心内住院病历模板

住院病历 姓名：吉丙华 出生地：北京市 性别：男 住址：望京东园10号楼213房间 年龄：69岁 发病节气：大寒 民族：汉族 入院日期：2012年1月29日7点 婚姻：已婚 记录日期：2012年1月29日7点30分 职业：退休 病史叙述者：患者本人 主诉 头晕心悸气短3天，伴心前区疼痛2小时 现病史患者于3天前无诱因出现头晕心悸气短，2小时前因情绪激动心前区疼痛。无头痛、无意识障碍、无呼吸急促、无发热。于2012年1月29日至我院就诊，收治入院，情绪急躁易怒，大便秘结，小便正常，睡眠可，精神可，食纳可。 既往史 高血压史10年，最高达200/90mmHg，未系统治疗。 术外伤及过敏史 否认手术及外伤史，否认特殊药物、食物过敏史。 预防接种史及输血史 不详 传染病史 否认肝炎，结核及其他传染病史，以及接触史。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、盗汗、咯血、胸痛、气喘等 循环系统 头晕、心悸、气短、心前区痛、血压增高，无咯血、紫绀、下肢水肿、腹水、头痛、晕厥等。 消化系统 便秘，无嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便等。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿不畅、尿色正常，微浊。 造血系统 头晕，无皮肤粘膜瘀点、紫癜、瘀斑，无淋巴结及肝脾肿大，无反复鼻衄、牙龈出血、骨痛，无工业毒物、化学药品、放射性物质接触史。 内分泌与代谢系统 无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、消瘦、多饮、多尿、头痛、视力障碍。无毛发增多或脱落、性格、第二性征改变。 神经系统 无头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 肌肉骨骼系统 无肢体肌肉麻木、痉挛、萎缩、瘫痪，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折。 个人史 出生地北京，无外地久居史，退休。吸烟46年，每天20支。戒烟3年。不嗜酒。否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史 已婚已育，妻子患糖尿病，现有2子1女，身体健康。 家族史 父母去世，均死于脑出血。 体 格 检 查 体温 36.5oC 脉搏 84次/分 呼吸 20次/分 血压 160/98mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容。处于自主体位，步态稳健。神志清楚，能自主配合检查，步入病房。舌质紫暗，苔黄，脉弦。 皮肤黏膜 皮肤松弛，弹性差，皮肤黏膜颜色无黄染、潮红、发绀、苍白、色素沉着及脱失。无水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节及肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。皮肤温湿度正常。 淋巴结 全身浅淋巴结无肿大 头部 头型无畸形。头发分布均匀，头部无疤痕。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜未见充血、出血、苍白、水肿、滤泡。泪腺可正常分泌泪液。巩膜无黄染，角膜无混浊及瘢痕，角膜反射正常。眼球无突出凹陷，两侧运动同步，无震颤，无斜视。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。对光反射正常，调节及辐辏反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无流脓及乳突压痛，两侧听力正常，林内及韦伯试验正常。 鼻：鼻部无畸形，无出血，无压痛，无鼻翼煽动，无阻塞，鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口：口唇红润光泽，无苍白、发绀、干燥、疱疹、皲裂、溃疡。口腔无异味。牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根。牙龈为正常粉红色，无充血及溢脓。黏膜光洁呈粉红色，无充血、出血、溃疡。扁桃体无肿大，咽部无充血、滤泡。咽反射正常，舌居中。无萎缩，无震颤，无偏斜。喉部发音正常。 颈部 两侧对称，无颈强直。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。未见颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。 胸部 两侧胸廓对称，无畸形，无局部隆起或凹陷。无胸壁静脉曲张。以胸式呼吸为主。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸节律稍快，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。 叩诊：呈清音，肺上界范围为5cm，肺下界位于左、右侧锁骨中线上第6肋间上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，双肺下界移动度约6cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外1cm，搏动范围直径约2cm。 触诊：有抬举性搏动，无震颤、无心包摩擦感，心尖搏动位置同上。 叩诊：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 5 3 Ⅳ 8 Ⅴ 10 锁骨中线与前正中线之间距离为8厘米 听诊：心率84次/分，心律整齐，无心包摩擦音，心尖区可闻及3级收缩期风吹样杂音。 血管检查： 桡动脉：搏动有力，节律整齐，脉率84次/分。无奇脉或脉搏短绌。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音、水冲脉、杜氏双重杂音。 腹部 视诊：腹平坦，无膨隆及凹陷，无皮疹、条纹、瘢痕、包块、静脉曲张，无胃肠型与蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛。无液波震颤感及包块，未触及肿大的肝、脾，mruphy征（—）。 叩诊：肝浊音界在左锁骨中线第5肋间，无肝区叩击痛。无移动性浊音，无肾区叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，为5次/分，无振水音和血管杂音。 肛门直肠及外生殖器：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常 脊柱和四肢： 脊柱：无畸形、压痛及叩击痛，活动自如 四肢：无畸形，无杵状指、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 尿常规：尿常规蛋白（++）、尿糖（+++） 生化检查：CHO8.4mmol/L, TG5.9mmol/L，血糖15.8 mmol/L ，GHB9.6% , x片：主A球突出，左室大。 ECG: 窦性心律，电轴左偏，左室高电压，ST-T改变 颅脑CT：左基底节区腔隙性梗塞。 确定诊断：1 初步诊断： 2.　　　　　　　　　　中医诊断：1. 眩晕 肝阳上亢型 2. 胸痹 瘀血痹阻型 3.消渴 胃热炽盛型 西医诊断：1.高血压性心脏病 2.高血压2级（极危重期） 3.糖尿病 4.腔隙性脑梗（左基底节区） 5.高脂血症 确诊时间: 中西医治则：1\中医：拟中药以平肝潜阳，活血化瘀 通脉止痛，养阴增液 　　　　　 　2．西医：降压药降血压，降糖药降血糖。 主治医师： 住院医师：