能失常为特征的综合征，具有突然发生、反复发作的特点。 大脑皮层神经元异常放电是各种癫痫发作的病理基础，任何导致大脑神经元异常放电的致病因素均可诱发癫痫。癫痫的常见病因癫痫的常见病因 原发性癫痫：遗传、先天性 继发性癫痫：颅内感染、脑瘤、脑血管畸形、脑寄生虫病、脑外伤、高热惊厥、中毒、产伤等是导致癫痫的常见诱因。 癫痫的分类 癫痫的分类 部分性发作 临床表现和脑电图（EEG）都提示发作源于大脑皮质的局灶性放电。 全面性发作 临床表现和脑电图（EEG）都提示大脑半球两侧同时受累，意识常受损并可能为首发症状。部分性发作 部分性发作 单纯部分性发作（发作时无意识障碍、异常放电局限于皮质内） 复杂部分性发作（发作时均有意识障碍改变、异常放电大多源于颞叶，少数始于额叶） 又称为精神运动性发作。 继发性全身性强直-阵挛发作 （可由单纯部分性发作或复杂部分性发作演变而来，也可一起病即为全身性强直-阵挛发作） 全面性发作（一） 全面性发作（一） 失神发作 起病于儿童期，表现为突然发生和突然终止的意识丧失。脑电图（EEG）上可见双侧对称的每秒3Hz棘－慢复合波。 肌阵挛性发作 表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，EEG示多棘－慢波或棘－慢波。全面性发作（二)全面性发作（二)全身性强直- 阵挛发作 最常见的发作类型，过去称为大发作。以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作时病人突然尖叫一声，失去知觉，摔倒在地，全身抽搐，两眼上翻，口吐白沫，咬破舌头，小便失禁，几分钟后可以呼呼大睡。 全面性发作(（三）全面性发作(（三）强直性发作 四肢肌肉强直性收缩，肢体固定于某种紧张的位置。 阵挛性发作 无强直性发作，仅有全身的肌肉阵挛。 失张力发作 起病于儿童期，肌张力突然丧失，可头、四肢下垂或跌倒在地。精神障碍与癫痫的关系 精神障碍与癫痫的关系 癫痫是神经科的常见病，其患病率约为1%。癫痫所致精神障碍(mental disorder due to epilepsy) 属于器质性精神障碍，1/3 以上的癫痫患者可出现各种精神障碍。 15%左右的病人在癫痫发作完全控制后出现精神症状。据文献报道66.6%患者在癫痫发作10 年左右出现精神障碍。 癫痫与精神障碍的关系大体上有两种意见：癫痫与精神障碍的关系大体上有两种意见： 1 、 因果关系:癫痫性精神障碍的症状由癫痫引起 癫痫发作至精神障碍状出现的时间一般为10年左右,且癫痫一般控制不良,反复的癫痫发作可导致某种功能性改变。 抗癫痫药的影响,特别是苯妥英钠影响脑内色胺酸、5 - 羟色胺含量,引起神经、精神和行为的改变。 null2、 拮抗关系 认为癫痫与精神障碍互相逆转。部分病人出现精神症状后癫痫发作频率明显减少,支持精神病与癫痫是“逆转”关系的假说。Landolt(1958) 报道患者在精神病发作时,原有的癫痫性脑电图减轻或消失。精神病好转时脑电图又出现异常。这种现象从另一方面支持拮抗论观点。临床上用痉挛疗法（电休克）治疗精神病取得良好效果,亦支持此假说。临床表现临床表现 癫痫性精神障碍表现形式多样，在临床上大致可分为二类 一类为发作性的精神异常,可发生在癫痫发作前、发作时、发作后、成为癫痫发作组成部分或单独发作。主要表现为一定时间内的感觉、知觉、思维障碍和精神运动性发作，也可表现为情绪恶劣及短暂分裂样发作。发作具有突然性、短暂性、反复性的特点。 另一类为持续性精神障碍，在癫痫发作多年后产生持久性精神障碍，主要为慢性分裂样障碍、人格改变及智能障碍等。精神异常与癫痫发作的时间关系分为 精神异常与癫痫发作的时间关系分为 （一）癫痫发作前的精神障碍 包括癫痫的先兆和前驱症状(prodrome)，先兆在痉挛发作前数秒或数分钟出现，通常只有数秒，很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现，但同一患者每次发作前的先兆往往相同。前驱症状发生在癫痫发作前数小时至数天，尤以儿童多见。表现为情感和认知功能障碍，如焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠或一段时间的愚笨或自主神经功能紊乱, 如胃纳减退、面色苍白、潮红及消化不良等，症状通常随一次痉挛发作而终止。（二）癫痫发作时的精神障碍（二）癫痫发作时的精神障碍 为部分性发作的表现形式，可以表现为多种精神活动的异常：如意识障碍；幻听、幻嗅、似曾相识症等感知障碍；言语、思维及记忆、注意等认知功能障碍；焦虑、抑郁、愤怒、恐惧或欣快等情感异常；自动症、重复的或复杂的刻板行为、呼吸改变等行为异常；头晕、脸红、心悸等自主神经及内脏感觉异常。常表现为精神运动性发作、自动症、神游症。癫痫发作时的精神障碍癫痫发作时的精神障碍1. 精神运动性发作 多数与颞叶和边缘系统发作有关，甚至把它当作颞叶癫痫的同义词。发作时出现意识障碍、幻听、幻嗅、视物变形、紧张、恐惧等精神症状。一般突然发作，中止快，少数病人症状缓慢消失，发作时可见脑电图异常。癫痫发作时的精神障碍癫痫发作时的精神障碍2. 癫痫自动症 指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，病人可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成某些简单或复杂的运动、行为。多数病人发作前有先兆，如腹痛、头晕、流涎、咀嚼运动、躯体感觉异常和陌生感等。发作突然开始，目光呆滞，动作简单刻板，如伸舌、舔唇、摸索、行走、解衣扣、拉衣角、梳头等。偶可完成较复杂的技术性工作。发作后遗忘。自动症主要与颞叶自发性电活动有关，有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。大部分患者自动症持续数秒致数分钟，一般不超过5分钟，少数可长达数小时甚至数日。癫痫发作时的精神障碍癫痫发作时的精神障碍3. 神游症 实际为持续时间较长的自动症，可达数小时甚至数日。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地外出漫游，病人可出远门，也能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。梦游症为夜间出现的自动症，持续数十分钟，常又自行卧床入睡，醒后不能回忆。（三）癫痫发作后精神障碍 （三）癫痫发作后精神障碍 癫痫发作后，大部分患者意识表现为嗜睡、朦胧状态、恍惚，数分钟后清醒，仅觉疲劳。但极个别患者发作完后，可出现生动幻视、自动症、躁动、激越冲动行为，甚或伤人或跌伤。通常持续数分钟至数小时不等。 （四）癫痫发作间精神障碍 （四）癫痫发作间精神障碍 发作期间精神障碍发生于各次癫痫发作之间, 并且与发作本身并不直接相关，或癫痫发作许多年之后。这类精神障碍是指一组无意识障碍, 但其精神症状的病期具有迁延性, 可持续数月至数年之久。包括急性精神分裂样状态、慢性精神分裂样状态、情感性障碍、人格障碍、记忆智能障碍及性功能障碍等。癫痫发作间精神障碍癫痫发作间精神障碍1. 急性精神分裂样状态 又称短暂精神分裂样发作。通常定向力正常，表现为紧张不安、不合作、精神运动性兴奋和幻觉妄想，症状可以持续数天或数周，这期间癫痫发作多停止，脑电图可以有强制正常化，多数病人精神症状缓解后能回忆病中体验，部分病人可遗忘。癫痫发作间精神障碍癫痫发作间精神障碍2. 慢性精神分裂样状态 病人可以表现有幻觉妄想等精神分裂症症状，以慢性幻觉妄想状态多见，有被害妄想、关系妄想、被控制感、思维粘滞、思维破裂、思维散漫、思维被夺、思维中断、夸大妄想、嫉妒妄想。感知障碍以听幻觉、视幻觉多见,亦有似曾相识感、形体感知综合障碍。情感障碍多为易激惹、抑郁、恐惧、焦虑、情感淡漠及欣快。出现于癫痫发作后多年，精神症状出现前癫痫发作减少。癫痫发作间精神障碍癫痫发作间精神障碍3. 情感性障碍 以神经症性焦虑和抑郁为主，也有病理性心境恶劣，通常在意识清晰状态下突然发作，可持续数小时至数日，表现无明显原因的情绪低落、情绪不稳、病理性激情、恐惧、紧张，对周围事情感到不满、挑剔，暴怒或攻击行为。 癫痫发作间精神障碍癫痫发作间精神障碍4. 人格障碍 可表现为两个极端性，患者一方面过分自卑、过分客气、温顺、亲切；一方面又固执、敌视，对别人的轻视十分敏感，怀恨在心，伺机报复。患者常因琐事发生冲突且有攻击行为。而攻击的对象往往是接触较密切的人。还具有刻板、自我中心等人格特点。癫痫发作间精神障碍癫痫发作间精神障碍5. 记忆及智能障碍 反复的癫痫发作可造成严重的记忆障碍，还可以出现注意力、计算力、判断力和逻辑推理能力等认知功能损害，出现智能障碍。癫痫性疾病须经过一定时间以后才会合并有智能障碍, 其病程越长, 年龄越大, 智能障碍的发生率越明显增加。 诊疗要点 诊疗要点 神经系统症状体征和脑电图等相关辅助检查证据确定癫痫的诊断一、诊断思路一、诊断思路 确定癫痫的诊断 确立癫痫所致精神障碍的临床类型 确定癫痫的诊断 确定癫痫的诊断 （1）详尽收集病史：从头问诊，避免人云亦云。 （2）脑电图（EEG）及动态脑电图检查 （3）影像学检查：确定癫痫性精神障碍患者脑结构性损害，MRI较CT更敏感。少数异常,表现为脑萎缩、脑实质内低密度灶和脑内钙化灶改变。脑电图的识别脑电图的识别 δ： 0.1-3Hz θ： 4-8Hz ɑ: 8-12Hz，放松 β :12-15-18-36Hz γ : 36-44Hz ，与记忆有关 鉴别诊断 鉴别诊断 1、癫痫发作性精神症状与精神病的鉴别1、癫痫发作性精神症状与精神病的鉴别2、癫痫的发作与癔症发作鉴别 2、癫痫的发作与癔症发作鉴别 癔症起病有心因，一般在明显的精神刺激之后发生，有时可通过暗示或自我暗示发作。肢体为紧张性痉挛，抽搐无规律性，无咬舌、摔伤等伤害自身的行为；意识障碍较浅或无，对光反射存在，多无大小便失禁；情感言语内容反映内心体验，表情、动作和姿势常有癔病时的做作性，戏剧性，对周围环境的认知能力存在，可以对答；极少数病人有恐怖性幻视；癔症患者所具有的好表演、自我中心、暗示性强等特殊性格有助于鉴别。脑电图一般无异常改变。3、癫痫的发作与双相情感障碍鉴别3、癫痫的发作与双相情感障碍鉴别 癫痫性病理性情绪恶劣时不具有抑郁症病人的情绪低落，自责自罪，思维迟缓、活动减少三主症，主要的情绪背景是苦闷、紧张、不满。癫痫时欣快状态常有紧张、恶作剧色彩，而并非真正的愉快，更不伴有思维活动加快、生动活泼的表情和灵活的动作。此外，癫痫具有发作突然，持续短暂等特点也可与双相情感障碍鉴别。4、癫痫与精神分裂症鉴别 4、癫痫与精神分裂症鉴别 癫痫慢性精神分裂症样状态的临床表现与偏执型精神分裂症相似，但缺乏精神分裂症的内向性表现、精神活动之间的不协调及与外界环境的不配合等精神分裂症的特点。癫痫发作时及脑电图、颅脑CT及MR I等辅助检查也有助于鉴别。但必须注意的是，癫痫病人可以同时患有精神分裂症。 治疗(一) 治疗(一) 1.药物治疗：抗癫痫治疗的同时根据精神病的靶症状选用抗精神病药，两种治疗并举，是癫痫所致精神障碍的治疗原则。治疗(二)治疗(二)2、手术治疗：少数顽固性难治性癫痫病人, 可考虑进行手术治疗。临床上有采用切除癫痫放电病灶、立体定向手术和慢性小脑刺激等外科治疗方法。目前以立体定向手术应用较为广泛, 疗效也较好。 治疗(三) 治疗(三) 3、心理治疗：癫痫具有慢性复发性的特点，需长期坚持服药，故患者承受着巨大的心理压力和经济负担。心理治疗也是必不可少。 null 癫痫患者的心理障碍不仅突出，而且发生率高。造成癫痫患者心理障碍的原因很多，如惧怕发作，对日常生活不满意，社会、工作、婚姻受限，精力不支，认知功能下降，长期服用抗癫痫药物的顾虑等。文献资料显示成人癫痫患者各方面生活质量较正常人显著降低，生活质量的降低对情绪有不良影响，而情绪障碍反过来又影响生活质量的自我认知，影响患者的康复。null故对癫痫患者不仅要正确诊断，分类型选药以控制癫痫，而且也应注意配合心理康复，提高抗癫痫药物的疗效，促进患者的康复。癫痫患者往往对其频繁发作产生恐惧、焦虑、紧张的心理，可作为诱因促使发作；另一方面，患者自卑，对治疗缺乏信心；癫痫还可伴发各种人格障碍、心理障碍。所以，对患者采用心理支持治疗是十分必要的。 处方1 精神运动性发作处方1 精神运动性发作 卡马西平200～300mg 2～3次/日， 或 苯妥因钠0.1g 3次/日 或 氯硝西泮2～4mg 3次/日。 处方2 朦胧状态伴冲动 处方2 朦胧状态伴冲动 氯硝西泮1～2 mg 肌注 或 苯巴比妥0.1～0.2 g 肌注 处方3 发作间歇期分裂样症状处方3 发作间歇期分裂样症状 利培酮2～4mg/日，分1～2次/日 或 阿立派唑10～15mg/日，1次/日 或 奥氮平5～10 mg/日，1次/日 处方4 控制兴奋状态 处方4 控制兴奋状态 氯硝西泮1～2 mg 1～2次/日 肌注 或 氟哌啶醇5mg 1～2次/日 肌注 或 奥氮平5～10 mg/日 处方5 抑郁状态处方5 抑郁状态 盐酸氟西汀 20mg/日 上午服 或 西酞普兰20～30mg/日 上午服 或 舍曲林50～100mg/日 上午服 处方6 伴发焦虑处方6 伴发焦虑 阿普唑仑2～4mg/日 或 帕罗西汀10～20 mg，上午服注意事项（一）注意事项（一）1. 服用抗癫痫药物是治疗癫痫所致精神障碍的基础、控制癫痫是首要任务。应根据癫痫发作形式、抗癫痫药物的作用谱选药，尽量单一用药，长期坚持用药；癫痫完全控制后，继续维持治疗3～5年未再发，逐步停药的时间不少于1年。如在减药期间或停药后癫痫复发, 应立即恢复此前有效的剂量。如发作得到控制, 但脑电图仍有严重异常者不应停药。注意（二）抗癫痫药临床应用的注意事项注意（二）抗癫痫药临床应用的注意事项（1）各型癫痫发作的选药顺序 大发作、局限发作多选用苯妥因钠、苯巴比妥、扑痫酮、卡马西平、丙戊酸钠。小发作选用乙琥胺、三甲双酮、丙戊酸钠、氯硝西泮等。精神运动性发作：卡马西平、苯妥因钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、扑癫酮、氯硝西泮等。null（2）根据发作出现的时间, 调节服药次数和时间。例如, 睡眠癫痫只在夜间睡前服一次药即可, 醒觉癫痫或无定期则日量需全日分次服用,有些情况可暂缓给药, 例如首次发作, 有明显环境因素、脑电图亦正常者，一年或数年发作1次者。若一种药物不能控制发作, 需要联合用药的，应了解两药的相互作用, 以达到提高疗效, 避免毒性反应的目的。合并用药仍然无效, 可考虑更换药物。更换另一种抗癫痫药时, 原药不能骤然停用, 应缓慢减药量, 以防止发生癫痫持续状态。 null（3）服药期间应随时注意毒副反应，定期进行各有关脏器功能的检查, 如血常规、心电图以及肝功能等化验。若出现药物中毒症状, 则应减少药量或停服抗癫痫药物。一般来说, 若非大剂量急性中毒停药时亦应逐渐减量。总的来说, 癫痫的治疗看似简单、实为复杂, 应在医生指导下进行服药, 定期复查是十分必要的。 注意三注意三部分抗精神病药能诱发癫痫 以氯丙嗪、泰尔登最为多见,氟哌啶醇次之, 奋乃静、氯氮平较少, 但与使用剂量有关, 如氯氮平每日用量超过500 毫克时, 即可引起癫痫病发作，注射氯丙嗪往往会诱发癫痫病大发作。抗狂躁药碳酸锂使用过量或积蓄中毒, 也会导致癫痫病。抗焦虑药安宁、利眠宁、阿普唑仑等, 皆可加剧癫痫病大发作。抗抑郁药多虑平、丙米嗪、阿米替林、麦普替林与米安色林等, 均易促使癫痫复发。需要强调指出的是, 即使抗癫痫药本身, 应用不当也会事与愿违，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、三甲双酮过量应用,可使癫痫病发作加剧, 故治疗无效时, 切勿随意增加剂量。null氯氮平开始治疗时应常规EEG检查, 当氯氮平剂量超过600mg/日或有抽动现象时,应考虑合用抗癫痫药物,以防癫痫发作。氯氮平能引起粒细胞缺乏症,卡马西平有可能加重氯氮平的药理毒性, 苯妥英钠除能导致粒细胞缺乏症外还因其降低氯氮平血浓度的作用, 使临床症状恶化，故氯氮平不宜与卡马西平、苯妥英钠并用。丙戊酸钠对氯氮平所致癫痫的预防和治疗是一种可以接受的选择。注意四注意四 癫痫所致精神障碍的药物治疗仅是对症处理 癫痫所致的发作性精神障碍随着癫痫发作的控制多数可以改善，故不必常规合用抗精神病药。 癫痫所致的持久性精神障碍应在抗癫痫治疗的基础上，必须根据精神症状选用不同的精神药物。急性精神障碍应用氟哌啶醇针或氯硝安定针；慢性精神障碍应加用小剂量抗精神病药,如卡马西平合用利培酮、奋乃静或氟哌啶醇治疗,90%以上有效。抗癫痫与抗精神病治疗同时进行,有利于患者康复。部分癫痫患者由于脑组织的受损使部分精神障碍症状不能缓解而出现残留症状,出院时应嘱有关人员加强护理,帮助患者认识疾病,提高生活质量,严格遵照医嘱用药,减少疾病的复发。null