膝关节骨性关节炎辨治概况

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net [收稿日期 ] 2005201205 ·综述 · 膝关节骨性关节炎辨治概况 李念虎1 ,孔旭阳2 (1. 广州中医药大学 2002 年级博士研究生 ,广东 广州 510405 ; 2. 山东中医药大学 ,山东 济南 250014) 　　[摘要 ] 对近年来膝关节骨性关节炎的辨证论治进行综述 ,认为以肝肾亏虚、夹杂各种邪实兼证者为多 ,又有以 气血亏虚、兼寒兼痰而治者 ,另有分期分型论治者。参考文献 33 篇。 [关键词 ] 膝关节 ;骨性关节炎 ;辨证治疗 ;综述 [中图分类号 ] R274198413 　　　[文献标识码 ] A 　　　[文章编号 ] 02572358X(2005) 0520314203 　　膝关节骨性关节炎是一种关节的退行性改变 , 在中老年人群中有较高的发病率[1 ] 。中医中药主要 从汤剂内服、药液外洗、药膏外敷、针灸穴注、离子导 入、推拿理疗等方面治疗[2 ] ,对于早期病变具有较好 的疗效。但采用中药汤剂内服的治疗 ,从已有的文 献中看 ,还少有人深入 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 。综观近期诸位医家 ,或 宗古意 ,或拟新方 ,辨治总以肝肾亏虚、夹杂各种邪 实兼证为多 ;又有以气血亏虚、兼寒兼痰而治者 ,亦 得其用 ;另有分期分型论治者 ,分述于下。 1 　以肝肾亏虚为本辨治 1. 1 　重在肾虚 ,以补肾为主 1. 1. 1 　兼以活血 　刘坤等[3 ] 认为 ,肾气虚 ,血运无 力而致瘀血痹阻 ,治疗根本在于补肾益气活血 ,以补 肾活血汤内服 ,处方 :熟地黄、枸杞子、黄芪、当归、白 芍、桃仁、红花、桑寄生、怀牛膝、甘草。加减 :寒盛痛 甚者加制川乌、制草乌以散寒止痛 ,关节肿胀明显者 加防己、泽兰以除湿止痛退肿 ,痹久肢体拘挛疼痛者 加全蝎、细辛以通络止痛。李展[4 ] 将肾虚分为阴虚 阳虚 ,认为补肾、活血法必须有机结合才能充分发挥 治疗作用 , 若单补肾未能祛除关节之邪 , 而仅活血 通脉则未能兼顾病本 ,易于伤正复发。袁先智[5 ] 自 拟骨痹汤 ,用黄芪、炙甘草益气 ,当归、白芍养血 ,熟 地黄、五加皮补益肝肾、强筋壮骨 ,丹参、木瓜、威灵 仙活血通络、祛风散寒 ,砂仁醒脾和中以防滋腻。唐 勇等[ 6 ]自拟骨炎定 ,方中补骨脂、骨碎补具有温补 肝肾之功 , 共为君药 ; 重用黄芪 ,伍以少量红花取 其益气行血之功 , 牛膝兼有补肝肾及行血之效并引 药下行 , 共为臣药 ; 川木瓜具有舒筋活络之效 , 并 善走下肢为使药。全方配伍以补益肝肾为主 , 兼能 益气行血通络。朱洪民等[7 ]以黄芪桂枝五物胶囊内 服。药物组成 : 黄芪、桂枝、赤芍、白芍、骨碎补、七 叶莲。与芬必得对照 ,疗效优于后者。刘亮[8 ] 自拟 筋骨汤 :当归、熟地黄、杜仲、延胡索、补骨脂、骨碎 补、桃仁、红花、伸筋草、牛膝、威灵仙、防风、甘草。 肿胀明显者加泽泻、木瓜 ,疼痛剧者加细辛 ,红肿发 热者加连翘、蒲公英 ,无力不能久站者加山茱萸、菟 丝子。贾明述等[9 ]自拟强筋壮骨丸 ,由熟地黄、盐狗 脊、山茱萸、肉苁蓉、山药、盐女贞子、茯苓、牡丹皮、 骨碎补、牛膝、泽泻、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子、鹿衔草 等药组成 ,具有补肝肾、强筋骨、养血活血之功效。 于淑琴等[10 ]自拟膝灵汤 ,用牛膝、骨碎补、鹿衔草以 补肝肾 ,固根本 ,且牛膝兼有引药下行直达病所之 功 ;鸡血藤、木瓜、伸筋草舒筋活血 ,通络止痛 ;威灵 仙、土鳖虫、全蝎活血通络。王心亚等[11 ] 自拟益肾 壮骨丸 ,具有补肝益肾、强筋壮骨、通经活络、理气止 痛之作用。杜见斌[ 12 ]采用益肝补肾通络法 ,方选独 活寄生汤加减 ,临证肾阳虚者重用杜仲、淫羊藿 ;肾 阴虚者加女贞子、龟板。马素英[ 13 ] 自拟马氏骨刺 丸 ,药用 :茄根、制川乌、制草乌、熟地黄、补骨脂、莱 菔子、淫羊藿、骨碎补、鸡血藤、生姜、肉苁蓉等 ,取得 良好疗效。 1. 1. 2 　兼以温阳散寒 　杨益等[14 ] 认为 ,本病发病 早期多有腰膝酸软 , 入冬则觉膝冷等前期症状 , 这 实际上就是肾阳虚的早期特征性表现 , 中期膝关节 肿胀积液则是阳虚水湿内停所致 ,后期膝关节增生 僵硬则是阳虚至极 , 阳损及阴 , 以致阴阳俱损 , 筋 骨萎弱的虚损征象。从发病时间上来说 , 一般多于 秋冬季节高发 , 而夏季则相对发病较少 , 这亦说明 本病阳虚胜于阴虚。温阳法以温补为主 ,以阳和汤 为基础进行加减 ,尤适用于膝关节有积液而肿胀的 患者。张伯昭等[ 15 ] 以关节冷痛为主 ,遇寒加重 ,且 多发于气候寒冷之秋冬季节或在此时加重 ,提出本 病为肝肾不足 ,气血亏虚为本 ,风寒湿外侵为标。拟 补肾散寒法 ,用牛膝健步方 :熟地黄、牛膝、淫羊藿补 肝肾 ,黄芪、当归益气血 ,制附子、威灵仙、木瓜祛风 寒 ,赤芍、三七养血活血通络。姚生莲等[16 ] 认为 ,寒 ·413· 山东中医杂志 2005 年 5 月第 24 卷第 5 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 凝经脉 ,气血不畅 ,筋脉失养是主要病机 ,并因而采 用麻桂温经汤治疗 ,以温经散寒、通络祛瘀 ,又加入 当归、黄芪以补血活血、益气生血。 1. 1. 3 　兼以化痰通络 　许 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 亮等[17 ] 治以骨炎汤。 基本方由骨碎补、补骨脂、五加皮、熟地黄、威灵仙、 川牛膝等组成。屈伸障碍明显者加土鳖虫、僵蚕 ,疼 痛剧烈者加制川乌、独活 ,肿胀明显者加泽兰、汉防 己、地龙。张勇胜[18 ] 认为 ,“痰”在本病病机中占重 要地位 ,采用温阳化痰活血汤治疗 ,药用熟地黄、鹿 角胶、肉桂、细辛、白芥子、浙贝母、当归、赤芍、白芍、 肉苁蓉、牛膝、生薏苡仁、陈皮、生甘草。 1. 1. 4 　兼以清热 　杨久山等[19 ] 认为 , 该病的发 生 ,风、寒、湿只是诱因 ,而内在因素除痰、瘀之外 ,还 有热。采用通痹汤治疗 :苍术、茯苓、泽泻、冬瓜皮、 车前子、萆薢、金银花、蒲公英、红花、赤芍、丹参、牡 丹皮、甘草。本病病程较长 ,痰瘀郁久化热 ,可致局 部皮色发红 ,皮温增高 ,肿胀、压痛明显 ,活动受限。 如痰、瘀、热相互交错影响 ,可使病情进一步加重 ,缠 绵难愈。痰凝、血瘀、热结是病机关键 ,以此为指导 组方。黄镇义[20 ]自拟加味三妙汤 ,高学礼[21 ]在独活 寄生汤的基础上 ,自拟加味苍柏汤 ,都取得满意效 果。 1. 1. 5 　兼以化湿 　褚立希等[ 22 ] 以补益肝肾为主 , 辅以益气化湿的关节 1 号方治疗膝骨性关节炎膝痛 与关节积液者 ,方中黄芪配当归、桑寄生、生地黄、山 茱萸 ,有平补肝肾、养精益血之功效 ;黄芪配汉防己 则寓黄芪防己汤之意 ,有益气利水消肿之功效 ;配合 薏苡仁则专化痰湿而健中 ;牛膝引药入经 ,活血通 络 ,诸药合用而起补益肝肾、消肿止痛之效。 1. 2 　重在肝虚 ,以补肝为主 　刘金陵[23 ] 认为 ,膝关 节骨性关节炎的发病机制为筋骨同病 ,以筋病为主 , 治疗上筋骨同治 ,尤重治筋。据“肝主身之筋膜”,选 补肝汤加减。方中四物汤大补肝血 ,麦冬养阴 ,木瓜 舒筋活络缓急 ,枸杞子补肝肾之精血 ,续断补肝肾、 强筋骨且通利血脉 ,桑寄生补肝肾强筋骨兼祛风湿 , 鸡血藤活血补血兼舒筋活络 ,牛膝活血祛瘀 ,引药下 行 ,又兼补肝肾。本病以虚证为主 ,且缠绵日久必有 瘀 ,加丹参以活血化瘀。 2 　以气血亏虚为本辨治 2. 1 　兼祛风寒湿 　陈炳坤[24 ] 认为 ,肝藏血 ,主筋 , 肝血不足 ,筋脉失养是发病内因 ,故可用血虚寒凝经 脉 ,筋脉失养来概括本病病机。采用当归四逆汤为 基本方 ,药用当归、白芍、桂枝、细辛、通草、大枣、炙 甘草、乌梢蛇、鸡血藤 ,随证加减。姚建景[25 ] 以痹棋 胶囊祛风除湿、活血止痛、益气活血为治 ,临床应用 有良好的止痛消肿效果。刘建等[26 ] 采用独活寄生 汤加味治疗 ,也取得比较满意的效果。邓伟[27 ] 以本 病多见于年老之人 ,气血亏虚 ,不营经脉 ,经脉失营 , 风、寒、湿邪气乘虚外侵 ,客于经脉 ,经脉阻塞 ,血道 不通 ,邪气壅滞 ,故见疼痛、肿胀、关节屈伸不利。在 临床从内伤气血 ,外感风湿来论治 ,治以养血祛风除 湿 ,基本方 :党参、天麻、鸡血藤、阿胶、当归、乌梢蛇、 鹿衔草等 ,随证加减。 2. 2 　兼以化痰软坚 　石印玉等[28 ] 认为 ,本病病起 于筋 ,故按肝主筋的理论 ,用养血软坚方柔肝润筋治 疗膝关节骨性关节炎。养血软坚方由白芍、牡蛎、秦 艽等组成 ,可治此“本痿标痹”之证。宋绍亮[29 ] 认 为 ,本病因骨疣压迫经络 ,阻滞血脉 ,应软坚散结 ,自 拟骨疣汤 ,药用夏枯草、王不留行、皂角刺、红花、赤 芍、白芍、穿山甲、补骨脂、熟地黄、金银花等。 3 　分期、分型辨治 王少山等[30 ] 将本病分为三期。初期为瘀血阻 络型 ,证见痛剧 ,针刺样 ,舌紫暗 ,脉细涩 ,治以活血 化瘀、祛风散寒、理气止痛 ,方用身痛逐瘀汤加减。 中期为肝肾亏虚型 ,证见疼痛隐约 ,腰膝酸软 ,偏阳 虚者畏寒肢冷 ,舌淡苔薄 ,脉沉细 ,偏阴虚者咽干口 燥 ,舌红少苔 ,脉细数 ,治以补益肝肾、祛风通络、除 湿止痛 ,方用独活寄生汤加减。后期为气阴两虚型 , 证见绵绵隐痛 ,腰酸乏力 , 关节不利 ,舌质淡嫩 ,脉 细弱 ,治以培补肝肾、益气活血 ,佐以通络 ,方用十全 大补汤加减。张建福等[31 ]将本病分为三型 ,气血凝 滞型主证为膝痛渐重 ,如针刺刀割 ,治以活血化瘀、 通络止痛 ,方用化瘀通痹汤 ;肝肾不足型主证为膝痛 日重 ,痛处微肿 ,畏寒肢冷 ,腰膝酸软 ,治以温补肝 肾、活血通络 ,方用增生汤 ;寒湿痹阻型主证为膝部 冷痛 ,僵硬 ,遇寒加重 ,常伴关节积液 ,治以散寒除 湿、活血通痹 ,方用通痹汤加制川乌、制草乌、桂枝、 萆薢、薏苡仁、木瓜。诸方受[32 ] 将本病分为单纯疼 痛型、肿痛发热型两类。单纯疼痛型见于病变早期 , 治以宣痹通络 ,用独活寄生汤加减 ;肿痛发热型 ,病 程已久 ,常因劳累或受寒加重 ,多双膝肿痛 ,系寒郁 化热 ,痰湿痹阻关节所致 ,治以化湿消肿、温经通络。 王培民[ 33 ]将其加以改良 ,分为寒湿痹阻型与痰瘀互 结型。寒湿痹阻型当温肾养肝以强筋骨 , 祛寒除湿 而止痹痛 ,方选温肾宣痹汤 ;痰瘀互结型治宜化痰利 湿、温经通络 ,方选二藤汤。 [参考文献 ] [ 1 ] 曾庆馀 ,黄少弼 ,肖征宇 ,等. 症状性骨关节炎的临床和流行病学 探讨[J ] . 中华内科杂志 ,1995 ,34 (2) :88～90. 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