心血管内科专科理论知识

心血管内科专科理论知识 一( 高血压的护理要点 高血压病是最常见的心血管疾病。高血压病是指动脉压增高为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的全身性血管性疾病。世界卫生组织确定成年人在安静休息时，正常血压应,140/90mm Hg;(140,149)/(90,94)mm Hg为临界高血压;(140,159)/(90,99)mmHg为轻度高血压;(160,179)/(100,109)mm Hg为中度高血压;?180/110 mmHg为重度高血压。在临床护理上，着重于心理护理、饮食护理、用药的观察、健康教育，有助于降低血压，降低高血压对血管产生的危险因素，提高护理质量，现将护理要点探讨如下。 1. 高血压病的病因及危险因子 高血压病分为原发性和继发性两种，发病与高级精神活动紊乱有关，再加遗传易患性与环境因素存在，都可引发此病。高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现，但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时，是没有其他疾病存在的，此种原发性的高血压患者，病因不明，但研究发现，家族有高血压病史、年龄大于50岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、情绪紧张、过劳等因素共同作用，造成血压调节失常，外周血管阻力增高，心排血量和血容量增加而导致高血压。 2(心理护理 患者多表现有易激动、焦虑及抑郁等心理特点，而精神紧张、情绪激动、不良刺激等因素均与本病密切相关。因此，对待患者应耐心、亲切、和蔼、周到。根据患者特点，有针对性地进行心理疏导。同时，让患者了解控制血压的重要性，帮助患者训练自我控制的能力，参与自身治疗护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的制订和实施，指导患者坚持服药，定期复查。 3.饮食护理 应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。鼓励患者多食水果和含有多种维生素的蔬菜，有一定的降脂作用，具有抗动脉粥样硬化。戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料对降压以及心血管危险有明显效果。对服用排钾利尿剂的患者应注意补充含钾高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。高血压患者应避免摄取钠、胆固醇、酒精过高的食物，罐头、腌制品、蛋黄、动物内脏、动物性脂肪要避免摄食。可多摄取多元不饱和脂肪酸，如新鲜鱼肉，对血压控制及日后冠状动脉粥状硬化有帮助。 4.增加用药的观察 高血压常用药，如利尿剂、β受体阻滞剂血管紧张素转氨酶抑制剂、钙拮抗剂和α受体阻滞剂。 4.1 利尿剂 利尿剂已广泛应用于一线高血压治疗，但在特殊病号，如颅压增高者，大剂量时可产生各种代谢方面的不良反应，主要是低钾，糖耐量降低，室性异位搏动和阳痿。小剂量利尿剂，不仅对降低增高的血压，而且对减少心血管疾病的发病率和死亡率仍有效，利尿剂常与保钾 药物或血管紧张素转氨酶抑制剂联合应用，可以防低血钾，密切观察水电解质情况，监测血压及心率、心律。 4.2 血管紧张素转氨酶抑制剂 如开搏通、能有效降低血压，多数患者都能很好耐受，而且不会产生任何代谢副作用。但由于个体差异有个别患者常出现着持续性咳，停药后自行缓解。因为血管紧张素转氨酶抑制剂可激肽和前列腺素对肺血管的刺激产生干咳。 4.3 钙拮抗剂 如心痛定(硝苯地平)、尼群地平。钙拮抗剂能安定有效地降压。不良反应包括心动过速、头痛和面色潮红、踝部水肿、便秘。临床观察发现晚服硝苯地平剂量增加时，可出现多尿、口渴、停药后自行缓解，根据药理作用，由于钙离子拮抗剂可引起肾血流量增多，使大部分水钠丢失。所以轻度高血压一般以早晚后服药，以减少夜尿增多，影响睡眠。 5.健康教育 5.1 增加体育活动 规律的锻炼对高血压的预防和治疗有益。根据病情与体质状况进行适量、有益的体育锻炼，运动内容以快步行走(80,100步/min)慢跑(110,130步/min)、太极拳，骑脚踏车、游泳、慢步或爬楼梯为主，应避免从事会使血压上升的等长收缩运动，如举重、划船。养成从事规律有氧运动的习惯，每周约3,5次，每次30,45 min. 运动应采渐进方式进行，若有头晕、呼吸急促、胸闷情形应立即停止运动与医师联络。 5.2 减轻体重 这样有助血压控制。血压增高与体重增加密切相关。 肥胖容易发生高血压，肥胖者应限制热能摄入，控制体重在理想体重的15%以内。有些降压药可引起水钠潴留。因此，需每日测体重，准确记录出入量，观察水肿情况，注意保持出入量的平衡。 5.3 戒烟戒酒 虽然吸烟饮酒与高血压没有关系，但它是一个主要的心血管的危险因素。吸烟饮酒的高血压患者脑卒中和冠心病的发病率是不吸烟饮酒者的2,3倍，戒烟戒酒能减少这种危象,2,。 5.4 定期测量血压，掌握血压变化规律 对血压持续增高的病人，应每日测量血压2次以晨测和傍晚测，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生医学教育|网整理。如出现端坐呼吸、喘憋、发绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述各种表现时均应立即报告医生进行紧急救治。坚持服药，不得随意停药，血压基本稳定者，应在医生指导下调整药量。同时，记录血压波动情况重度应根据病情以及医嘱执行监测血压、心律、心率、减少高血压对心血管的危险因素。高血压是心血管疾病死亡的主要危险因素之一，所以在日常护理中要做好以上几个要点，提高护理质量才能达到预期效果。 二(急性心梗的护理要点 急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型，近年来发病逐渐增多，已成为影响公众健康的主要问题，随着医学治疗手段的不断提高，对AMI的临床护理也提出了更高的要求，现结合临床总结以下护理要点。 1. 急救监护 1.1 吸氧 迅速安置患者，最好是放入ccu专人监护，立即给予氧气吸入，高流量(4,6 L/min)维持2,3天，病情稳定后改为间隙给氧1,2 L/min。吸氧可提高动脉血氧分压，改善心肌氧合，有助于梗死周围缺血心肌的氧供，缩小梗死的范围，从而减轻心肌缺氧性损伤。AMI患者发病1周内给予常规吸氧。 1.2 止痛 AMI时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶50,100 mg肌肉注射或吗啡2,5 mg皮下注射，或静脉注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸甘油5,10 mg 加500 ml葡萄糖溶液中静脉输注。根据血压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止痛的目的，才能有效制止梗死范围的扩大。 1.3 建立静脉通道 根据患者具体情况，二路或三路补液,遵医嘱应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等扩血管药物,使冠状血管扩张,减轻心肌缺血,用速尿以减轻心脏负荷,血压低时用多巴胺升压以保证全身及脑组织血液供应;联合应用毛花苷C、多巴酚丁胺以增加心肌收缩。同时准备好除颤仪、起搏器、气管插管等以及抢救药品。 1.4 严密观察病情变化及心电监护 急性心肌梗死的死亡原因主要为三大并发症:即心律失常、心功能衰竭、心源性休克。密切观察心电变化是AMI的护理重点及难点之一，入院即给予12导联心电图监测，以后12 h内每2 h描记1次。持续心电监护可及时发现室性期前收缩、室性心动过速或传导阻滞，从而及早治疗，有效控制恶性心律失常的发生，为抢救赢得时间。 2 应用溶栓药物的护理 在适应范围内进行静脉溶栓是近年来AMI治疗的重要方法之一，对缺血心肌早期再灌注可以使它在形成不可逆损伤前尽可能得到挽救，从而使AMI的预后明显改观。 2.1 常用溶栓药物 因尿激酶来源广泛，价格低廉，进入体内后可即刻起到溶栓作用，故临床应用广泛。 2.2 用药时机 溶栓前准备，急查血常规，血小板，凝血酶原及出凝血时间。在发病后6 h内，心电图尚未出现病理性Q波时进行溶栓，但在发病6 h内已出现Q波时仍适于溶栓治疗。 2.3 用药方法 静脉给药一般将尿激酶25,50 u静脉缓慢推注后，再用100,150 u尿激酶加入100 ml 生理盐水中于30 min内滴完。以后用低分子肝素钙600 u q 12 h皮下注射1周。 2.4 用药护理 药品要求尿激酶必须置于冰箱冷藏，妥善保管，现配现用，禁止与其他药物共用一静脉通道。 3. 一般护理 3.1 卧床休息 患者急性期须绝对卧床休息，翻身、进食、大小便等均由陪护或护理人员完成，病情稳定后可逐渐在床上活动四肢，无并发症者第二周帮助患者离床站立和室内缓步走动，第2,3周帮助患者逐步从室内到室外走廊慢走，自理大小便。活动后如出现胸闷、呼吸困难等症状，应立即停止活动卧床休息。 3.2 病房环境 保持病房清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜、空气清新，并注意保暖，预防呼吸道感染，急性期谢绝探视。 3.3 饮食护理 由于患者心功能低下及疼痛、气短的影响，使其食欲下降。因此宜进低脂、清淡、易消化的流质、半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，以减少便秘与腹张。进食不宜过快、过饱、过热、过凉，以免加重心脏负担和胃部不适。 3.4 保持大便通畅 鼓励进食新鲜蔬菜及富含粗纤维食物。保持每日大便1次或2次。若2次未解大便须积极处理，可用中药番泻叶代茶饮或进行腹部按摩，加速肠蠕动，便秘者给予开塞露或温盐水灌肠，排便时须有专人看护，避免排便过度用力，防止因腹内压急剧升高反射性引起冠状动脉血流量变化而发生意外。 4.心理护理 心肌梗死患者病情危急，症状反应剧烈，治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 复杂，又要按治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 进行严格的活动，所以常引起患者复杂的心理变化，而这些变化，恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定以及否认心理、依赖心理等又可增加心脏负担，加重病情，因此做好心理护理非常重要。 4.1 善于缓解紧张情绪 护士应以从容的神情赢得患者的信任，另外，室内放置鲜花，墙壁贴色彩柔和的壁画都可以增加患者的安全感。 4.2 及时关心安慰患者 护士应尽快消除患者焦虑，孤独感，使患者在精神及心理上处于最佳状态。了解和解决患者所需，使患者感到温暖，鼓励其树立自信和战胜疾病的勇气。 4.3 做好解释工作 针对患者不同的心理反应，适时给予解释、疏导;取得家属支持，有家属监护期间，做好家属思想工作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。 5 健康教育 渡过了危险期的患者面临着如何保健及减少疾病复发的问题，有效的健康教育对改善AMI患者的生命质量具有明显的作用。 5.1 饮食指导 患者在住院期间和出院时，护士应围绕加强自我护理能力和预防保健为主题，指导患者及家属注意日常饮食调节，注意饮食搭配，粗细粮结合，适当增加流质及含纤维素高的食物，如水果、芹菜、白菜等，避免进食过饱而加重心脏负担。指导患者戒烟、酒、浓茶，避免食用刺激性食物，每天至少饮水1 000 ml，并适当喝些淡盐水(清晨空腹最好)。 5.2 情绪调控 指导患者平时学会自我控制，要善于谅解别人。保持心情舒畅，情绪稳定，遇事冷静，保持良好心态，不看武打片、恐怖片等易使情绪发生剧烈波动的电视、电影等，避免重体力劳动和高强度运动。 5.3 预防便秘 养成每天早晨或自认为适当的时间排便的习惯，排便时把注意力集中在排便上，不可分散精力，不要人为地控制便意，有便意时立即排便。另外，教会患者进行自我腹部按摩，以促进肠蠕动。习惯性便秘者，避免长期应用通便药，防止造成排便依赖，使便秘加重。 5.4 康复指导 有计划的康复期锻炼能使患者的体力及自我照顾能力增强，还可使胆固醇下降，血压恢复正常，降低AMI发生的危险因素。 三(主动脉夹层的护理要点 主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%,15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。 1.最初护理;由于本病发病开始最常见的症状为疼痛(约见于85%的患者，其特点为剧烈且不能耐受的撕裂样锐痛或跳痛，有窒息感甚至濒死的恐惧感，同时还可以伴有休克、心率、心律、入量及尿量，严格卧床休息;对烦躁不安的患者应予以镇静剂;剧烈疼痛患者应予以较大剂量吗啡或哌替啶以镇痛。特别是合并有休克、呼吸困难、紫绀以及局部缺血引起疼痛者还需要用鼻导管吸氧。 2.治疗中的护理:(1)药物护理:现在内科治疗本病一种常见的方法为降低血压，降低左室收缩力及收缩速度，减少血流搏动波对主动脉壁的冲击。常用的药物为硝普钠。在降压的过程中需要密切观察血神志、心律、心电图、尿量及疼痛情况，如出现血压过低或合并休克状态，可静脉输入全血、血浆或液体，也可用升压药，如阿拉明、多巴胺等。 (2) 血压的观察和护理 迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率(dp/dt)，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降到100,120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以12.5,25μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60,80次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征，血压可维持在90,120/60,90mmHg.硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。 (3) 生活基础护理 嘱患者严格卧床休息，避免用力过度(如排便用力、剧烈咳嗽);协助患者进餐、床上排便、翻身;饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜;鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物;常规使用缓泻剂，如便乃通、果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。 (4 ) 心理护理 剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。应用Orem护理系统理论用于AD患者的护理，给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理;给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。 3. 夹层累及相关系统的观察和护理 AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死;累及主动脉瓣，瓣环扩大、瓣膜移位、撕裂等引起主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰;夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞;AD撕裂累及到头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血障碍，AD撕裂到双侧髂总动脉，引起下肢供血障碍;当压迫喉返神经可引起声音嘶哑;累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿;累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血;有无头痛、头晕、晕厥;有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。 4. 围手术期的护理 AD手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，切除病变扩张的主动脉段，夹层的隔膜与外膜缝合，目的是预防主动脉血流经内膜破口持续进入夹层假腔，导致病变扩张引起主动脉破裂;预防和治疗夹层隔膜阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺血。近年来，随着介入治疗学的深入发展，介入治疗技术已应用于AD的治疗，带膜支架在 DeBakey ?型AD治疗中取得了重大进展，可显著降低患者的病死率,8,。术前训练患者床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生;注意观察患者的情绪变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术,7,。术前3天给予软食，术晨禁食水，术前1天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此，应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复。 5.出院指导。 (1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合; (2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅; (3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动; (4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量; (5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量; (6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊; (7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。 四(心血管内科常用用药观察 一、降压、抗心衰药 1、钙拮抗剂:降压疗效和幅度相对较强，对老年患者，嗜酒患者效果较好，并可用于合并糖尿病，冠心病，外周血管疾病患者。不宜用于心衰，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。东方人对 CCB反应更好，耐受更佳。 1) 心痛定(硝苯地平片):5-10mg 舌下含化 10-20mg p.o tid 5mg/片 2) 伲福达(硝苯地平缓释片):20mg p.o bid 20mg/片 3) 得高宁(缓释片):10-20mg p.o bid 硝苯地平 10mg/片 极量:40mg/次 4) 拜新同(控释片):30mg p.o q.d 硝苯地平 30mg*7, 不能掰开，24h恒速释放硝苯地平，抗动脉粥样硬化，谷峰比达 100%，单药控制率 70%以上，对冠心病心绞痛也有效果。(进口)晨服 INSIGHT、ACTION试验证实疗效 5) 波依定:非洛地平缓释片 5-10mg p.o qd-bid(维持量) 5mg/片 2.5mg/片*10# 晨服 10mg/d 谷峰比仅为 33% FEVER试验证实疗效 6) 尼群地平:洛普思 10mg Bid;舒迈特胶囊 10mg Bid(应用较少) 7) 尼莫地平:尼膜同 30mg Bid;主要用于改善脑血管血供，轻度降压作用，治疗轻度认知功能障碍，保护神经元。30mg*20,普通剂型: 20mg/片 8) 络活喜(长效)、施慧达、安内真、麦利平: 络活喜 5mg p.o q.d 5mg*7# 氨氯地平，可掰开(适用于心衰伴有高血压患者) ASCOT ALLHAT试验证实疗效 施慧达 2.5mg p.o q.d 2.5mg/片 氨氯地平 安内真 10mg p.o q.d 10mg/片 9) 司乐平:拉西地平 常见副反应:反射性激活交感神经系统引起的头痛、头晕、面红、心 悸(扩管引起)和胫前、踝部水肿、疲劳、失眠、恶心、便秘、腹痛。 10)异搏定(维拉帕米 verapamil):初用可先采用每日 120mg(半片)，然后按需要增量。昀大剂量: 480mg/d(1, p.o bid)。 240mg/片(较少用于降压，多用于抗心律失常;禁忌与洋地黄类地高辛合用)引起窦性停搏时，用钙剂对抗。 11)合心爽、合贝爽缓释胶囊、恬尔心(地尔硫卓 Diltiazem):(降压效力稍差，宜用于冠脉痉挛性心绞痛等)一般需270mg/d才有明显降压作用 合贝爽:90mg q.d-bid 90mg/粒*10#，注射液 5-15mg/kg/min i.v.drip 10mg/支(NORDIL试验——北欧地尔硫卓临床研究， 2000) 合心爽:30mg tid老年人不宜与β受体阻滞剂合用，禁用二度以上 **B。常见不良反应:偶有头晕，心动过缓，抑制心肌收缩力 , **B，面色潮红，胃肠不适以及过敏等。 * 注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂(即地尔硫卓，维拉帕米)与 β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。注意药物间的相互作用。 * 当发生心衰合并有高血压或者心绞痛时，CCB宜选用氨氯地平或者非洛地平，长期应用安全性高。 2、ACEI类:(ACE inhibitors)特别适用于伴有心衰，心梗后， IGT或糖尿病的高血压患者。禁用于:高钾血症，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄患者， Scr，225μmol/L。(心梗后EF<50%者必用) 1) 雅施达(培垛普利 Perindopril):高血压: 4mg p.o q.d高血压伴冠心病: 8mg p.o q.d心衰:2-4mg p.o q.d 一般从 2mg q.d开始，逐步加量 4mg*10片三代饭后服可改善动脉内皮依赖性血管舒张功能的降压药 2) 必利那(贝那普利 Benazepril):10-20 mg p.o q.d <40mg/d 10mg/片降压昀好与噻嗪类利尿剂合用。治疗期间应监测白细胞计数，出现面部浮肿 (血管水肿)或胆汁淤积型黄疸时应停用洛汀新，双通道代谢。 3) 达爽(咪达普利 Imidapril):5-10 mg p.o q.d 5mg/片;10mg*10片 4) 开博通(卡托普利 Captopril):25mg p.o tid 12.5mg*20片一代 5) 开富特(复方卡托普利制剂):1-2,，bid-tid每片含卡托普利 10mg，DHCT6mg。 6) 蒙诺(福辛普利 Fosinopril):正常初始量: 10mg，p.o，qd <40mg/d 10mg*14片肝肾双通道代谢 7) 悦宁定，怡那林、依苏(依那普利):10-20mg p.o q.d 5，10mg/片二代瑞泰(雷米普利)，益恒(喹那普利 )等。 主要不良反应:刺激性干咳(缓激肽聚积) ,(首剂)低血压，高血钾，血管神经性水肿，肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱，肾功能减退、蛋白尿等。 *起始治疗后 1-2周应监测肾功能和血钾。ACEI对于心衰患者(除非有禁忌症)应无限期、终生应用，一般与利尿剂合用。不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。治疗心衰疗效在数周或者才出现。 3、ARB:(血管紧张素 II受体阻滞剂， angiotensin-II receptor blockers)治疗对象和禁忌症同ACEI。不良反应较少。 1)代文(valsartan缬沙坦):80mg q.d/bid 80mg*7胶囊还可增强高血压患者的胰岛素敏感性，效力较弱，可增强性功能(而其他多种降压药可引起性功能障碍)。 2)科素亚(losartan 氯沙坦钾):50mg p.o q.d 治疗 3-6周达到昀大抗高血压效应。 50mg/ 片 100mg*7片 3)美卡素(telmisartan 替米沙坦):80mg p.o q.d降尿蛋白，保护心、肾等靶器官。尤其适用于糖耐量异常患者，相当于 1/3片文迪雅的功效(化学结构相似) 80mg*7# 4)维尔亚(坎地沙坦): 4-8mg p.o q.d 4mg/片 5)必洛斯(candesartan 坎地沙坦西酯):4-8mg p.o q.d 8mg*7# 特异性作用于 AT1受体，在此类药中谷峰值最高，有强大的靶器官保护作用，对心率无明显影响，T1/2为 9h.，呈剂量依赖性。不良反应:过敏，头晕，头痛，心悸等。 降压效果:必洛斯 8mg=氨氯地平 5mg=氯沙坦 50mg 6)格平(irbesartan厄贝沙坦):0.15-0.3 p.o q.d 0.15g/片 7)安博维(irbesartan厄贝沙坦):0.3 p.o q.d 0.3、0.15/片 8)安博诺(irbesartan厄贝沙坦氢氯噻嗪复合制剂):150 mg p.o q.d 150 mg:12.5mg*7# 4、β受体阻滞剂:(beta-blockers)适用于不同程度的 hypertension，尤其是 HR较快的中青年患者或者合并心绞痛的患者;高肾素活性患者。禁用于:急性心衰，哮喘，病窦， **B和外周血管疾病。 1) 倍他乐克(metoprolol酒石酸美托洛尔):50-100 mg p.o q.d/bid 50mg/片*20# 治疗心衰:起始量 12.5–25 mg qd ;靶剂量为 200 mg qd ;针剂 5mg/支 2) 心得安(propranolol普萘洛尔):10mg po tid 10mg*100片/瓶 用于甲亢引起的心律过快，室上性、室性心律过速 3) 康可(bisoprolol比索洛尔):5mg p.o q.d 5mg*10# 5mg相当于倍他乐克 100mg 治疗心衰:1.25 mg qd起始，靶剂量为 10 mg qd 对 β1选择性昀高，不影响糖脂代谢，肝肾双通道清除。 4) 博苏(富马酸比索洛尔):选择性 β1受体阻滞剂 5mg*10#起始剂量 2.5mg，qd，昀大剂量每日不超过 10mg 5)达利全(carvedilol卡维地洛):可阻断α1、β1、β2受体，无内在活性，抗氧化、抗增殖，可逆转心室重构。对单纯舒张压高者效果较好慢性心衰:以 3.125 mg bid起始;每两周递增一次，至靶剂量 25 mg bid (60%患者可达到靶剂量) 6.25，25mg*10片 CAPRICORN摩竭星研究， CARMEN卡门研究，COPERNICUS哥白尼研究， COMET试验均证实疗效 6) 阿尔吗尔:可阻断 α(20,)及 β受体( 80%)对单纯舒张压高者效果较好,短效 Sig :5mg p.o q.d 昀大可用到 30mg/d 10mg/片 (COMMIT/CCS-2研究)β受体阻滞剂能改善提高心梗后生存率，减压缓和,1,2周内起作用。副作用:体位性低血压，心力衰竭加重，抑郁，引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛，抑制心肌收缩力和引起传导阻滞。 HR<55bpm考虑停药。 βRB时，需加药，应考虑 CCB，而不加用噻嗪类利尿剂，避免增加发生糖尿病的危险。βRB在age>55y患者中不作为一线药(英国指南 2006) 5、利尿剂:(diuretics)适用于轻、重度 hypertension，对盐敏感性 hypertension，合并肥胖或者糖尿病，更年期女性和老年患者疗效较好。它能与其他降压药起到协同作用。禁用于:痛风，肾功能不全患者。 1)双氢克尿噻(氢氯噻嗪):用于治疗高血压病时: 12.5mg p.o q.d;推荐利尿剂使用小剂量，双克每天剂量不超过 25mg。 DHCT用于治疗水肿性疾病:25-50mg p.o qd/qod ;用于心衰时，从小剂量开始 25mg qd。一般用到 100mg/d，已达最大效应。 2)纳催离缓释片利尿，扩管噻嗪类 1# p.o q.d晨服吲达帕胺(indapamide) 1.5mg*10# 作用于远端小管皮质，同时有扩管作用，逆转左室肥厚，降低微白蛋白尿。不用于磺胺过敏者。 3)呋塞米(furosemide):主要用于心衰治疗，从小剂量开始 20mg po qd 20mg/片针剂: 20mg/支利尿效果呈剂量依赖性，排钾。 4)螺内酯(spironolactone):主要用于心衰治疗，从小剂量开始 20mg po qd 20mg/片常与呋塞米联合应用，还有抗醛固酮作用，保钾、低效。有导致男子乳房女性化的副作用， <100mg/d较少见。 5)武都力:复方利尿制剂复方阿米洛利片，含氢氯噻嗪 25mg。利尿效果较强，但保钾效果较弱作用于远曲小管和集合管，用于轻型心衰 Sig:1, q.d po 6)利尿合剂:多用于难治性心衰，高度水肿时。限制水分摄入:静脉液体入量 <800ml/day;尿量大于入量 800ml以上。 Sig:5%糖/盐水 250ml + 速尿 200-300mg + 多巴胺 40mg iv drip 8-30滴/分盐水 40ml + 速尿 120mg + 多巴胺 60mg 5ml/h 泵入 副作用:1. 电解质紊乱; 2. 影响血脂、血糖、血尿酸代谢(大剂量时升高);3. 氮质血症。 如出现利尿剂抵抗(常伴心衰恶化)时，可用:(1)静脉给予利尿剂(如速尿);(2)2种或 2种以上利尿剂联用;(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺。 6、α受体阻滞剂:(二线)降压作用起效较迅速强力，但是随着时间延长降压效力就逐渐减弱了。除长效制剂外持续时间一般较短。优点:改善胰岛素抵抗;主要缺点:是首剂体位性低血压现象。 1)欧得曼(terazosin特拉唑嗪):2mg p.o tid α1受体阻滞剂，起效慢，时间长，还可治疗前列腺肥大增生。 2mg *10片首剂给半片 1mg，服后平卧，避免体位性低血压。推荐维持量 1-5mg qd;一般认为 20mg以上似乎对血压无进一步影响，40mg/d未作过研究。 2)高特灵(terazosin特拉唑嗪):2mg p.o bid 2mg *10片 3)酚妥拉明(利其丁):5mg i.v用于降压时注意监测生命体征。 10mg/支 10-20mg+5%glucose 500ml i.v.drip (0.1-0.3mg/min) 常用于高血压急症，尤其嗜铬细胞瘤发作时首选。 Sig:10mg+5%glucose 50ml 5ml/h泵入，再根据血压调节 4)亚宁定(压宁定):盐酸乌拉地尔注射液 25mg:5ml/支阻断突触后α1受体的作用和阻断外周 α2受体的作用。常用于高血压急症首选。【用法】:通常在治疗开始时每天服用压宁定 60mg，一天 2次，每次一粒。 Sig:100mg+N.S 50ml 以 3ml/h开始泵入。 prazosin):sig:0.5,2mg p.o tid 常用于嗜铬细胞瘤等。 5)利喜定(国产乌拉地尔注射液):25mg/5ml乌拉地尔禁忌:孕妇及哺乳妇女，主动脉峡部狭窄，动静脉分流病人。 *作用于中枢的 α受体阻滞剂(如可乐宁)由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的 α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。 不良反应:1、体位性低血压:为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢。2、心动过速; 3、水钠潴留; 4、一般反应:包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等。 高血压急症的处理: 酚妥拉明(利其丁) Sig:10mg+5%glucose 50ml 5ml/h泵入，再根据血压调节 亚宁定 Sig:100mg+N.S 50ml 以 3ml/h开始泵入 硝酸甘油 Sig: 10mg + 50ml G.S/N.S 3ml/h开始泵入， 再调整 拉贝洛尔 Sig:200mg +20ml G.S/N.S 6ml/h开始泵入，再调整(α，β受体阻断剂，主要用于妊娠、肾功能时高血压急症) 硝普钠 Sig:25-50mg ，50ml NS 2ml/h 始 50mg/支上血压心电监测，尤适用于合并肺水肿的急性左心衰，主动脉夹层可致精神失常 * 治疗心衰的新药:考尼伐坦( conivapton、CNV)一种新型的精氨酸血管加压素拮抗剂。可显著升高心衰时低钠血症时的血钠水平。**P保水排钠。 * 超滤治疗:对急性失代偿心衰患者而言，超滤治疗是一种安全、有效的降低容量负荷的治疗方法。对高容量心衰患者，超滤治疗比大剂量静脉应用利尿剂可进一步降低再入院率，对肾功能影响无显著差异。联合治疗:打破主要的血压维持机制 ——DASH •D Direct(Autoregulation):CCB •A Adrenergic mechanisms:α-B，β-B •S Salt(Sodium chloride):利尿剂 •H Humors/hormones(AU、NE、ET):ACEI、ARB * 联合用药的必要性: 1.减少单一药物剂量; 2.中和代偿机制; 3.将副作用减至昀小;4.加强对靶器官的保护。 *降压一线药(ABCD):A:ACEI/ARB;B:Beta-blockers;C:CCB;D:Diuretics。 *理想的心率: 55,65次/分，如能耐受更低则更好。 * 避免联合应用降压原理相近的药物:如ACEI和β,B;ARB和β,B *东方人对 CCB反应更好，耐受更佳。短效的 CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效 CCB。 高血压药物治疗抵抗的原因: 未预料的继发性高血压:原醛，肾血管性高血压，肾实质性高血压，嗜铬细胞瘤等。 治疗计划的依从性差:如改善生活方式失败，体重增加，大量饮酒等。 容量负荷过多:如利尿治疗不充分，高钠摄入，肾功能不全进展等。 假性顽固性高血压的原因:如白大衣性高血压。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS):可能与其导致的夜间反复缺氧有关，首选 ACEI。 永久起搏器安置术后的护理 2.护理 2.1术前心理护理 病人术前均有不同程度的头晕、乏力、心悸、胸闷、黑朦等症状,有的甚至发生晕厥,因此存在着紧张、焦虑、甚至恐惧的心理,此时护士应耐心对病人及家属作好解释工作,认真讲解有关起搏器的知识,安装起搏器的目的和作用,介绍手术的大致过程和需要配合的内容,以消病人的思想顾虑,稳定病人 2.2.术后护理 2.2.1一般护理 术后进行持续心电监护3,5d,严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、面色和伤口情况。嘱病人绝对卧床休息24h,术侧肢体制动,禁止用力、外展和上举。禁止术侧卧位,2,3d后可指导病人做主动的肢体活动4,5次/d,以促进术侧肢体 血液循环,有利于切口愈合,3d后可下床逐渐活动,以减少下肢静脉血栓形成。给予低盐低脂高蛋白、高维生素、多纤维易消化饮食,保持大便通畅,避免用力排便。 2.2.2并发症的观察及护理 2.2.2.1切口出血和感染。术后切口沙袋压迫6h,保持敷料清洁干燥,如有渗血、渗液或纱布脱落应及时更换,严格执行无菌技术操作。本组中1例糖尿病患者,于术后7天发生切口轻度感染,经清创缝合及对症处理后切口愈合。 2.2.2.2电极脱位及导线断裂。认真作好健康宣教,提高病人的依从性,告知病人活动与休息均在护士的指导下进行,以免造成电极脱位或导线断裂。本组1例于术后1d不听劝阻自行下床排便后出现心室起搏不良,考虑电极微脱位,经提高输出电压,嘱病人绝对卧床休息24h,程控检查起搏阈值感知及阻抗均已正常,未行再次手术。 2.2.2.3急性肺栓塞。严密观察病人有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状,及时发现急性肺栓塞的征兆,配合医生紧急进行抢救。本组1例急性心肌梗死并严重窦性心动过缓者,经放置临时起搏器7d后心动过缓无改善,置入永久性心脏起搏器3d后突发胸闷、胸痛、呼吸困难,考急性肺栓塞,经积极抢救无效死亡。 2.2.2.4起搏器综合征。主要表现为起搏功能正常,但病人仍出现心悸、头晕、头胀、易疲劳及下肢浮肿等症状,护士应仔细观察,认真听取病人主诉,及时发现问题,通知医生,及时处理,本组无一例发生。 3.出院指导 嘱病人保持良好的情绪,保证有规律的生活和作息时间,避免不良因素影响。指导并教会病人自测脉搏,通过检查自己的脉搏间接地检查起搏器的功能,这是一种既简便又有效的方法。尤其在安置初期及电池寿命将尽时,初期可了解起搏情况,末期探测则可及早发现电池剩余能量。病人必须携带起搏器证明卡,卡上有病人安装起搏器的型号、日期、起搏阈值、频率等,尤其是电池要耗竭的病人更应该注意这一点,如遇紧急情况,以便及时处理。嘱病人正确使用电器,远离高磁场地方。不做电疗、不做核磁共振等,尽量避免接触对起搏器有干扰的设备。按医师要求定期随访,定期复查心电图和做起搏器程控检测。如有任何不适,立即就诊。