宁夏最长孕中期12+4周四胎妊娠经腹选择性减胎术1例
作者:许国彬,杨海燕,马小红,哈灵侠,徐仙
单位:宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750001 【关键词】 多胎妊娠;孕中期;四胎妊娠;腹式选择性减胎术
1 临床资料 患者， 27岁，婚后2年不孕,于2009年1月16日就诊我中心。子宫输卵管造影检查正常，男方精液常规正常。诊断?原发性不孕;?多囊卵巢综合征。于5月18日给予HMG/HCG促排卵。6月1日(周期第16天)B超示左侧卵泡20mm 2个，19mm 3个，17mm 5个，15mm 4个;右侧卵泡21mm 3个，20mm 2个，16mm 4个，14mm 4个卵泡未破，行人工破卵术，肌注黄体酮20mg/d进行黄体支持。6月20日尿HCG(+)，血HCG>1000.00mIU/ml。6月30日B超见宫腔内4个妊娠囊回声，均可见胎心搏动，确诊为四胎妊娠，E 23364.2pg/ml;P 271.41ng/ml。8月12日诊断孕12+4周，B超见宫腔内有91mm×41mm，95mm×43mm，88mm×40mm，85mm×44mm4个胎囊,均见胎体活动及胎心搏动,阴道仍有
少许血性分泌物，告知患者及家属多胎妊娠及减胎术可能的风险，行减胎术手术方法:腹式超声准确测量被减胎儿的心脏距腹壁距离后，安装穿刺支架，调整支架的角度和固定减胎针的进入深度。显示心腔最大平面，将17G双腔采卵针快速刺入胎儿胸腔的心脏搏动，回抽有血和组织碎片，缓慢注入10%KCl 5.4 ml，超声多普勒扫描见被减胎儿心律失常、直至停止，静态观察1min、
5min后确认仍无复跳，再迅速拔针。术后10min用阴道3min、
超声多普勒监测确认被减胎儿胎心搏动消失,而保留3胎儿的心搏正常。术后24小时复查B超见被减胎儿胎囊萎陷,胎体缩小,胎心消失。术后卧床1周, 3天后复查宫内见3个胎囊,大小分别为96mm×43mm,90mm×50mm,89mm×48mm均见胎儿肢体活动及胎心节律搏动。图1、图2，见封2。
2 讨论
孕中期腹式选择性减胎术技术在国外已广泛开展，但在国内报道较少，主要因为经腹选择性减胎术技术难度相对较高，且国内大多多胎妊娠在孕早期6-10周已进行了阴式减胎术。由于多胎妊娠中可能发生胎儿自然丢失,自然减胎率高达21%,因此建议减胎术也不宜过早实施。本例孕12+4周,实施腹式选择性减胎术四胎减为三胎一次性成功,目前为宁夏孕周最长胎数最多的腹式减胎的成功手术。成功的关键是腹部超声定位和穿刺进针位置准确，进针深度精确6.7cm，在超声下，移动探头让穿刺引导线垂直通过胎儿胸腔进入心脏，穿刺针沿引导线快速刺入并到达胎
儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿肢体时造成的胎儿运动，使胎儿心脏区偏离穿刺引导线;穿刺后在B超上要清楚显示针尖的位置，若针尖在胎儿心腔内回抽到胎儿血后即可缓慢注药，并在多普勒超声引导下监测心脏的变化过程;注药后，不要急于拔出穿刺针，待胎心完全停跳后拔针。此外也应注意在减胎术中避免被灭活的胎儿是单绒毛囊多胎之一。
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