危北海论治非酒精性脂肪肝经验

危北海论治非酒精性脂肪肝经验 刘蕊洁 王雅琪1 (北京中医药大学 2005 级本硕连读班，北京 100029) 【关键词】 脂肪肝;中药疗法;名医经验;危北海 【中图分类号】 R575． 505． 31 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002 － 2619(2011)10 － 1449 － 02 1 澳门科技大学中医药学院本科生，澳门 作者简介:刘蕊洁(1986—) ，女，硕士研究生在读。研究方向:中 医内科消化病学。 危北海(1931—) ，男，北京市中医医院主任医师，全 国著名中西医结合专家，中国中西医结合学会常务理事， 享受国务院特殊津贴。危教授长于治疗脾胃及肝胆疾患， 是国内脾胃学说开创人之一。其从事中医临床近 60 年， 潜心研究，精熟各种消化系统疾病的诊疗，对功能性消化 不良、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎及脂肪 肝等病的治疗积累了丰富的临床经验，形成了独特的辨治 思路。 脂肪肝(Fatty Liver) ，又称肝内脂肪变性，是指脂肪 (主要是甘油三酯)在肝脏过度沉积的临床病理综合征。 据其病因，临床可分为酒精性脂肪肝(alcoholic faty liver disease，AFLD)与非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)［1］。脂肪肝发病隐匿，轻度脂肪肝患者可 无明显不适;中、重度患者可出现疲乏、肝区不适、食欲减 退及恶心呕吐等消化道症状，严重者甚至可引起黄疸、肝 硬化等。现将危教授治疗 NAFLD的经验介绍如下。 1 病因病机 脂肪肝根据其临床症状应属中医学肝胀、胁痛、肥气 及积聚等范畴［2］。《内经》中有关于“肝胀”的最早论述， 《灵枢·胀论》曰“肝胀者，胁下满而痛引小腹”;《难经》中 记载“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不 愈”，后世医家的论著中亦有提及胁痛、积聚等病名。 NAFLD常见的病因包括长期大量饮酒，饮食摄入过 剩或不足、肥胖、药物或化学毒物(如类固醇类激素、水杨 酸制剂、苯及砷等)、内分泌性疾病(如糖尿病)及慢性缺 氧等，均可致病。究其发病进程，有学者提出“Two Hits” 学说，即各种原因引起的胰岛素抵抗可导致甘油三酯在肝 细胞内的沉积引起促氧化物和抗氧化物之间的动态平衡 失调，导致肝细胞脂肪沉积，从而产生脂质过氧化反应，形 成脂质过氧化产物(1ipid peroxide，LPO) ，最终导致脂肪性 肝病发生炎症、坏死和纤维化［3］。由此，危教授认为 NAFLD的发生多为好逸恶劳，体生肥胖，气血运行缓慢， 脾失健运，肝失条达，中焦气机失常，又过食膏粱厚味和 (或)辛辣刺激之味，化痰生湿，聚而化热，湿热积聚肠胃， 加之发病隐匿，病程较长，久病入络、入血，最终气血同病， 痰瘀互结，发为本病，即正虚致病。肝脏本身的炎症也是 诱发因素之一，即所谓的毒邪致病。因此，危教授提出治 疗 NAFLD要以肝脾为主要脏腑辨证，以疏肝平肝、健脾运 脾为主要治疗原则，以理气、补气、活血、化痰以及清热解 毒为主要治疗方法。 2 脂肪肝治疗用药 2． 1 疏肝健脾，补虚泻实 肝主疏泄，调畅气机，维持各 脏腑器官生理功能。脾主运化，与胃相 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 里，共司人体各 种营养物质和糟粕的代谢。肝和脾、胃共居中焦，肝与脾、 胃以经脉相连，气化相因，三者生理、病理上关系密切。若 情志不遂，疏泄不及，肝气郁结，气有余，制己所胜而侮所 不胜，遂及脾胃;若嗜食辛甘厚味，痰浊湿热积聚肠胃，阻 碍脾胃升清降浊，则脾胃失健，运化不及，其不及，则己所 不胜侮而乘之，传为肝病。 患者常见右胁下胀满，随情绪波动或劳累而诱发，胁 下或可触及肿块，食欲减退，纳谷不馨，恶心呕吐，疲乏无 力等症。危教授治以疏肝平肝、健脾和胃为法。常用药物 有醋柴胡、郁金、钩藤、夏枯草、僵蚕、延胡索、川楝子、白芍 药、甘草、太子参、茯苓、白术、生黄芪等。醋柴胡、郁金疏 肝解郁;钩藤、夏枯草、僵蚕平肝清热;延胡索、川楝子理气 止痛;配伍四君子及生黄芪扶土抑木，遵《金匮要略》“见 肝之病，知肝传脾，当先实脾”。钩藤后下，“专理肝风相 火之病”(《景岳全书》) ，配伍白芍药、甘草酸甘化阴之味， 如陈士铎在《本草新编》所言:“于补阴药中少用钩藤，则 风火易散。倘全不补阴，纯用钩藤以祛风散火，则风不能 息，而火且愈炽矣。”可见危教授用药之绝妙。若患者性情 急躁易怒，面红目赤，舌红苔黄，或是肝功能(主要为丙氨 酸氨基转移酶)不正常，则加入黄芩、蒲公英、栀子、白花蛇 舌草清热解毒;若见食欲不振、大便夹带未消化之物，加入 焦三仙、鸡内金、砂仁化食消滞;恶心泛酸明显者，加入旋 覆花、煅赭石、丁香、柿蒂和胃止呕，甚或合入左金丸;若气 短乏力明显者，党参易太子参，或加入灵芝增强补益作用， 同时，灵芝多糖亦有明确的降脂作用［4］;若肝郁脾虚日久， 耗伤胃阴，表现为胃中嘈杂，饥不欲食，舌红少苔，脉细弦 数者，可在前药的基础上加入百合、石斛养阴清热。 2． 2 理气散瘀，气血并调 危教授认为，脂肪肝的初期， 肝气不疏，脾失健运，病在气分，主要以疲倦乏力或胁肋、 9441河北中医 2011 年 10 月第 33 卷第 10 期 Hebei J TCM，October 2011，Vol 33，No． 10 脘腹胀满，时作时止为主，当重视补气、理气，常用的补气 药有参芪四君汤(药物组成:太子参、炙黄芪、党参、茯苓、 炒白术、炙甘草) ，行脾胃之气的陈皮、枳实、木香、槟榔，行 肝胆之气的柴胡、郁金、香附、合欢花。危教授认为，以上 药物有双向调节消化道平滑肌兴奋性的作用［4］。 然而，当患脂肪肝日久或已被诊断为中度或重度脂肪 肝时，危教授则强调“久病入络”、“不通则痛”的病机转 变，治疗上注意加用入血分的药物。危教授认为活血化瘀 中药可以改善肝内血液循环，减少病变部位缺血，改善肝 脏营养，防止肝细胞损伤加重。常用药物如白及、三七、丹 参及四物汤等。白及苦甘涩寒，甘以缓肝，对于脂肪肝胃 肠功能失调导致胃酸分泌过多者，具有良好的保护胃黏膜 及降低胃酸的作用;三七专入肝、胃经，活血止痛;丹参生 新血，祛瘀血。若患者血瘀较重，症见胁肋刺痛而有定处， 面色黯淡，舌见瘀点瘀斑，脉弦不畅，则在前药基础上加入 四物汤，增强活血祛瘀的作用;若胁下痞块肿大，则加入莪 术、龟版、鳖甲软坚散结;若患者因瘀血不除而新血不生， 血虚而不能养神，症见失眠、多梦，神疲健忘，舌黯，脉虚弦 者，活血同时加入养血安神之品，如酸枣仁、远志、鸡血藤、 石菖蒲、阿胶，同时佐以莲子心、僵蚕、龙骨、牡蛎平亢阳， 标本同治。 2． 3 化痰利水，消食去积 引起脂肪肝的有形实邪相当 于中医学中的痰浊水饮、瘀血食积，而这些病理产物又可 以阻滞肝脾气机，进一步加重病情，形成恶性循环。因而， 虽然多数患者常出现脾虚不运或血虚不濡的症状、体征， 危教授在遣方用药的时候，仍注重祛邪以扶正，同时更注 意祛邪不伤正。如痰浊水饮重者，患者一般病程较长，胁 下胀痛不适持续时间长，可在肋下触及质软肿大的肝脏， 咳痰口黏，食欲下降，小便短少，腹胀，沥沥肠鸣，大便稀 薄，一日多次，舌黯，苔黄厚腻，脉弦或滑，危教授多加用清 半夏、竹茹、苦参、黄柏、泽泻化痰利湿清热，葛根、诃子、赤 石脂、五倍子涩肠止泻。危教授在临床上为加强降脂作 用，还经常在中医辨证的基础上加入生山楂、决明子、虎杖 等药物。危教授认为久泻可致脾胃愈虚，纵有实邪，也不 可一味攻下，而需要攻补兼施，故合入厚肠止泻之品。危 教授在临证时很注意患者的体质量，对于超体质量的脂肪 肝患者，常嘱其少食油腻及高热量的食物，但又不能节食 以减肥。对于脘腹胀满、食积难下的患者，危教授在加用 大腹皮、槟榔、神曲、山楂、鸡内金等消导之品的同时，还嘱 患者每日餐后散步，加速气血运行，提高机体的代谢。 3 典型病例 孙某，女，52 岁。2010 － 08 － 07 初诊。右胁胀满 2 年 余，加重 2 个月。患者 2 年前逐渐出现右胁胀满，餐后加 重，未予重视，近 2 个月胁胀加剧，饭后或睡前容易发作， 伴食欲减退，食后腹胀，大便 2 d一行，质偏干，容易疲劳， 平时容易急躁，诉 1 个月前体检发现血脂偏高，B 超显示 为中度脂肪肝，舌黯红，苔白厚，脉弦滑。危教授辨证为肝 郁脾虚，痰瘀互结证。方药:醋柴胡 8 g，延胡索 15 g，丹参 30 g，川芎 15 g，茵陈 30 g，郁金 30 g，当归 15 g，赤芍药、白 芍药各 15 g，泽泻 15 g，决明子 15 g，生薏苡仁 30 g，生黄芪 20 g，猪苓 15 g，车前子(包煎)30 g，玉米须 30 g，夏枯草 30 g，蒲公英 30 g，虎杖 15 g，怀牛膝 15 g，炒莱菔子 30 g， 甘草 9 g，三七粉(冲服)3 g。7 剂。水煎服，日 3 次分服。 2010 － 08 － 14 二诊:患者诉胁胀、腹胀减轻，食欲基本恢 复正常，大便通畅，复查血脂基本正常，效不更方，予上方 加黄芩 10 g、蒺藜 9 g。14 剂。水煎服，日 3 次分服。 2010 － 08 － 28 三诊:患者诉上述症状基本消失，着急时偶 尔右胁发胀，平日易烘热汗出、睡眠不安，询问患者已停经 3 年，考虑为围绝经期症状，继以治疗围绝经期症状复诊。 按:本例患者为中年女性，脾气急躁，肝气郁结，气血 运行不畅，肝病及脾，脾失健运，痰浊停聚，日久入络，形成 肝郁脾虚、痰瘀互结证。危教授从疏肝、健脾、活血及化痰 出发，方中攻补相结合，补不碍邪，攻不伤正。虽各药用量 偏大，但寒热相佐，去性存用，故患者用药后收效而未诉胃 肠不适。可见临床用药需辨证准确，需胆大心细，需审慎 思量，才能效如桴鼓。 4 体 会 危教授论治 NAFLD以肝脾为主要病位，在中医脏腑、 八纲辨证的基础上，结合现代医学对于 NAFLD 发病机制 的认识，以理气、补气、活血、化痰以及清热解毒为主要的 治疗方法，一方面提高脏腑代谢水平、血液循环以匡扶正 气，一方面降低血液脂质含量、清除体内代谢产物以祛除 实邪，从而有效治疗 NAFLD。同时，危教授用药药味多而 用量偏大，但疗效斐然。危教授曾在临证时告诫我们用药 之多少要与病程长短、病证之复杂情况相对应，在理、法、 方、药准确应用的前提下，药味虽多但能较快改善患者症 状，待症状消失后，多嘱患者饮食、运动调之，无需长期 服药。 (指导老师:危北海) 参考文献 ［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］． 7 版．北京:人民卫生出版社， 2008:435． ［2］ 田德禄．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007: 659． ［3］ MarkoDuvnjak，IvanLeroti． Pathogenesisand magnagement issues for non － alcoholic fatty liver disease［J］． World journal of gas- troenteroly，2007，13(34) :4539 － 4550． ［4］ 佘靖．危北海［M］．北京:中国中医药出版社，2008:86 － 87． (收稿日期:2011 － 04 － 15) 0541 河北中医 2011 年 10 月第 33 卷第 10 期 Hebei J TCM，October 2011，Vol 33，No． 10