抗精神病药物的副作用综合征（可编辑）

抗精神病药物的副作用综合征（可编辑） 抗精神病药物的副作用综合征 与精神药物应用相关的综合征 恶性综合征 5-羟色胺综合征 主讲:陶福林 恶性综合征 一、概述 恶性综合征(NMS)是指一组以急骤高热、意识障碍、肌强直、木僵缄默及多种自主神经症状如大量出汗、心动过速、尿潴留等为主要临床特征的临床综合征 许多精神药物如抗精神病药、抗抑郁剂、锂盐等均可引起这种严重的药物不良反应，且死亡率较高，预后不良 二、历史 在NMS正式命名前，就有一些作者报道过与NMS有关或类似的药物不良反应 法国医生Delay等(1952年)就注意到，与氯丙嗪抑制体温调节中枢，引起体温一过性降低的药理机制相反，有的患者出现不明原因的39?以上高热 1956年，Ayd报道1例服用氯丙嗪治疗过程中，突发出原因不明 的高热、痉挛发作、昏迷，并在9h后死亡 1960年，法国医生Delay等报道2例使用氟哌啶醇的患者出现以高热、大汗、皮脂分泌增多及脱水为主要特点的不良反应，停药后逐渐减轻，最终消失，再用时同样症状又出现认为这一不良反应具有致命性，因而称之为恶性综合征(syndrome malin) 1968年， Delay等把这一不良作用列入NLP所致的锥体外系反应之一，并用英语命名为神经阻滞剂所致的恶性综合征。当时未能引起广泛的重视 70年代以后，英美各国才相继报道了各自的首例NMS患者 80年代以后，这一严重的不良反应受到各国的广泛重视并进行了大量研究 起病方式:急性起病，通常发生在开始用药的1-2周内，也可发生在一种药物刚用或增加剂量时，或是更换药物及合并用药时。NMS病人有50[%]在服药3-4 d内发生，90[%]在服药10 d内发生，最快发生于药物摄入后45 min时。一旦发生，90[%]以上的病例在48h内出现典型的临床表现 前驱症状:绝大多数病人在NMS发生前均有精神 症状与躯体方面的变化，即NMS往往发生于精神、躯体状况恶化的背景下?精神症状的变化:情绪不稳、激动、兴奋、拒药、不眠等。?躯体方面的变 化:腹泻、呕吐、脱水、营建不良等 三、临床特点 临床表现:以发热、强直、震颤和自主神经系统症状最具特征性 ?发热:呈持续高热、高于39? ?强直:在肌强直、肌张力升高、运动减弱、缄默、吞咽困难等 ?震颤:有帕金森病表现 ?自主神经系统症状 :大量出汗，排尿困难(尿潴留)，心跳、呼吸加速，血压波动，流涎及皮脂分泌增多等 ?意识障碍:包括昏睡、谵妄、昏迷 并发症:是致死的主要原因 ?急性肾功能衰竭 ?血管内血栓形成，肺栓塞 ?继发感染:褥疮、肺炎、败血症 ?有出血倾向:严重时出现弥散性血管内凝血(DIC) ?伴肌红蛋白尿的骨骼肌溶解症:约75[%]病人出现 ?呼吸、循环衰竭:休克、脱水、呼吸困难或停止 ?水、电解质和酸碱平衡失调 实验室检查 ?80[%]以上血细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，伴核左移 ?血中CPK活性升高最为引人注目，通常>3 334 nmol.s-1/L，相当部分的病人超过16 670 nmol.s-1/ L。且CPK升高可能与NMS 的严重度呈正相关，CPK的下降又与症状改善相平行，可作为症状改 善或疗效的评定指标 ?其他:如SGPT、SGOT、LDH增高，BUN、NPN升高，CO2CP下 降，尿糖及尿蛋白阳性，血沉加快等，均无特征性 四、临床分期 病人症状可分3期 急性期 具有下列表现: ?原因不明的持续性体温升高 ?出现心跳过速、大量出汗等自主神经系统症状 ?出现与既往精神症状不一致的亚木僵及缄默 ?肌张力增高，甚至肌强直，肌痉挛，吞咽或构音障碍 危重期 主要表现为: ?持续性高热，体温超过39? ?完全性木僵状态 ?有肢端发绀、颜面苍白等外周循环障碍的表现 ?意识障碍，出现昏睡或昏迷等 并发症期 主要的并发症有 ?肺部感染、肺栓塞 ?水、电解质及酸碱平衡紊乱 ?癫痫样痉挛发作 ?呼吸功能不全 ?肾功能不全 ?褥疮形成 ?有出血倾向，严重时出现DIC 五、诊 断 诊断 ? 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :?主要症状，发热、肌肉强直、CPK升高;?次要症状，心跳过快、血压不稳、呼吸加快、意识障碍、出汗、血白细胞数增高。至少具备2项主要症状及4项次要症状，且病史相符，即可作出NMS的诊断 六、治 疗 NMS诊断一经确立或高度怀疑，应立即终止抗精神病药的使用 支持和对症处理 预防性使用抗生素以控制感染，加强护理 早期应用药物治疗，硝苯呋海因与溴隐亭被认为恶性综合征的特效药物 ?多巴胺受体激动剂:如溴隐亭、金刚烷胺、左旋多巴 ?肌肉松弛剂硝苯呋海因 非药物治疗:主要是指电休克治疗。适用于持续性兴奋的NMS;或现精神分裂症紧张型难以鉴别者;或曾出现NMS，治疗恢复后，再使用抗精神病药导致NMS复发者 七、其他 恶性综合征的病理机制迄今尚不十分明确，以下机制可能参与其中: 骨骼肌障碍假说 多巴胺功能不足假说 多巴胺/5-羟色胺平衡失调 GABA假说 5-羟色胺综合征 一、概述 5-羟色胺综合征(serotonin syndrome)是一种中毒性5-羟色胺能亢进状态，是5-羟色胺能药物和单化酶抑制剂类合用的典型结果，主要表现精神状态改变、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、腹泻和运动失调等 本病发病率尚不清楚，近年来特异性5-羟色胺能药物引入临床较多，发病率可能会有所上升 二、历史 本世纪60年代早期，有人报道了人类5-羟色胺前体L-色氨酸(L-Trp)对中枢神经系统的作用 自50年代后期开始，出现发应用L-Trp增强MAOIs效能的研究 MAOIs和三环类联用所出现的不良反应与典型的高血压危象不同，甚少有血压显著升高、头痛或脑血管意外，而大多表现为兴奋性谵伴全身肌张力升高、癫痫发作、高热及不同程度的心跳、呼吸加快，往往发展到昏迷，这组症状为非特异性的 1982年以来，已有12篇文献报道了人类5 -羟色胺综合征，涉及38例病人，均因联用多种5-羟色胺能药物所引起 5-羟色胺综合征与药物相互作用直接有关 据报道，L-Trp同MAOIs(合并或不合并锂盐)联用是产生5-羟色胺综合征最常见的原因;合并锂盐者，其血浓度一般均在正常范围。动物试验结果提示，人类应用锂盐合并5-羟色胺激动剂也可能引起5-羟色胺综合征 氟西丁与MAOI或L-Trp合作是第2种最常与5-羟色胺综合征有关的药物联用 Marley等发现，鼠试验中MAOIs和5-羟色胺再摄取抑制剂合用很容易引起5-羟色胺综合征 告诫MAOI不可紧接在下述药物之后用:氟西丁、氯米帕明、氟伏卓胺、帕罗西丁。建议停用氟西丁后使用MAOI应至少间隔5周 停用MAOI2-4周，就用5-羟色胺能药物仍需谨慎 丁螺环酮是一种5-HTIA受体激动剂，多巴胺能效应较弱。有两个报道用此药后出现完全或部分5-羟色胺综合症，而另一个报道则没有引起 三、症状特点 四、诊断 1、在原药物治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中合并或增加一种5-羟色胺能药物剂量的同时发生至少3项下列临床症状:精神状态变化(意识模糊、轻躁狂);激越、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、震颤、腹泻、共济失 调、发热 2、已排除其它病因(如感染、代谢性疾 病、精神活性物质滥用或撤药) 3、在上述体征和症状出现前没有开始使用 某种抗精神病药物或增加剂量 五、治疗 目前在人类尚未进行有关5-羟色胺综合征治疗的前瞻性研究，因而治疗方案是依据个案病例报道和动物试验模型而制定的 自1982年以来，已有不少报道指出，停用合并的有关药物如(L-Trp)，5 -羟色胺综合征通常可在24 h内自行缓解，当然亦可采用支持疗法和对症处理 动物模型提示，治疗前使用5-羟色胺耗竭或5-羟色胺受体阻断药物能预防5-羟色胺综合症的发生 在治疗中应用特异5-羟色胺受体阻滞剂是极重要的，因为5 -羟色胺2拮抗剂不能阻断此综合征 Sandyk使用非特异性5-羟色胺拮抗剂美西麦角治疗5-羟色胺综合征获得成功 另一非特异性5-羟色胺受体拮抗剂赛庚啶在动物模型中能阻断此综合症，但在临床尚无这方面的报道 曾有报道β受体阻滞剂能阻断5-羟色胺受体，并抑制由L-Trp和反苯环丙胺引起的5 -羟色胺综合症 文献提示，最好的治疗方案是停用可疑药物，必要时给予支持疗 法，等待其缓解 六、其他 病理生理 有人注意到， L-Trp或5 -羟色胺再摄取阻滞剂合用MAOI和5 -羟色胺受体激动剂如5 - MeOPMT或8-羟DPAT可引起5 - 羟色胺综合征，但如果在治疗前给予 5 - 羟色胺合成阻滞剂和 5 - 羟色胺受体拮抗剂如美西麦角，可避免5 - 羟色胺综合征的发生 解剖发现，脑干尤其是脑干背侧和中缝部位存在有上行投射功能的 5 - 羟色胺能细胞，脑干下端中缝部位的 5 - 羟色胺能细胞 起着脑干内部联系的作用，并有部分投射至脊髓。Ludki等人认为，导致 5 - 羟色胺综合征的5-羟色胺受体位于脑干下端或 脊髓，并且很可能属于5-羟色胺1受体 Graham等论述了MAOI与非MAOI联用发生5 - 羟色胺综合征时，5 - 羟色胺和多巴胺的重要性。他们特别指出，非MAOI抗抑郁剂提高突触间隙 5 - 羟色胺摄取和多巴胺摄取浓度之比，可能与联用的不良反应发生率有关 发病率 本病发病率目前尚不清楚，原因 可能是对本病认识不足，或与抗精神病药 导致的恶性综合征相混淆，也可能由于本病表现程度不同，确认困难，造成其准确数字被低估 谢谢您来听课 请多多指教