高血压与脑血管病

nullThank you for coming to listen to me this AfternoonThank you for coming to listen to me this Afternoon感谢大家光临!高血压与脑血管病高血压与脑血管病河北医科大学第二医院神经内科 张 祥 建2004年河北省心脑血管病发病率与死亡率 2004年河北省心脑血管病发病率与死亡率 急性冠心病和脑血管病合计登记年发病率248.74/10万 心脑血管疾病合计登记年死亡率71.65/10万,居死因首位。 2002年我省农村成年居民常见慢性病患病率（%）2002年我省农村成年居民常见慢性病患病率（%）2002年我省农村成年居民高血压患病、防治状况2002年我省农村成年居民高血压患病、防治状况2002年我省农村成年居民糖尿病患病、防治状况2002年我省农村成年居民糖尿病患病、防治状况2003年河北省城乡居民患病率最高的前5位慢性病——第三次国家卫生服务调查2003年河北省城乡居民患病率最高的前5位慢性病——第三次国家卫生服务调查CVD全国第二位死亡原因， 14.85% CVD全国第二位死亡原因， 14.85% CVD全国第二位死亡原因 CVD全国第二位死亡原因 以时间计算以时间计算每12秒有一个中国人发生脑血管病 每21秒有一个中国人死于脑血管病Did you know? 你知道吗？Did you know? 你知道吗？2005年，全球慢性病死亡人数为 35，000，000 其中 5，600，000 死于脑血管病null2005年全球死于慢性病人数达三千五百万，其中五百六十万死于卒中。WHO宣布了全球降低慢性病死亡的目标：平均每年降低2%，到2015年，将有3600万生命被挽救，其中有560万卒中患者。 这些被挽救生命的卒中患者分布状况为：欧洲130万，亚洲120万，西太平洋210万，其他地区110万（有地区交叉覆盖）。因此，受益最大的是亚太地区。脑血管病：多严重的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 脑血管病：多严重的问题全国病例700万 每年新发 病历 中风中医病历急性盆腔炎病历中医内科住院病历范例病案质量管理小组运行病历pdca 250万 每年死于脑血管病150万 2/3留下残疾危险因素（1）：不可改变的危险因素（1）：不可改变的年龄 种族 性别 家族史危险因素(2):可以改变的危险因素(2):可以改变的高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤 危险因素（3）：可能危险因素危险因素（3）：可能危险因素肥胖 体力活动少 酗酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗 脾气暴躁null饮食对血脂的影响饮食成分食量TC饱和 FA影响TG水平胆固醇摄入量从每日200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇5mg/dL饱和FA摄入量占总热量的从7%增加为14%, TC增高大约20mg/dL, 其中多数为LDL-C机制可能与肝脏胆固醇含量增加, LDL受体合成减少有关 抑制CE在肝内合成; 促进无活性的非酯化TC转入活性池; 促进调节性氧化类固醇形成; 降低细胞 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面LDL受体活性; 降低LDL与LDL受体的亲和性。nullnullnull要想身体安， 耐得三分饥和寒。null天然药物类nullRalph L. Sacco 在解读新指南时说：新的指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。 卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。 新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和治疗方法应该一致。 关于新的诊疗指南null卒中的研究在于寻找 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 并试图了解血管壁内部发生什麽样的变化可以造成卒中样事件？ 研究发现，这些心血管危险因素影响血流入脑，可致认知功能障碍和其他慢性永久性损害。nullFaraci 提出了--最初的概念是高血压影响了血管，但是发现不少人没有高血压也会发生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎症。 事实上，卒中危险因素的病变部位在血管而不是脑和神经组织。 null老年人的认知功能障碍主要由于以下两种情况：AD或脑血流降低。有时不必发生卒中，经过长时间部分血流降低，就会产生认知问题。null高血压对脑循环的影响高血压对脑循环的影响高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化； 高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加； 高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38 血压对卒中风险的影响 血压对卒中风险的影响Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81血压与脑血管病 血压与脑血管病 *高血压与缺血性脑血管病高血压与缺血性脑血管病38%Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280高血压导致脑血管病的机制高血压导致脑血管病的机制腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。 内皮细胞的应力增加导致血脑屏障（BBB）的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。 内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起引起局部血栓形成和缺血。 纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙性梗塞。 平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机会。 加速动脉粥样硬化的过程。Barbro BJ. Clinical & Experimental Pharmacology & Physiology 1999;26:563-565降低血压的益处降低血压的益处 平均降低百分率 脑血管病发生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50% JNC 7降压对脑血管病的预防作用降压对脑血管病的预防作用Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741降压RCT研究中对脑血管病的影响降压RCT研究中对脑血管病的影响Stroke 2004;35:1024-1033SBP净降低与脑血管病相对危险性SBP净降低与脑血管病相对危险性Stroke 2004;35:1024-1033降压还是安慰剂（RCT)降压还是安慰剂（RCT)Stroke 2004;35:1024-1033动脉粥样硬化： TIA和缺血性脑血管病的主要原因动脉粥样硬化： TIA和缺血性脑血管病的主要原因20% 25% 30% 20%Rarities 5%75%null动脉粥样硬化研究领域的学者Daniel SteinbergRussell RossPeter Libbynull高血脂、高血压等内皮损伤Pt聚集、血栓形成血浆成分通透性增加单核细胞、淋巴细胞激活平滑肌细胞移行增生淋巴循环泡沫细胞脂蛋白变性HDL异常纤维肌性内膜增生粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死动脉粥样硬化的发病机理nullLumenLipid CoreFibrous capShoulderIntimaMediaElastic laminæInternalExternal动脉粥样硬化斑块的结构nullLibby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. Media– T lymphocyte– Macrophage foam cell (tissue factor+)– “Activated” intimal SMC– Normal medial SMCFibrous capIntimaLipid coreLumen动脉粥样硬化斑块的结构null纤维帽 脂质内核动脉粥样硬化斑块的结构null动脉粥样硬化的形成null动脉粥样硬化血栓形成null动脉粥样硬化血栓形成颈动脉病变与脑血管病颈动脉病变与脑血管病高达 40% 的前循环的 TIA或脑血管病病人有超过 75%以上的同侧颈动脉狭窄* 完全闭塞为 8%* 常孤立或并发心脏原因** Bogousslavsky et al. Arch Neurol 1986;223-228Cerebral Circulation and Thromboembolic LesionsCerebral Circulation and Thromboembolic LesionsThromboembolized blood vessel with recanalization (PICA)Posterior Inferior Cerebellar ArteryInternal Carotid ArteryVertebral ArteryAthrosclerotic plaqueThrombusEmbolusOcclusive thrombus脑动脉粥样硬化导致脑血管病的机制脑动脉粥样硬化导致脑血管病的机制栓塞原因 发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子 (Molloy 1995) 许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因 症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995) 在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是脑血管病独立的危险因素 (Grubb 1998)动脉-动脉的栓塞动脉-动脉的栓塞低灌注脑梗死低灌注脑梗死Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWIMultiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWIT2DWIADC动脉粥样硬化的分期动脉粥样硬化的分期The Clinical Phages of Carotid AtherosclerosisThe Clinical Phages of Carotid AtherosclerosisA. Thick IMT B. plaqueC. remodelingD. stenosisE. occlusion脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区（Dupplex）颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉双功能超声研究观察指标研究观察指标0526颈内动脉(IC)颈外动脉 (EC)皮肤近侧壁远侧壁1.0 cm0.5-1.0 cm1.0 cmCBMmax :双侧颈总动脉、动脉分叉8 条近侧和远侧壁最大IMT的平均值 Mmax:双侧颈总动脉、动脉分叉和颈内动脉共12条近侧和远侧壁最大IMT的平均值 Tmax:双侧12近侧和远侧壁最大IMT CCmax:双侧4个颈总动脉远端近侧和远侧壁平均最大IMT CBmax:双侧颈动脉分叉处4个近侧和远侧壁平均最大IMT ICmax:双侧颈内动脉近端4个近侧和远侧壁平均最大IMT FWmax:双侧颈内动脉近端、分叉处、颈总动脉远端6个远侧壁平均最大IMT NWmax:双侧颈内动脉近端、分叉处、颈总动脉远端6个近侧壁平均最大IMT 动脉分叉 (Bif)颈总动脉(CC)经颅多普勒超声（TCD）：MCA经颅多普勒超声（TCD）：MCACTACTACTACTACTACTACTACTAMRAMRADSADSADSADSACarotid EndarterectomyCarotid Endarterectomy50 year history of technique development and refinement CEA is the current interventional standard of care in treating carotid artery disease to reduce the risk of stroke Estimated that 20% of CEAs are performed on “high surgical-risk” patients annually in the U.S. High surgical risk defined: Anatomic - increased procedure risk Medical Co-morbidities - increased risk MI and death1. Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 Update, American Heart Association 2. Ouriel et al., J Vasc Surg 33:728-732, 2001null血管内支架成型术血管内支架成型术血管内支架成型术Carotid Stenting Vs CEA in ChinaCarotid Stenting Vs CEA in China脑组织对血流的依赖性脑组织对血流的依赖性20ml/100g/min 半暗带阈8ml/100g/min 梗死阈04060缺血血流减少血流正常颈动脉粥样硬化的药物治疗颈动脉粥样硬化的药物治疗PASAnti-plateletProbucolStatinsModifying the risk factors高血压病人颈动脉斑块的患病率 高血压病人颈动脉斑块的患病率 29%50%020406080100 血压正常者 高血压患者%脑动脉粥样硬化的危险因素调控脑动脉粥样硬化的危险因素调控ESC/ESH 2003: 抗高血压药物的选择ESC/ESH 2003: 抗高血压药物的选择抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身； 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处nullI nternational N ifedipine once-daily S tudy: I ntervention as a G oal in H ypertension T reatmentINSIGHT实验参与国家参与国家英国荷兰法国西班牙挪威以色列瑞典丹麦意大利患者人数及治疗分组患者人数及治疗分组利尿剂联合用药组 (双氢克尿噻+咪吡嗪)拜新同®组31573164共入选9个国家的 7434 名患者6321 名患者 符合意向治疗的原则治疗方案:药物剂量调整步骤治疗方案:药物剂量调整步骤306060606025502550505050255050拜新同® (mg) 阿替洛尔(mg) 其他降压药物*拜新同®组1如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利5mg; 2 如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利10mg * 由施治医师决定利尿剂联合用药组双氢克尿噻 (mg) 咪吡嗪 (mg) 阿替洛尔 (mg) 其他降压药物*2.55555122112345Step12345Step2250INSIGHT – 血压控制INSIGHT – 血压控制Blood pressure (mmHg)180 170 160 150 140 100 90 80 70CCB 利尿剂SystolicDiastolicBaselineYear 1Year 2Year 3Year 4Modified from Brown M, et al. Lancet 2000;356:366–72.INSIGHT – IMTINSIGHT – IMTIMT progression (mm/year)0.008 0.006 0.004 0.002 0 –0.002Year 2Year 3Year 4Study endNifedipine（CCB) Hydrochlorothiazide + amiloride(利尿剂） ********p<0.01 **p<0.001 vs zero within treatment groupSimon A, et al. Circulation 2001;103:2949–54.PREVENT：试验 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 PREVENT：试验设计单盲Byington et al. Am J Cardiol. 1997;80:1087-1090. Pitt et al. Circulation. 2000. 双盲治疗随机苯磺酸氨氯地平 5 mg － 10 mg安慰剂筛查/安慰剂 导入剂量增加QCA B-型 超声-30612基线XXXXX18XXXX243036XPREVENT：苯磺酸氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜－中层厚度（IMT）的作用PREVENT：苯磺酸氨氯地平对B超测定的颈动脉内膜－中层厚度（IMT）的作用0.050.040.030.020.010.00-0.01P=0.0070122436内膜中层厚度变化(mm)安慰剂苯磺酸氨氯地平月PREVENT：苯磺酸氨氯地平 显著延缓颈动脉粥样硬化PREVENT：苯磺酸氨氯地平 显著延缓颈动脉粥样硬化内膜中层厚度变化(mm)苯磺酸氨氯地平 安慰剂 0.033 0.013 Pitt et al. Circulation. 2000. P=0.007欧洲拉西地平 动脉粥样硬化研究(ELSA)欧洲拉西地平 动脉粥样硬化研究(ELSA)前瞻性随机对照试验 减慢颈动脉动脉粥样硬化的进展 欧洲7个国家(UK, SW, FR, DE, IT, SP, GR)的2258例高血压患者 治疗组：三代钙拮抗剂 拉西地平 对照组：β-受体阻滞剂阿替洛尔 4-年研究类型: 目的: 病人: 治疗: 疗程:临床人群中维持期血压 变化在4年治疗中的平均值临床人群中维持期血压 变化在4年治疗中的平均值-25-20-15-10-50阿替洛尔拉西地平n=959n=972n=959n=972SBPDBPmmHgCirculation.2002;19:2422-2427拉西地平减去阿替洛尔拉西地平减去阿替洛尔-0.050.040.030.020.010+0.01mm拉西地平较好阿替洛尔较好CBMmax CC CB CBMmax CC CB CBMmax CC CB-0.06ITT PP 完成研究者641钙拮抗剂抗动脉粥样硬化的机制钙拮抗剂抗动脉粥样硬化的机制抑制平滑肌细胞的增殖 抑制巨噬细胞和中性粒细胞的化学趋化作用 抑制平滑肌细胞的迁移 抑制血小板和血管壁的作用 抑制生长因子 刺激LDL受体 预防脂质氧化 改善内皮功能 减少肝细胞中的VLDL 促进胆固醇酯的水解 American Journal of Therapeutics 2003;10:429脑血管病降压治疗的特殊性脑血管病降压治疗的特殊性特殊情况 急性期（发病1周内） 重度脑血管狭窄其他情况同一般高血压指南 颈动脉狭窄病人血压对 卒中危险的影响 颈动脉狭窄病人血压对 卒中危险的影响Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583颈动脉狭窄病人 血压对脑血管病危险的影响颈动脉狭窄病人 血压对脑血管病危险的影响Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583Cerebral autoregulationCerebral autoregulation“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”CBF (cerebral blood flow)CBF (cerebral blood flow)CBF=脑灌注压(CPP)脑血管阻力(CVR)平均动脉压(MABP)-平均静脉压(MVBP)脑血管阻力(CVR)平均动脉压(MABP)-平均颅内压(MICP)脑血管阻力(CVR)==脑组织对血流的依赖性脑组织对血流的依赖性20ml/100g/min 半暗带阈8ml/100g/min 梗死阈04060缺血血流减少血流正常动态脑血管自动调节测定动态脑血管自动调节测定null健康人null背景健康人ARI=5ARI=5null结果抗高血压药物对心脑血管病的影响抗高血压药物对心脑血管病的影响综合17个大规模随机临床试验证实，3-5年后，平均减少10-20mHg收缩压，5-6mmHg舒张压的效益。 充血性心衰 —52% 中风（致死和非致死) —38% 左室肥厚 —35% 心血管病死亡 — 21% 冠心病事件 —16%欧洲老年单纯收缩期高血压研究欧洲老年单纯收缩期高血压研究 Syst—Eur 老年 〉60岁 单纯收缩期高血压 4659人 SBP:160—219mmHg DBP: <95mmHg 尼群地平10-40mg /日， 平均随访两年 治疗目标 SBP<150mmHg 或至少下降20mmHg 脑血管病下降 P=0.003 非致死性心脑事件下降 P=0.03 致死/非致死性心脑事件下降 P<0.001PROGRESS:对痴呆的影响PROGRESS:对痴呆的影响Arch Intern Med 2003;163:1069null结论：对既往有卒中或TIA病史的患者，无论血压升高与否，目前认为应常规考虑采用这两种药物的联合治疗。 建议建议卒中或TIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和／或ACEI类(I级证据)。 其他类降压药的效果尚未由对照实验研究。 介绍二级预防的研究介绍二级预防的研究HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluatio PROGRESS The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study Phase II Phase IIPhase II324例高血压伴发急性缺血性卒中，应用ARB和安慰剂对照。 Bp: 一周后观察血压两组无差异； 事件：一周后治疗组明显降低，但3个月后发生血管事件数两组间无差异； 用药12个月后，治疗组死亡率明显降低。null治疗高血压时，某种药可能对脑血管有好处，另一种可能以降压为主而有伤害血管的作用。 血管紧张素II造成的高血压病比其他原因引起的高血压更毁坏血管，因此，ACEI或ARB 在保护脑血管方面可能更有利。RecommendationsRecommendations11对于有缺血卒中和TIA的高血压个体，急性期后的抗高血压治疗对预防卒中再发和血管事件是Class I A； 由于对有或无高血压患者都获益，这也同样适用于所有缺血卒中和TIA的二级预防Class IIa B; 11具体降压水平难以确定，因人而异；推荐下降大约10/5mmHg。22不少生活方式的改变造成血压降低也是抗高血压过程中必需注意的问题Class IIa C; 什麽是最佳药物尚不确定，但是利尿剂和利尿剂加ACEI是Class I A 特殊病例因人而异地选择用药，例如：颅外血管闭塞，肾衰，心脏病，糖尿病Class IIb C 。 null美国Rochester 和Gary L Schwartz 教授的研究证实：夜间血压水平及每日节律可预见认知障碍，是缺血性脑损害的独立危险因素。不少研究表明动态血压的平均值可预测高血压对靶器官的损害。他的研究评价高血压对脑的损害，一是白质疏松，二是认知功能障碍。 null为了解高血压引起的认知功能障碍是否与白质疏松密切相关，他们研究了426例白质疏松成年人的24小时血压和MR下白质疏松体积（188例美国黑人和274例西班牙白人）。其中女性291人，男性171人；平均年龄63岁。 null多回归分析的结果，种族、性别、年龄、24小时血压和接受正规教育程度均有差异，把白质疏松体积作为基线附加，只有动态血压的P值有统计学意义。null结论：夜间血压和24小时血压测量对预测认知功能障碍有意义，办公室血压无意义； 高血压与认知障碍的关系和血压对认知影响不能完全用白质疏松解释Abstract 1103: Contact View[P352]。 null24小时动态血压监测18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg qd 治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图Cooper et al,1993. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 241801601401201008060 治疗后收缩压 治疗后舒张压血压(mm Hg)null缺氧和炎症被认为是潜在的心血管危险因素。有证据提示，一旦影响了心血管内在路径的正常运行，这些通路在非正常的活动下导致缺氧和炎性反应，转变为高血压、高血糖、以及其他心血管风险。 不同药物的适应症（1）不同药物的适应症（1）JAMA. 2003; 289: 2560-2572不同药物的强适应症（2）不同药物的强适应症（2）JAMA. 2003; 289: 2560-2572null有价值的临床试验结果表明，使用以下几类药物降低血压，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARBS），-受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（CCBS），以及噻嗪类利尿剂，均可减少高血压的并发症。 药物治疗JAMA. 2003; 289: 2560-2572——JNC 7 重视收缩压升高重视收缩压升高对于年龄＞50岁的人群，SBP＞140mmHg是较DBP更为重要的心血管疾病（CVD）危险因子 血压越高，发生心肌梗死、心衰、卒中和肾病的几率越大 对于年龄在40－70岁的个体来说，血压范围在 115/75 mmHg-185/115mmHg时，收缩压每升高20或舒张压升高10mmHg，则CVD危险性增加一倍 因为大多数高血压患者，特别是那些年龄大于50岁的患者，如果能够达到目标收缩压，则舒张压也能够达标，因此治疗的重点是使收缩压达标。 JAMA. 2003; 289: 2560-2572——JNC 7JNC 7强调了联合用药的必要性JNC 7强调了联合用药的必要性为了将血压降至140/90mmHg以下，尤其将糖尿病或慢性肾脏疾病患者的血压降至＜130/80mmHg，大多数患者需联合应用2种或更多种抗高血压药物 如果血压高于目标血压水平20/10 mmHg，起始即考虑使用2种抗高血压药物，其中之一常为噻嗪类利尿剂JAMA. 2003; 289: 2560-2572糖尿病高血压糖尿病高血压通常需要2种或2种以上降压药物方能使血压低于130/80mmHg的目标水平 噻嗪类利尿剂有助于减少糖尿病患者CVD和卒中发生率 JAMA. 2003; 289: 2560-2572——JNC 7nullThe Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995)医生看法(adapted)获得证据(meta, RCT)共识指南共识共识有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常重要 积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管 控制血压不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重null