外科手术学

Surgical Operation Bilingual Teaching 外科手术学双语教学 Four fundamental clinical prerequisites that were required before a surgical operation 1. Knowledge of human anatomy -- 精确的解剖 2. Method of controlling hemorrhage --- 完善的止血 3. Anesthesia to permit pain-free procedures--- 无痛 4. An antiseptic and aseptic operating room environment ---无菌环境 外科基本技术体现在手术过程中的一招一式之中 Basic surgical techniques 切开 ----incision/cutting止血----hemostasis(stop bleeding)暴露----- exposure/retracting游离-----mobilization/ dissection结扎/缝扎----ligation缝合/吻合----suturing/anastomosis (一)切开----incision Incisions—切口选择原则 1：手术野充分暴露--2：手术能安全、快速进行- 3：愈合良好、不影响功能4：适当的长度-5：尽量藏于皮肤纹理之中-看血管神经分布辨丛\横 技巧----Tips and tricks 使用刀腹切开----均衡用力--精细操作可采用执笔式---用主利手操作- (二)止血---- bleeding-controlling 出血的可怕之处 术中出血导致失血性休克---死亡； 出血导致手术视野模糊---影响手术操作； 血液是良好的培养基---导致手术区域感染 术中不确实的止血是造成术后病人出血的主要原因-----“二进宫！” 常见出血类型 1、大动脉活动出血2、中小动脉活动出血3、 大静脉出血4、 中小静脉出血5、 混合出血6、 创面渗血7、 视野之外的出血8、 深部出血9、多处出血 常见止血方式1、压迫\填塞 2、结扎3、缝扎 4、电凝 5、特殊热能器械(超声刀/血管闭合器）6、止血药物或材料 止血方法小结--压：指压 纱压 -夹：组织钳 生物夹阻断 -扎：单扎 缝合- 修: 修补 吻合 - 凝:凝固 （三）暴露----- exposure （四） 分离----dissection 诀窍：按照正常的组织层次，沿解剖间隙进行，不仅容易操作，而且出血和损伤较少！ ----- Tissue dissection 1: Sharp dissection(锐性分离)---- 2: Blunt dissection （钝性分离）---- 3:–爱惜患者的组织！ 4:.(牵引与反牵引) 分离的几点建议 分离必要的间隙 。过分的分离不但增加了手术时间，组织损伤，手术风险。 合理使用锐性和钝性分离。 分离的过程中始终注意保护重要结构（如，血管、神经）。 多方出击． （五）结扎----ligation One-Handed Technique---单手打结 Two-Hand Technique---双手打结 Surgeon’s or Friction Knot---外科结 The instrument tie—器械打结 Ligation Around Hemostatic Clamp 绕钳打结 Granny/slip Knot----滑结 （六） 缝合----suturing Suture Selection(缝线的选择) Anatomic Considerations (缝合部位的考虑) Type of wound closure (缝合方法的选择) 单丝与多丝 可吸收性----Absorbability Principles of Suture Selection 1. 愈合慢的组织可用不吸收丝,快的组织可用可吸收线. 2. 感染组织的缝合尽量用单丝线. 3. 影响美观的部位尽量采用单丝线\皮内缝合. 4. 易形成结石的部位用可吸收线线合. 5. 根据缝合的部位与组织的张力选择缝线: 缝合方式----Suture type 间断缝合---- interrupted suture 连续缝合--- continuous suture 皮内缝合--- subcuticular skin sutures “8”字缝合/Z字缝合---8/z shape suture 荷包缝合---purse string suture 褥式缝合---mattress suture 内翻/外翻缝合---inverting suture/everting suture 减张缝合---retention suture 器械吻合/钉合---stapler anastomosis Interrupted Sutures—间断缝合 Interrupted Sutures—间断缝合e Continuous Sutures---连续缝 Mattress Sutures—褥式缝合 皮内缝合 Retention sutures ---减张缝合 1. Skin staplers 皮肤钉合器 2. Ligating and dividing staplers (LDSs) 结扎分离器 3. Gastrointestinal anastomosis (GIA) staplers 4. Thoracoabdominal (TA) staplers 5. End-to-end anastomosis (EEA) staplers 6. Laparoscopic hernia mesh tackers 7. Open hernia mesh staplers 8. Endo-GIA 无菌术 ? Aseptic techniques 围绕手术的无菌技术 aseptic techniques History of antisepsis-19世纪末的伟大进步！ 希波克拉底-Heppocrates(公元前 460-377)：no巴斯德-Pasteur(1865):france，el利斯特- Louis Pasteur巴斯德(1822～1895)法国化学家,疾病细菌学说的创立者和微生物学、病毒学、免疫学的奠基人。 William S. Halsted—现代外科之父 发现血液有氧合功能---推进了传导阴滞麻醉----建立了第一所现代外科学校----倡导在手术中使用橡胶手套---倡导在手术中要爱惜正常组织----创建住院医师制度--- Basic terms---基本概念 Asepsis 无菌 No living microorganisms exists. Antisepsis 防腐 Use of chemical agents on skin or other living tissue to inhibit or eliminate microbes; no sporicidal (杀芽胞的 )action is implied. sterilization灭菌 destroy all microbial forms. disinfection消毒 reduce or eliminate pathogenic microorganisms Mechanism of antimicrobial action 抗菌机理 ? 破坏DNA Damage to DNA: radiation, UV, DNA-reactive agents ? 蛋白变性 Protein denaturation: Heat, pH, metals ? 破坏细胞膜/壁 Disruption of cell membrane or cell wall: detergents, enzymes ? 化学类似物 Chemical antagonism: analogs ? 去化合物基团 Removal of free sulfhydryl groups: oxidizing agents Asepsis – Summary 手术器械、物品、敷料的灭菌与消毒法 (sterilization of surgical instruments and dressing) Sterilization灭菌法 一：Autoclaving—高压蒸汽灭菌 Autoclave高压蒸汽灭菌机理 ? 使用高温高压的蒸汽给包裹的物品消毒。 ? 高温：121-1260C，高压：104-137kpa 高压蒸汽灭菌适用物品 1：应用最为普遍的手术物品灭菌方法 2：用于能耐受高温、高压的手术物品：金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类。 高压蒸汽灭菌物品必须预先包裹 1: 手术开包前保持无菌状态。2: 传输时不易造成污染。 注意事项 ①Sterilization Packaging需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm＊33cm＊22cm； ②放入灭菌器内的包裹，不要排得太密，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果； ③包内和包外各贴一条灭菌指示带（长约6～8cm），如压力达到时候15分钟时，指示纸带上即出现黑色条纹， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示已达灭菌的要求； ④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝； ⑤瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气； ⑥已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错； ⑦要有专人负责，每次灭菌前，应检查安全阀的性能是否良好，以防锅内压力过高，发生爆炸。 Dry Heat Sterilizer 干热灭菌机理 Heat at 180o for half hour , 170o for 1 hr., or 160o C for 2 hrs. Dry-Heat Sterilization 干热灭菌的缺点 ? 灭菌效果较蒸汽灭菌差。灭菌温度不均一。锐利器械易变钝。.相当一部分物品不能耐受干热。三：Boiling water Sterilization 煮沸灭菌 煮沸灭菌特点 ? 灭菌效果差，对部分病毒不能杀灭。 ? 灭菌时间长。 四: sterilization with flaming 火烧法 ? 将器械置于搪瓷或金属盆中，倒入 95% 酒精少许，点火直接燃烧，可达到灭菌目的。 ? 作用原理：焚化（Incineration） 五: Formalin gas autoclaves 甲醛蒸气熏蒸法 甲醛蒸气熏蒸方法及适用范围 六:Ethylene oxide (EO) 环氧乙烷 环氧乙烷灭菌优点 ? 无腐蚀性,高穿透性,广谱杀菌. ? 应用于绝大多数手术器械的灭菌，热敏感的仪器(如内镜、橡胶、精密仪器). ? 气体可以达到一些不易清理的小空间.- EO Sterilization – Disadvantages 环氧乙烷灭菌缺点 ? 不易操控。 ? 易燃,有毒，可烧伤皮肤。 ? 不适易在医院应用。 ? 化学药/液消毒法 常用的化学消毒剂作用机制 药液浸泡法—soaking method ? 锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。 药液浸泡法注意事项 ①浸泡前，器械应予去污、擦净油脂； ②拟予消毒的物品应全部浸入溶液内； ③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液中； ④使用前，需用灭菌盐水将消毒药液冲洗干净，因该类药液对机体组织均有损害作用。 酒精： 70% 酒精 浸泡 30 分钟。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。 ? 酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 ? 2% 中性戊二醛水溶液 浸泡时间为 30 分钟。常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为 10 小时。药液宜每周更换一次。 Formalin 福尔马林 ? 10% 甲醒溶液 浸泡时间为 20~30 分钟。适用于输尿管导管等树脂类、塑料类以及有机玻璃制品的消毒。 Chlorhexidine 洗必泰 ? 1:1000 氯己定 ( 洗必泰 ) 溶液 浸泡时间为 30 分钟。抗菌作用较新洁尔灭强。 ? B苯扎溴铵 ( 新洁尔灭) ? 1:1000 苯扎溴铵 ( 新洁尔灭 ) 溶液浸泡时间为 30 分钟。虽亦可用于刀片、剪刀及缝针的消毒，但因其消毒效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。 手术前的无菌技术 ? 手术人员的消毒/无菌处理（洗手、穿衣、戴手套）（scrubbing ,gowning ,gloving） 病人的消毒/无菌处理（备皮、手术区域消毒、手术区域铺巾）（patient’s skin preparation ,surgical 手术人员应靠近手术台。 ? 参观人员不应太考近手术区。 ? 参观人员经过手术区时，必须保持一定距离。 ? 参观人员必须面对手术区行走。 ? 手术时的无菌技术：穿好手套的手不能接触未消毒的区域- ? 即使盖了无菌巾，低于手术台的地方仍然认为是可能污染区- ? 落入手术台下的物品被认为是有菌的 ? 手接触到了有菌的地方要赶快 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 并更换手套/衣服 ? 不要在手术人员背后传递手术器械。-- ? 手术人员尽量避免在台上打喷嚏、咳嗽。 ? 保持手术台面干燥--渗湿的台面必须铺盖无菌巾单。 ? 手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口. ? 作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70％酒精或0.1％新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。 ? 手术者关注的是内面，而病人关注的是外面----切口！ Blood Transfusion 输 血 ? William Harvey discovered the circulation of blood in 1616 (published in 1628). History of transfusion--17世纪 Polybus (波呂玻斯) Blood transfusion from animal to man（1672） 1672年，将动物的血输入到人体内 Jean Denis----丹尼斯 ? In 1667, 将牛羊的血输入到人体内---- 1: 发热-- 2: 出汗-- 3: 腰痛、胃痛-4：黑水尿 James Blundell 首次报道人与人之间的输血.1818 18世纪人-人输血 The Impellor, devised by James Blundell in 1629 Blundell’s contributions 布兰德尔的贡献 ? 观察较多产后出血. ? 发明了输血器具. ? 给重症患输血取得一定成功. ? 促使同事也开始偿试输血. 1901年，卡尔?兰德斯坦纳发现ABO血型系统。1930年获Nobel奖。 ? 为防止凝血而直接进行动-静脉连通输血 History of transfusion—抗凝物质的发现 History of transfusion—血站的建立 献血志愿者的出现 20世纪在输血方面的主要发明 ? 交叉配血试验 Compatibility testing ? 抗凝方法的解决 Anticoagulant solutions ? 血液的保存 Preservative solutions Refrigeration ? 血库的建立 Blood Banks ? 静脉途径的输血 Venous access ? 塑料血袋的发明 Plastic blood bags ? 成份输血 Component administration ? 感染性疾病的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 Infectious disease testing ? 高危献血者的筛选 High-risk donor screening 血液的组成成份及其功能 ? 红细胞 Red blood cells (RBCs) t白细胞 White blood cells (WBCs) c血小板 Platelets (thrombocytes) are needed for hemostasis. ? 血浆 Plasma ? 血清 Serum Blood components--血液成份制品 红细胞及其相关制品 ? 浓缩红细胞 ? 洗涤红细胞 ? 冰冻红细胞 ? 去白细胞的红细胞 一:浓缩红细胞 Red cell concentrate (plasma-reduced blood) 全血通过离心后除去血浆成分 优点： 1. 该制品具有和全血同样的携氧能力，但容量几乎只有全血的一半，使得循环超负荷危险少。 2. 抗凝剂、乳酸、钾、氨等比全血少，使之用于心、肾和肝功能不全病人以及老年病人更为安全； 3. 红细胞浓度高，疗效快而好。 一:浓缩红细胞 适应症 transfusion Indications 1: 各种血容量正常的贫血病人；几乎所有的慢性贫血都是血容量正常的贫血，有输血指征者都应输注浓缩红细胞，而没有必要输全血。 2: 急性出血或手术失血低于1500ml者；这些病人可在应用晶体液及胶体液补足血容量的基础上输注浓缩红细胞。失血量超过1500ml者需要与其它血液成分制品配合应用； 二：洗涤红细胞 washed red blood cell ? 洗涤红细胞是全血移去血浆剩余红细胞在严格的无菌条件下用生理盐水反复洗涤3～6次然后用50ml生理盐水混悬红细胞这样制作的红细胞制剂称为洗涤红细胞.　 三:Leukocyte reduced red blood cells 去白细胞红细胞 四:冰冻红细胞 Frozen red blood cell ? 将全血中的红细胞分离出后，加入甘油，并保存于零下180摄氏度的超低温环境中。此法可使红细胞保存期延长至1年。 冰冻红细胞最大的优点是可长达10年的保存期，解决了血液长期贮存，保障供血和对稀有血型输血（Rh(D)阴性）以及自身输血创造了条件，争取了抢救时间，挽救了宝贵的生命。 血浆及其相关制品 ? 新鲜冰冻血浆 Fresh frozen plasma/FFP ? 普通冰冻血浆 Frozen plasma ? 冷沉淀 ? 血浆蛋白(白蛋白,免疫球蛋白,浓缩凝血因子) ? 血浆代用品 Fresh frozen plasma/FFP 新鲜冷冻血浆： 新鲜冰冻血浆是抗凝全血于6-8小时之内在4°C条件下离心将血浆分出，并迅速在-30°C以下冰冻成块，即为在浆，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为1年。 含有全部稳定性凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白。 因子8是正常血浆的70％以上。 Frozen plasma 普通冰冻血浆 ? 普通冰冻血浆是全血在保存期内或过期5天以内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30°C冰箱冰冻成块，即为普通冰冻血浆，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子VⅢ和V，主要用于凝血因子VⅢ和V以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰凉血浆保存期满1年，可改为普通冰冻血浆。 ? 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置4°C条件下融化，待其融化至尚剩少量冰渣时取出，重离心，移出上层血浆，剩下不易融解的白色沉淀物为冷沉淀。 Cryoprecipitate 冷沉淀 ? 冷沉淀含有5种主要成分：丰富的因子Ⅷ(约新鲜冰冻血浆中的因子Ⅷ浓缩10倍)、纤维蛋白原、血管性血友病因子(vW F)、纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)以及因子Ⅻ。 冷沉淀适用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅻ缺乏症病人。有时冷沉淀也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗o ? 成分输血有哪些特点？ （1）一血多用，节约血源； （2）浓度高、纯度大、疗效好； （3）针对性强，需要什么输什么； （4）降低了非溶血性发热反应。 输血适应证 ? 急性大量失血.Acute Bleeding 贫血或代蛋白血症.Anemia 重症感染.sepsis with neutropenia 出血性疾病.bleeding disorders 输血技术及注意事项(1) 1. 输血前核对病人与供血者的姓名,血型和交叉献血单. 2. 检查血袋和血液颜色. 3. 除生理盐水外,不得向血液中加入其它任何药物或溶液. 4.给血袋加温时,必需做半年以上或定期的质量监控. 5. 输血前必需记录生命体征6. 开始输血时速度应慢. 7. 输血时间控制在一个半小时较好,不得超过4个小时.T8. 输血后也要检测生命体征,特别是有输血反应时.9. 若发现输血反应,应立即停止输血,并保持一条静脉通道通畅10. 不在输血时或输血后不欠抽取同侧输血部位上方处的血做化验. 11.输血后保留血袋2小时,以便必要时化验检查. 2. 输血反应/并发症 输血并发症的一般症状,休征 ? 异常出血.胸背痛.红疹.发绀呼吸困难面红发热.头痛.血红蛋尿.局部发热 ? (一)Febrile Reaction-- (二)Allergic Reaction----过敏反应 (三)Hemolytic reaction----溶血反应 ? (四)Bacterial contamination and septic shock (五)Fluid overload----循环超负荷 (六)Transfusion-related acute lung injury (TRALI) 输血相关性急性肺损伤 (七)Graft-versus-host disease ----移植物抗宿主病 (八) Disease transmission----疾病传播 (九) Complication of massive transfusion ----大量输血的并发症 ? 24小时内输血超过4000毫升。