【doc】多部位心脏起搏

【doc】多部位心脏起搏 多部位心脏起搏 466Clir,ScalMedicalJoun~alnfChina,2O00Vol7,No4中回临床睡学2000年12月 ?第7卷第4期 ,f王出牵胁丝璋_综述_ 多部位心脏起搏趔 宿燕岗何梅先(复旦大学医学院附属中山医院,上海市心血管病研究所,200032) MultisiteCardiacPacingTechnique』?6 SuYangangHeMeixian(ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,ZhongshanHospita l,Medical CenterofFudanUniversity,200032) 随着心脏起搏器的迅速发展,起搏治疗的适应症也有了 新的涵义,不仅限于传导系统病变或心动过缓:近年来已提 出一种不单纯只为恢复右侧房室电活动同步的多部位心脏 起搏技术(Multisitecardiacpacingtechnique),目的是通过 起搏器调整心脏除扳路径,恢复心房或心室的电机械同步, 具有良好的抗心律失常和血流动力学作用.多部位心脏 起搏可定义为自心房和/或0室多于一个部位或位点的起搏 和/或感知.自左右心房或左右心室同时起搏蒋为双心房 (Biatria[),双心室(Biventricular)起撙;自一个解剖学心腔 (心房或心室)的两个不同部位(Bif,~ca1)的起搏稚双起搏点 (双灶)起搏,以别于传坑的单起搏点起搏;还有四腔心脏起 搏及其他非常规部位的起搏.本文主要就多部位心脏起搏 的适应症,作用机理及进一步发展所面临的问题等作一综 述. 1三腔,脏起搏 三腔b脏起搏即双房或双室同步起搏,是选择三个心腔 进行起搏,目前包括两种类型,即双房同步起搏和双室同步 起搏. l1双房同步起搏 左右心房同步起搏可达到双侧心房同步兴奋和收缩.从 而纠正左右b房的电不同步性,为防治房性快速心律失常和 或改善血流动力学提供了一个新的涪疗途径. 1l1适应证 (1)由房间传导阻滞参与的房性快速心律失常; (2)由房间传导阻滞参与的DDD(R)起搏器综合征: (3)肥厚性梗阻型心肌病. l1.2作用机理 房间传导阻滞(Interatr[~conductionblock,IACB)的 存在是应用双房同步起搏的主要原因. 正常情况下,右房内的电传导时间约50ms,而右房至 左心房的传导时问为印,70m8.IACB是由于激动从右心 房经Bachmann束向左房传导明显延缓.IACB首次由 Cohen等于1965年【2】描述,其诊断主要依靠ECG.多数学 者认为心脏电生理检查时,如右房到左房传导时间?i00ms 即可诊断IACB;体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ECG主要表现为P波时限?120rns, I导联P波双峰间距>004s,结合病史,x线及心脏超声 检查排除左房增大时即可确诊,但IACB往往与左房增大同 时存在.IACB在一般人群中少见,器质性心脏病患者中的 发病率明显上升,尤其是SSS伴有快慢综台征患者中发病 率高达32%-:IACB与房性快速心律失常的发生有明确 的因果关系.Luna等【J的前瞻性研究结果显示有IACB的 患者在2年的随访中94%发生了1次或1次以上的房性快 速心律失常,而对照组中仅28%发生房性快速心律失常. 这类房性快速心律失常多频繁发作,药物治疗效果差,这可 能与药物同时加重IACB有关. IACB的发生使右,左心房的电活动明显不同步,尤其 在右房或左房房性早搏时这种非同步更加明显.心房电活 动的非同步性易引起房内折返,引发短阵房速,房扑和房颤. Yu等【5J探讨了双房起搏治疗房颤的机制,发现双房起搏虽 不能改变心房组织的有救不应期,但可显着减轻由右心耳期 前刺激引起的心房传导延迟和缩短右房『可隔电图的宽度,使 双心房电活动趋于一致,井认为这是双房起搏能降低期前刺 激诱发房颤的机理.总之经右心房与冠状窦同步起搏右左 心房,可使IACB患者的双房电活动同步化,消除房内折返, 达到防治快速房性心律失常的目的. IACB患者安置DDD(R)起搏器后会出现低心排血量 等所谓DDD(R)起搏器综合征表现,其机制是由于左房激动 延迟,左房与左室同时收缩甚或延后,失去左房收缩对左室 的辅助充盈作用,导致左房扩张,肺静脉淤血而形成与vvI 起搏伴l:l逆传相似的血流动力学结果,这也可能是IACB ,已植入 患者b功能较差或活动耐量较低的原因.另外 DDD(R)起搏器的患者还可以再发生IACB,引发起搏器综 合征.双房同步起搏可恢复左房对左室的充盈作用,逆转引 起DDD(R)起搏器综合征的血流动力学改变. 近年来已证实起搏器治疗肥厚性梗阻型心肌病 (HOCM)效果显着,但仍存在一定的问题:?单纯右心室起 搏(VV1):HOCM患者由于肥厚心肌的顺应性及主动脉舒 中国临库『蒌擘2000年12月第7卷第4期 CllnJca]Medlcz]JournalofChina,2000Vol7,No.4467 张功能下降,因此心房收缩对左心室的充盈作用尤其显得重 要.VVl起搏丧失了正常房室电和机械活动的顺序性,削 弱了心房对心室的充盈作用,导致心排血量的进一步下降; :虽能保持正常的房室序收缩.但为了持续有 ?DDD起搏 效的夺获心室,AV延迟时间必须短于患者自主的PR间期. 过短的AV间期使心房对心室的充盈作用减弱,结果是双腔 起搏虽缓解了流出道的梗阻,但其代价是因缩短了Av间期 而减弱了心室的充盈. 双房同步起搏可解决上述问题左右心房同步起搏节 省了右房向左房的传导时间,等于增加了左房收缩对左室的 充盈作用,减轻了双腔起搏对心室充盈作用的限制,是目前 HOCM起搏治疗的最佳选择【. l1.3起搏 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及疗效 目前主要通过冠状窦进行左房永久起搏,多应用 Medtrort[c公司研制的SP2t88冠状窦电极:尽量将电极送 到冠状窦最远端的心大静脉.调整其方向,寻找位置稳定,起 搏和感知良好且在高能量时亦无心室夺获的位置已有 很多临床报道证实双房同步起搏对伴有1ACB的阵发性房 性快速心律失常有良好的治疗效果,能减少房颤的复发.使 房性快速心律失常得到满意控制['叫];减轻HOCM患者左 室流出道压力阶差,改善心功能-. 12室同步起搏 左右心室同步起搏可达到双侧心室同步兴奋和收螭.纠 正左右心室的电不同步性,为改善血流动力学或防治室性快 速心律失常提供了一个新的治疗途径.目前主要用于难治 性充血性心力衰竭的治疗,也有少数用于室性心动过速治疗 的报道…I.本文主要介绍前者. 12L适应证 药物难治性充血性心力衰竭. 122作用机理 充血性心力衰竭晚期患者往往出现房室传导阻滞和/或 室内传导阻滞,表现为PR问期延长和左右柬支(多为左柬 支)传导胆滞.前者使心室舒张末期容量增加.后者使左室 等容收缩期延长,二尖瓣返流时间延长,加重左房负荷两者 均可使心排血量下降.从理论上讲,左右心室同步起搏可恢 复两心室的同步激动,减轻二尖瓣返流,增加心捧血量;另 外,起搏器缩短AV问期后可使左室舒张末期容量和压力降 低,减轻心室肌纤维过度牵张,有利于心缩力的恢复.这是 起搏器治疗充血性心衰的依据,确切机制尚需进一步研究证 实. l_23起搏方法及疗效 同左房起搏一样.目前亦主要通过冠状窦进行左室永久 起搏.将电极尽量进人心大静脉远端,最终益应是电极既稳 定又具有理想左室起搏和感知阚值的位置-10-.对充血性心 力衰竭患者的血流动力学及长期的临床疗效随访,均显示双 室同步起搏能改善心衰患者的临床症状和生活质量-.,川. 2四腔心脏起搏 四腔心脏起搏即双心房起搏+双心室起搏,将左右心房 电极通过Y型转换器连于双腔起搏器的心房孔,左右心室 电极通过另一Y型转换器连于起搏器的心室孔:四腔心脏 起搏既可通过双房同步控制房性快速心律失常,叉可通过双 室同步起到改善血流动力学的目的.Cazeau等[首先将四 腔起搏用于治疗兼有1ACB和难治性充血性心衰的扩张型 心肌病患者并取得了较好的疗效.也有作用报道在其他原 因所致充血性心力衰竭伴宽QRS波群的患者中应用四腔起 搏亦能协调双心房,双心室的同步电机械活动,改善心功 能mj. 3其他部位的起搏 目前临床上广泛应用的右室心尖部(RVA)起搏主要是 基于起搏电极的稳定性而非血流动力学方面的考虑现已 证实由于RVA起搏导致心室激动顺序异常.使心排血量低 于心室正常激动时.随着主动螺旋固定电极的阃世,其他能 带来更好血流动力学效果的起搏部位同样也可达到易固定, 起搏感知均良好的目的,目前这方面的临床工作正在逐渐开 展, 31右室间隔上部起搏 右室间隔上部(RVS)~希氏束处起搏能基本保持左右 心室间正常的电激动顺序和同步收缩,提高心捧量:射频消 融L0例持续性房颤台并轻中度心功能不全患者希氏柬后. Mera等1]J研究了RVS起搏和传统RVA起搏(100%起 搏)2--4个月后EF值,收缩末期内径(ESD)等的变化,结 果发现RVS起搏较RvA起搏的EF值升高,ESD下降.证 实RVS起搏比RVA起搏能获得较好的血流动力学效果. 国人也有类似的报道1]引. 32右室漉出道起蒋 右室流出道(RVOT)接近房室结水平.此处起搏能使心 室激动顺序更加接近生理.D~ode等_I6】研究了L7倒无明 显瓣膜疾病息者应用RVOT起搏和RVA起搏的血流动力 学变化.结果发现前者较后者心脏指数提高.显示RVOT 起搏较RVA起搏具有较好的血流动力学效应.但也有报 道在EF<40%患者中,RVOT起搏未显示出比RVA起搏 更好的血流动力学效果【?J.因此这方面的工作仍需要大规 摸的临床实验进一步验证. 33右房阔隔起搏 即将起搏电极置于右房同隔.用一个起搏点使左右心房 同步激动的方法.Padeletti等【博]报道将主动螺旋电极固定 于Koch氏三角后方的房间隔进行左右心房同步起搏,发现 房间传导时间由97.7?26r/is降至起搏后的l73?133 ms,P渡宽度由132?23rns降至84?14ms,随访2--10个 月,发现其能减少阵发性房颤发作或使房颤非发作期时间延 468c【DicalMedicaljournalofChina,2OOO.Vot7,No.4中圈临库『墨掌2000年12月 第7卷第4期 长. 4多部位心脏起搏面临的挑战 多部位心脏起搏虽然问世不久,但其独特的抗心律失常 作用和良好的血流动力学效果使其日益受到重视.目前国际 上正在进行更大规模多中心,随机,双盲的前瞻性临床研究 以对其临床疗效作出更加客观的评价lj.虽如此,多部位 心脏起搏的进一步发展仍面临诸多问题急需解决. 41起搏术语的命名 多部位心脏起搏增加了目前趁搏治疗的复杂性.以往 用字母M表示起搏器具有两种"上参数的程控功能圳.实 际上目前几乎所有起搏器均具有多功能程控功能,因此或许 M可改为表示多腔心脏起搏,以j;l』于传统的单腔和双腔蠢 搏.当然这有待于有关机构的正式命名确立.怛无论如何, 随着多部位起搏应用的逐渐推广.如何对其进行命名应该提 到议程上来了. 42起搏点,起搏电极 对适于起搏枯治疗但具有不同病理生理基础的患者如 何选择最佳起搏点进行起搏尚有待于进一步大规模的临床 试验求证另外.不同起搏点解剖位置的标准化对不同研究 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 进行比较也是至关重要的.日前所用起搏电极仍存在 放置,固定和阈值等诸方面的问题一低起搏阈值的位置与能 达到良好固定的位置并不总是一致的,起搏电极 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 学方面 仍有诸多工作要做1. 42起搏嚣与程控曲能 多部位起搏治疗起搏阀值的慢性演变尚需进一步研究. 由于电压需输出到多部位起搏电极,因此需增大起搏器电祧 容量,否则其寿命肯定会缩短.新的多部位起搏枯应允许对 在同一个起搏器电极孔的两个起搏点之间的电延迟进行程 控;另外,新的起搏器也必须具备在复杂电生理条件下减少 出现起搏介人性心动过速的可能. 参考文献 1BamldSS,C吐eauS,Mugica】,etPermanentmu]ti~te cardiacpacingPACE1997,20:2725—9 2CohenJ,scrbDCompleteinteratrialandintra—atrialblock. 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