住 院 病 历
住 院 病 历（续页）
发现腹股沟区可复性肿物 年
患者于 年前无意中发现腹股沟肿物，约鸡蛋大小，休息平卧时肿物自行还纳，工作行走及活动时肿物再突出，伴隐痛，胀痛，无伴腹胀、恶心，无呕吐，大小便正常，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，不影响生活，未就医。近一月来，肿物突出频繁，影响生活，为进一步诊疗，遂来我院门诊，拟“斜疝”收入院。起病以来，患者精神，睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有无手术治疗病史，否认“高血压”心脏病“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认疫水疫区接触史，生活规律，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史及性病史。
婚育史及月经史：未婚未育，月经14----2009-6-2，经量中，色暗红，无痛经闭经史。
家族史：否认家族中类似病例，否认家族遗传、传染病，肿瘤等病史。
体 格 检 查
T: 36.0℃ R: 20次/分 P：78次/分 BP：92/56mmHg
发育正常，营养良好，步行入院，对答切
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双侧呼吸动度一致，语颤相等，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如，未见异常，肛门外生殖器未见特殊，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。外环口明显松弛扩大，可容一指尖进入；指尖进入后，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。
辅 助 检 查
暂无。
初步诊断：腹股沟斜疝
签名：
首次病程
记录
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患者。岁，因“发现腹股沟可复性肿物年”入院。
1， 病情特点：
1， 慢性病程，急性起病。
2，患者于年前无意中发现腹股沟肿物，约鸡蛋大小，休息平卧时肿物自行还纳，工作行走及活动时肿物再突出，伴隐痛，胀痛，无伴腹胀、恶心，无呕吐，大小便正常，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、胸闷，不影响生活，未就医。近一月来，肿物突出频繁，影响生活，为进一步诊疗，遂来我院门诊，拟“斜疝”收入院。起病以来，患者精神，睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
3， 体格检查：T: 36.0℃R: 20次/分P：78次/分 BP：92/56mmHg腹稍膨隆，未见肠型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐无凸出，未见脓性分泌物，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛；叩诊鼓音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音连续，未闻及气过水声和金属音。站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。
4， 辅助检查：暂无。
二，诊断及鉴别诊断
诊断：腹股沟斜疝
诊断依据：1.主诉：
2. PE：站立时，看见腹股沟区肿物，坠入阴囊。平卧时，肿物自行还纳，还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感。
3.辅助检查：暂无。
鉴别诊断：
1、腹股沟直疝
支持点：腹股沟可复性肿物
不支持点：还纳后，压内环口嘱患者咳嗽或站立肿物不再突出。压外环口，嘱患者站立咳嗽，指尖可有冲击感
结论：暂不排除，手术后明确。
2、交通性鞘膜积液
支持点：腹股沟可复性肿物
不支持点：透光试验阴性
结论：可排除。
三，诊疗计划：
1，尽快完善三大常规、心电图、胸片、凝血功能、电解质等检查；
2，与患者家属交待病情，完善术前讨论。
3，拟择期手术治疗。
签名：
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