根管治疗讲义

nullnull根管治疗（root canal thearapy） 是口腔科常见的牙髓和根尖周病重要的治疗方法。近二十多年来，由于牙髓病学的发展，是根管治疗学在基础理论、操作技术及器械设备等方面都有了长足的进步，显著地提高了根管治疗的成功率，扩大了牙齿保存的范围，为牙齿完美的修复奠定了基础。 null一、根管治疗术的发展过程 牙髓根尖周病的治疗历史悠久，在古中国、古希腊和罗马的著作中都有关于牙痛和治疗牙痛的记载。如在公元前200年，中国人在牙病治疗中开始用砷剂治疗牙髓炎；古希腊和罗马牙医通过破坏牙髓来治疗牙髓炎疼痛，主要采用麻醉剂热敷或用沾沸油的针烧灼牙髓。公元一世纪末罗马人 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了一种环钻，通过打开髓室引流的方法缓解牙疼。1750年著名法国医生Fauchard提出去除病变牙髓的治疗方法。 null 尽管如此，真正的根管治疗的历史还是此后的200多年的事，根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。             从20世纪50年代以来对牙髓病学研究有突出贡献的美国著名的牙髓治疗学家，被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman将近代牙髓病学，根管治疗发展的过程划分为四个阶段。 null第一阶段（1776-1826）  这一阶段牙髓治疗比较原始，如用水蛭或烤热的糊剂处理化脓的牙齿，用烧红的金属烧灼牙髓等，同时开始用金箔充填根管。 null第二阶段（1826-1876）  由于科学技术的进步推动了牙科的发展，在这一时期，世界上第一所牙学院——美国巴而第摩牙医学院建立，发行了第一本牙科刊物。此期间出现了全麻醉术、橡皮障（Branum,1862年）、牙胶尖（Robert,1852年）、拔髓针和清洁扩大根管的三刃或四刃根管扩孔钻，氧化锌、磷酸锌粘固粉等，采用砷剂杀死牙髓（我国张仲景《金匮要略》中提出用雄黄治牙痛），1836年Spooner提出用三氧化二砷失活牙髓。 null第三阶段（1876-1926）   此阶段最重要的进展是X射线的发明，局部麻醉、根管内消毒法的发现应用。1888年Register应用压缩空气加热至130℉以干燥根管。1891年Marshall研制成功牙髓电活力测定仪，同年Walkhoff博士将樟脑对氨基酚(CMCP)作为根管内药物。 null 1895年拍摄了第一张牙片，1884年用可卡因麻醉抽除牙髓，1905年普鲁卡因麻醉又取代了可卡因麻醉。以上技术的发展大大促进了根管治疗术的发展。但遗憾的是到20世纪初，1911年开始在Hunter 的“病灶感染学说”的影响下，使牙髓病学的发展受到影响。null 此学说强调牙源性病灶必须进行根治性处理，使得具有保存牙齿治疗作用的根管治疗术受到非议和阻碍，以致拔除了大量可以保留治愈的活髓牙和死髓牙，在这段时期“根管治疗术”遭到废弃和厄运。 null 到20世纪30年代由于大量事实证明，病灶学说是片面的，只有少数病牙拔除后全身症状得以缓解，85%以上病例病灶牙的拔除与全身症状无关。美国牙髓病学家Edgar Coolidge用大量例证说明绝大多数患牙可以通过根管治疗得以保存，而无须拔除。null 他精辟的见解使许多牙医认识到根管治疗的重要性，并开始做根管治疗，促进根管治疗技术的发展。为此，1959年在美国牙医学会（A.D.A）在成立100周年的庆典会上为Coolidge医师作为一个世纪以来在牙医学进步的历程中，在牙髓病学领域中有成就的唯一一位受到 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 彰的学者医师。 null第四阶段（1926-1976）   这一时期放射医学、麻醉学和牙髓治疗学方面取得长足的进步。X线根尖片应用于临床，局麻和根管治疗方法逐步提高，根管预备的器械实行 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化，产生新的方法和制剂，如氢氧化钙，EDTA鳌合剂等。在此阶段有两件重要事件对根管治疗术发展有影响。 null干髓术的产生和发展：在发现砷剂失活牙髓后，1866年Chase首先实行“干髓术”，1899年Cysi介绍用多聚甲醛做干髓剂，此后发展形成一套较完善的治疗方法。由于操作简单、器械要求不高，并有止痛作用，近期疗效较好，因此当时较为普遍采用。但到2世纪60～70年代经临床证实，干髓术存在很多不足之处。null 首先，近期疗效虽可，远期疗效较差，如1975Rolling年报道，随术后时间的延长，干髓术成功率下降，术后1年为83%，2年为78%，3年仅为70%。1979年Majere报道干髓术后1年成功率为92%，1.5年为82%，2年为65%，2.5年下降至56%。 null 其次，干髓术的适应症较窄，仅限于冠髓炎症者。20世纪40年代美国淘汰了干髓术，日本及欧洲以前应用较广泛的国家也都先后不用了。我国也在近年逐步认识了干髓术的问题，逐渐减少临床应用。这样便使大量的牙齿采用根管治疗，促进其发展null抗菌素的出现：在此时期另一件重要事件是1945年以后抗生素问世并通过正确应用于牙体治疗，使根管治疗焕发活力。 Louis Grossman做了大量工作，编著的“Endodontics practice”奠定了根管治疗术的实践基础，树立根管治疗术在牙医学领域的威仪，使其近20年根管治疗术进一步发展，所以Louis Grossman医师贡献不小。 null近20年来的发展：      从1976年以后的20多年来，牙髓病学形成了一系列新理论、新概念、新知识和新技术，经过很多学者和临床专家的实践和研究，根管治疗技术有了明显的进步，并已发展成一门有丰富内容、专门技术的治疗学，成为牙髓病学中重要的组成部分。 国外这方面的专著很多：全面的介绍根管治疗学的理论和实践，根管治疗学的生物学基础，及临床根管治疗中的难题和解决方法等。 null 根管治疗术已成为目前国际上先进国家和口腔医院、口腔门诊的一项主要的牙髓和根尖周病的治疗方法，并为此而具备的平行投照的X线片拍摄，根管长度测量仪，根管预备的成套设备及多种根充材料。 专门的牙髓根管治疗部门具备根管显微镜等，甚至在法律上也较完善，有固定的知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 。 null 有治疗前医生通过认真检查向病人交代治疗方法、步骤、术中后反应、预后和意外、其他可选择的方法、不治疗的后果，并让患者签字，使患者和医生共同面对治疗过程中和之后出现的并发症和其他问题，这样可减少医疗纠纷，使根管治疗术更稳步的发展。 null我国自1976年以来，20多年来牙髓病学也有了很大发展，通过临床和基础研究逐步端正了对干髓术和塑化疗法的认识。 1、在我国、东欧曾盛行了相当长的时间。 国内50年代用酚醛树脂掖充填根管演变成牙髓塑化疗法，由于塑化疗法也简单易行，不需要专门的器械，又由于我国人口多，经济不发达，口腔科设备落后，固多年来广泛采用前牙根管治疗、后牙根塑化的疗法。 null2、但自八十年代以来，通过临床远期效果的观察和对酚醛树脂材料的认识，产生对甲醛毒性的质疑，对成功率低和并发症多的冷静客观 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，牙髓病学专家和广大医师都认识到这一疗法的局限性的问题，目前基本上口腔专科医院不采用这种治疗方法。null 在80年代以后，根管治疗术开始逐渐的广泛的被我国临床口腔医师所认识和接受，随着我国经济水平的提高，先进的器械和材料被引进，在高等医学院校的口腔医学院，口腔专科医院及大医院的口腔科积极开展了根管治疗临床业务，而且进行了教学和科研工作。 null在我国高等医学院校教材中，先是“口腔内科学”中逐渐增加关于根管治疗术的内容，2000年有了“牙体牙髓病学”，介绍根管治疗的内容更多了，国内还出现专门介绍根管治疗术的专著，如王晓仪教授的《现代根管治疗学》，张光诚的《实用根管治疗学》等，此外在《牙髓病学》、《口腔内科学》中也有丰富的根管治疗方面的内容。 null国内一些院校还举办了“根管治疗术”各种学习班，设立专家门诊、国外专家讲座、继续教育学习班。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的临床课题，研究根管治疗学的论文也日益增多，这一切大大促进我国根管治疗学的发展。 null二．现代根管治疗学的概念及其科学基础      纵观牙髓病学200多年发展的历史，随着医学科学的发展，牙髓病因学、诊断学也不断提高和发展，指导了牙髓病治疗方法技术不断创新和完善，形成了一系列现代根管治疗学概念，这是我们每个从事牙髓病诊治的医师必须明确和掌握的。 null根管治疗术的原理 通过清创、机械和化学的预备彻底除去根管内感染源，并严密地充填根管，隔离对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周组织再感染，促进根尖周病变的愈合。 因此，根管治疗术的目的就是通过彻底消灭根管内感染源，防止根尖周再感染，促进根尖周病变的愈合，治愈牙髓病根尖周病。 null（一）根管治疗是治疗牙髓病根尖周病首选的和重要的方法 根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件，在此理论基础上建立起来的现代根管治疗，通过合理的完善的根管预备、根管消毒、根管充填，是到目前为止能达到去除感染源（病灶来源），隔断对根尖周组织的不良刺激，促进根尖周病变痊愈的理想的治疗方法。 因此，我们应该树立根管治疗是疗效最好的牙髓病根尖周病治疗方法的概念。null（二）必须重视根管治疗的基本原则和基本步骤      严密的根管的三维充填是根治成功的关键，但必须有很好的根管预备、消毒为基础，因此应该认识到：根管治疗的三个步骤是一个连续过程，它们之间存在内在联系，相辅相成的，一步都不能轻视，放松要求都会导致根管治疗的失败。null根管预备：     彻底去除根管内的细菌和残髓玷污层，要根据准确的根管准确工作长度，使用各种器械将根管预备成从根管口到根尖孔的平滑的锥形。这些基本要求基于以下研究结果:null1、根管的微生物学研究： 根管内有大量革兰氏阴性厌氧菌——如P.g（牙龈卟啉单胞菌）, P.e（牙髓卟啉单胞菌）, A.a（伴放线放线杆菌）, P.i（中间型普氏菌）　等，此研究结果指导根管消毒药物，必须在根管治疗开始后首先去除，去除感染源才能控制。 null 2、 关于根管壁玷污层（smear layer）的研究： 玷污层是指在根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物，厚度为２～５μm，紧贴在根管内壁的牙本质表面，也可能深入到牙本质小管内。null玷污层存在影响根管治疗的效果，其原因： ⅰ阻止或延迟根管消毒剂对根管壁牙本质小管细菌作用； ⅱ防碍根充材料与根管壁及牙本质小管的紧密贴和渗透。 ⅲ残留的玷污层可以成为残留的微生物生长定植的底物； nullⅳ 残留后可成为根充后微渗漏的通道。因此关于使用化学制剂，根管预备方法的大量研究都涉及到玷污层的去除问题。现在根管治疗术中，根管预备后玷污层存在情况已成为评定根管预备方法（机械、激光等）、根管预备器械、冲洗液和使用方式优劣的重要指标之一。 null3、关于根管解剖形态及其预备方法的研究：Ⅰ.大量关于根管形态、根管口与根尖孔的位置的研究进一步说明人牙根管类型很多，根管解剖形态十分复杂，这些研究和发现对根管治疗术的操作有重要的指导意义。 nullⅡ.根尖孔位置: 长期以来认为根尖孔在根尖部位，因此根充结果也按根充物是否达到根尖端判别，结果导致超充。但近年通过认真观察及临床研究结果分析，认识到根尖孔并非在根尖端，而是根尖部牙髓牙本质交界处，距根尖0.5～2mm，在解剖根尖一侧，这应是根充适当部位，通过临床观察这样的根充有满意的结果，这一认识已成为现代根管治疗术的重要原则之一。 null根管消毒: 为在根管预备进一步杀灭根管内致病菌，降解毒素，为根管充填创造条件，所用的根管消毒药物及消毒方式是至关重要的。 根管微生物研究指出厌氧菌是根管内主要细菌，这就奠定了根管消毒剂选用抗厌氧菌的氧化剂如Ｈ2Ｏ2、次氯酸钠（NaOCl）等，使用根管荡洗法使根管内细菌和玷污层去除的方法。 null根管消毒采用严密封药的方法，而尽量不采用“开放”法，因为很多研究证实，目前根管消毒药物难以使根管达到完全无菌。 虽然根管内无菌不是根充的必要前提，但药物使用应具有持久、较强杀菌效果，严密暂封是防止微生物再次感染根管的关键步骤，一般不要再开放，封药亦要十分严密，这是根管治疗的原则。null关于空管疗法的研究: 1979年，我国龙哲三首先报道了用空管疗法治疗根尖周炎症，之后肖明振（1985）、李卫东（1986）也相继有关于空管药物治疗根尖周病的报导，都获得满意疗效。null他们的观点：①空管治疗成功的前提：彻底清理根管+药物（抗生素、抗菌增效剂、激素加木榴油糊剂）；②观点：根管经过彻底清理之后，根管内药物与组织液接触，使上升，含量减少，从而使磷酸钙沉积封闭根尖孔，只要根尖孔封闭不用做根管充填，也可以使根尖病变痊愈。 null无菌观念的加强 1．橡皮障的应用：根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。口腔内和周围环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果，导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤，不可缺少。橡皮障具有以下作用：隔离治疗牙齿，获得干燥、清洁和无菌的治疗区；预防患者的误吸；避免软组织受伤；有效隔湿防止唾液进入术区。null2．约诊间严密封药的意义： 开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一，它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂封，而且暂封的时间不宜过长，一般不应超过4周。体外研究表明，根充后髓腔暴露于唾液中几天，唾液能渗入到根管全长的33％—85％。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。null暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用；能阻止细菌和液体的通透；能在数分钟内硬固；能形成良好的固位；具有一定的抗压强度，承受咀嚼压力；操作方便。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀，暂封厚度应不少于3.5 mm。null双封技术是Grossman建议采用的方法，内层放入牙胶，外层放上水门汀。由于ZOE的抗压强度较差，牙胶能增加ZOE的抗压强度；在去除ZOE时，牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进人根管。 null 3．冠部封闭的重要性： 冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。如果没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。 全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。null1．根管预备的时机：应该在急性炎症控制后进行。 2．开髓孔和髓腔预备的要求：去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1／3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。null3．根管工作长度的确定： 需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。最常用的方法为：x线法，电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将x线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。null4．根管预备的基本原则： 根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应做适当的预弯；预备后的根管为连续锥状；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄处直径越小越好；避免在急性炎症期做根管预备。null(二)根管冲洗的原则 根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一，对根管治疗成败起关键作用。根管蔼洗主要目的：去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微生物，润滑作用，去除玷污层，避免被推向深部或出根尖孔。null根管冲洗的三重含义：根管冲洗液量要足够，每次冲洗液量应在1-2ml以上；次数要足够，每次换锉均应冲洗；冲洗的深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的2／3或离根尖狭窄处4-6 mm。null玷污层去除及乙二胺四乙酸(EDTA)的使用：超声根管预备成型效果不十分明显，但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。研究已证实15％EDTA与5.25％次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外，含EDTA和过氧化脲的糊状混合物，如：RC-Prep、Glyoxide、Glyde等是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。null(三)根管内封药的意义 根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间，许多学者强调两次复诊之间，根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实，目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌；而且，根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。null药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用，对根尖周无刺激，无全身性的毒副作用，无耐药性，使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP)，醛类(FC)在杀菌的同时，都有一定的副作用；Ca(OH)2的强pH值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合，使得Ca(OH)2类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时，荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。nullCa(OH)2制剂是目前根管内封药的最常用药物，有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca(OH)2糊剂的表面最好放一小棉球，然后再放暂封材，以便于Ca(OH)2的取出。封药时间为1周。对于活髓牙，在充分的根管预备和荡洗后也可不封药，只封干棉球。FC、CP应用于根管内封药逐渐减少。null(四)根管充填方法的进步 严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何，超填和差填都是不适当的，恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主，根充糊剂为辅，采用相应的侧压法或垂直加压法，使根充物致密。null单纯用糊剂，特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的，银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭，已少用。在良好的根管预备的基础上，目前最常用的方法为：侧压法包括冷侧压和热侧压；垂直加压法；热牙胶技术如Obtura 2、Uitrafil 3D、 Thermafil等。null(五)显微镜的应用 显微镜能够提供良好的视野，放大倍数为3-26倍，便于精细操作，扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率，显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。null(六)、根管治疗与知情同意 随着人们生活水平的提高，患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时，也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性，出现意外的可能性较大，术前详细的临床检查和x线分析，将可能发生的问题及预后告之患者，并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。null患者的投诉主要包括：诊断错误、检查不完善(如无术前x线片)、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当(如可吸收糊剂用于恒牙)、根管穿孔、器械折断、误吞(未用橡皮障)、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管(根管内异物)、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者，有条件应转诊给根管专家治疗。null知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加，医生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时，有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解，有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题。null根管预备的方法很多,本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念,髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。 一、根管预备方法的基本要求 1.根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗（见前）null2.初锉(initial file):从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、25#)开始,能深入达到根尖狭窄处(距Ｘ线根尖约1ｍｍ),又在根尖狭窄处有紧缩感的锉,称为初锉。由于根管冠2/3的阻力存在,如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等,初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。null3.主锉(ＭＡＦ):根据初锉不同,每个根管预备后达到的主锉不一样,一般比初锉大2～3号,即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2～3号。为了便于根管充填,根尖狭窄处应最小扩大至25#。null4 根管锉预弯:预弯的根管锉是寻找根管原始通道,保持根尖狭窄处位置不变,通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于Ｘ线只反映二维现象,难以表现根管颊舌向和Ｓ型弯曲,预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。null一般是将根管锉尖端3ｍｍ左右弯成钝性的圆滑弧度,采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形,获得足够的弯曲部以上根管宽度,便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外,根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。null5.初始预备后进行封药的最小根管预备直径: 每次根管处理时,如果进行根管预备,至少要预备到25#,才能有足够的空间,利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物,然后进行封药。否则,根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区,会造成根尖周的慢性炎症。null6.根管预备后应达到的要求:预备后的根管应具有连续的锥度;根管冠2/3锥度足够,应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1～2ｍｍ处;根管壁光滑无台阶;根尖区数毫米内无碎屑沉积;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄区明显,并有明显的停顿null二、逐步后退法 为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：null1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。 null2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。 null3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。 4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。 nullWeine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除； null③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合； ④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度； ⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。null逐步后退法是最常用的根管预备方法,安全有效,优点很多。但有以下缺点:锉易被卡住;整个锉的切割面均工作,较费力;根尖区易有大量的碎屑堆积,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔;预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。 null三、逐步深入法 1.冠部预备: 用裂钻打开髓腔,形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管,用Ｈ或Ｋ锉15#、20#、25#,预备根管到16～18ｍｍ,或遇到阻力处,或弯曲部以上。然后用ＧＧ钻预备。null一般来说,ＧＧ1#进入根管16～17ｍｍ;ＧＧ2#14～16ｍｍ,ＧＧ3#11～13ｍｍ,逐渐后退2～3ｍｍ;ＧＧ4#进入根管口下2～3ｍｍ;ＧＧ5#、ＧＧ6#仅做根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。ＧＧ钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前Ｘ线片及根管探查情况决定根管的预备方法。null2.工作长度的测定,根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。 逐步深入法在锉进入根尖1/3之前,已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等;能获得良好的进入根尖1/3的直线通道;避免冠部2/3的牙本质的阻力,减少根尖部碎屑的堆积;冲洗器和冲洗液能进入更深;减少工作长度的丧失。但也存在一些问题:不注意或过度预备会造成台阶,或牙根中部的穿孔;细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法;术前Ｘ线片要仔细研究,以防过度预备或根管壁侧穿。null四、冠向下预备法 冠向下预备法根据外科清创原理,先进行根管冠部的完善预备和清洁,逐步进入根尖区,根尖孔周围的预备和清洁最后进行。1.根管冠2/3首先预备的优点: ①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈; ②利于荡洗液进入根管的深部,冲洗更完善;null③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥 ; ④根尖区预备前已去除大部分根管内容物,降低了术后的并发症; ⑤便于根管长度的准确测定; ⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区,减少根尖区堵塞,肩台形成和穿孔的发生。null根管冠2/3可采用机械或手工预备方法,但多采用机械预备方法。然而,不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。 null2.ＧＧ钻预备法: 应用ＧＧ钻预备根管冠2/3是有效和快速的方法,被多数临床医生所采用。粗大较直的根管ＧＧ钻能一次完成根管冠2/3的预备;而复杂的根管系统可能需要多次重复应用ＧＧ钻。null3.旋转机用镍钛器械法: 旋转机用镍钛器械是预备根管冠2/3的良好器械,术者可采用Ｐｒｏｆｉｌｅ0 04或0 06锥度的根管口成形钻(ｏｒｉｆｉｃｅｓｈａｐｅｒ);ＧＴ旋转锉;ＰｒｏＴａｐｅｒ旋转锉;也可将各种器械结合应用。null4.根尖区预备的要点: 根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位,而且直径较细小,因此,根尖区是多数医源性问题(如:根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。null根尖区预备的要点: ①探查根尖区:用尖端预弯的细小不锈钢锉探查,获得根尖区的细微解剖信息,如根尖区的直径和弯曲方向等; ②保持根尖孔的通畅; ③准确工作长度; ④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径,形成连续的锥度; ⑤对于复杂根管,如过度弯曲,多重弯曲,融合或分叉,最好采用手用器械预备,或先用手用器械预备形成良好通道后,再用机用器械进一步预备成型。null五、根管预备过程中发生的问题 1.髓腔预备意外:髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理, 主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露,以致遗漏根管;开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等;髓腔壁侧穿和髓室底穿孔;开髓时牙冠劈裂,多发生于原有隐裂的牙齿。null2.工作长度的丧失: 工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题,也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外,止动片的移位、参考点的变化、Ｘ线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。null预防原则:恒定参考点,固定止动片位置,恒定Ｘ线的投照角度,预弯所有根管锉,注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致,预备过程中尽可能保持根管的原始形态,保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管 ,逐号预备,切忌跳号,当小一号锉充分预备根管后,再换下一号锉。一旦工作长度丧失,应根据不同原因进行相应处理。null采用逐步后退法进行根管预备时,工作长度在预备前确定,预备后由于根管冠2/3的充分扩大和弯曲的适度拉直,会有很小部分的工作长度丧失;对于中重度的弯曲根管,根管预备过程中应每扩大3号,重新确定工作长度,以免造成根管预备过度。 null3.根管堵塞:当根管锉不能进入根管全长,到达根尖狭窄处,称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积,充填材料堵塞,棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。null为避免根管堵塞的发生,最好遵循以下预防原则: （1）、开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等; （2）、开髓孔预备要充分,特别是有全冠存在时,更要充分扩展; （3）、开髓孔的壁应能与根管的中下1/3形成直线,避免器械进入根管时的冠部障碍;null（4）、大的充填体或全冠开髓时要喷水,避免金属或树脂碎屑的堆积; （5）、复诊时应去净髓腔壁上暂封材料; （6）、拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗; （7）、根管锉再次进入根管应清洁;null（8）、根管锉不可跳号; （9）、反复使用小号的锉通畅根管; （10）、根管锉不可过度旋转或用力; （11）、预备根管一定要在湿润的条件下进行; （12）、为避免异物进入根管,约诊期间暂封要完善。null对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度,一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同,采用相应的处理方法,但多数情况下,术者很难知道堵塞物的性质。首先,将堵塞物以上的根管作充分的预备,便于器械无阻力到达堵塞部位,然后采用以下处理方法:null①试用预弯10#和15#Ｋ锉或扩大器通过堵塞处:将10#、15#Ｋ锉尖端3～4ｍｍ弯成45°角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉。一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,多次反复,逐步通过堵塞部达到工作长度,并拍Ｘ线片确定。根管锉一定要预弯,直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含ＥＤＴＡ的根管润滑剂将有明显帮助。null②超声处理法:显微镜下,可将15#、20#Ｋ超声锉尖端适当预弯,超声振荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下,也可用超声法试处理,对于粘固剂、牙本质碎屑,效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。 ③如果堵塞部位不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察,必要时行根尖手术null4、肩台：在根管弯曲部分的外侧形成的不规则增宽区，形成后难以找到原来的根管 null肩台的主要成因: （1）髓腔预备和根管的冠部预备不够,未形成与根尖1/3的直线通道; （2）根管荡洗和润滑不充分,根尖区牙本质碎屑堆积; （3）根管锉无预弯,在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力; null（4）在弯曲根管中,根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大; （5）到达工作长度后过度旋转根管锉; （6）过度扩大弯曲根管,根管弯曲度越大,肩台越易发生。null肩台形成的预防: 对于通畅根管,15#Ｋ锉能达到根尖区,应将锉的尖端3ｍｍ预弯,沿根管弯曲走行逐步进入根尖区,不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后,应做短距离(1～3ｍｍ)的锉的上下提拉动作,直至根管锉能无阻力地到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。null 一旦器械被卡住不能到达根尖区,应立即冲洗根管,并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分,防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。 null细小、弯曲的长根管更容易形成肩台 对于细小弯曲及钙化根管,预防肩台形成的预备步骤如下: 髓腔和根管口充分预备后,将髓腔内充满NaOCl,用预弯的06#、08#和10#Ｋ锉旋转1/8～1/4圈,结合根管润滑剂,逐渐达到工作长度。一旦到达工作长度,采用锉的动作,1～3ｍｍ短程提拉将根管的各个壁充分预备,直到无任何阻力;可用同号的Ｈ锉进一步将根管壁扩大,获得准确工作长度。null当15#锉完成预备,能达到工作长度后,应采用逐步深入法预备根管。 每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。一旦肩台形成,去除相当困难。 细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过,25#或30#锉产生的肩台通过较困难。 肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。null一旦肩台形成后,即使初始的锉能够通过肩台,进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。如果肩台不能通过,原始根管不能进入,应重新确定工作长度到达肩台处,进行适当的根管预备和充填。null当肩台以上根管预备完成后,形成了进入根尖区的良好通道,有助于肩台的通过,应再次采用10#预弯的不锈钢Ｋ锉试着通过根管,有一定比例的肩台此时可获得通过。 null肩台形成后,不能进行完善的根管预备和充填,其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。 一般认为,靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。对于产生肩台的病例,应告之患者预后情况,定期随诊,出现临床症状或Ｘ线片出现根尖病变时,应及时行根尖手术或再治疗。null5、根尖拉开：根尖部过分切割产生的不规则增宽区（泪滴状根尖孔） 6、肘部：和根尖拉开同时存在，于根尖拉开稍偏冠方处出现的狭窄区。null主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。null7、穿孔：从根管弯 曲部分的外侧方开始 未沿原根管而强行向 根尖方向扩大产“假” 的根管，严重时甚至 穿出根面。null8、根管偏移：根管预备后的根管中心线与原根管中心线不吻合，即出现了偏移； 根尖偏移：预备后的根尖中心点与原根尖中心点不吻合。有人将根尖偏移和根尖拉开等同但二者是有区别的，有根尖偏移时，不一定出现根尖拉开；但出现根尖拉开，就一定有根尖偏移。