小儿脓毒症的抗生素治疗

小儿脓毒症的抗生素治疗 ?,,? ,, ,,(脓毒症的抗生素治疗 中国医科大学附属盛京医院儿科(,,,,,,) 刘春峰 虽然近代对脓毒症的本质有了深入的了解，但脓毒症仍然有较高的发病率和病死率，,,，,,(，脓毒症也 是如此„,,。 , 抗生素在脓毒症治疗中的地位 脓毒症实际上是机体对外来病原侵袭的一种反应，没有感染就不可能有脓毒症，反之，没有机体针对 病原人侵的反应，也同样没有脓毒症〔,】。病原微生物侵入机体后启动机体固有的免疫反应，激活多个系 统和器官的防御反应，临床表现出全身炎症反应(脓毒症)，这些系统的激活及其各系统之间复杂的网络 对话在防止感染的扩散，消灭病原方面有积极的意义。而另一方面，机体过度的持续的炎症反应又是导致机体损害的重要因素，这就解释了为什么抗生素能够消灭细菌，却仍然避免不了一些患儿的死亡。此外过度反应后的消耗也会使机体处于免疫麻痹状态，同样易患各种感染。因此持续存在的病原微生物及 持续的机体反应是导致脓毒症患儿发生感染性休克、多脏器功能障碍甚至死亡的主要原因。因此过度强 调机体反应对机体的损害而忽略病原的作用是片面的，近年来一系列针对机体反应的治疗(抗炎或抗凝 等)绝大多数归于失败就 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 了这一点。所以在现有的对脓毒症的理解和研究水平下，治疗策略应当在循证医学的指导下进行综合性治疗方能在一定程度上降低病死率，任何企图找到魔弹的想法目前都是不现实的【,。,】，而其中合理的抗生素治疗和病灶清除又是至关重要的，是细菌性脓毒症治疗的基础。根据 流行病学调查，绝大多数的脓毒症是由细菌感染引起的，因此早期合理使用抗生素对降低病死率是很关键的环节。恰当的抗生素应用可以使,,,以上的脓毒症患儿避免病情加重成为重症脓毒症，可以使一定 比例的重症患儿得到挽救，使病死率下降,,,一,,,。虽然到了重症脓毒症阶段抗生素的作用是有限 的，但即使是重症脓毒症，感染的控制仍然是抢救是否成功的基本保证，如果感染不能控制，再有效的脏器功能支持也无济于事【,?,】。适当的抗生素治疗包括治疗时机(要早)、覆盖病原的有效抗生素和适当的疗程，而不恰当的抗生素治疗则指治疗时机晚、抗生素不能有效覆盖病原、感染不能控制。适当的抗生素治疗不仅能明显减低病死率，还能缩短住院时间，减少费用。,脓毒症抗生素的合理应用 ,临床工作中，绝大多数的初始抗生素治疗都是 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 性治疗，但这里的经验治疗不是个人的经验，而是建立在流行病学、循证医学及患儿情况综合分析基础上所作出的判断，初始适当抗生素治疗需要考虑的因素包括以下方面:,(, 微生物学资料 即作出病原学评估及可能的敏感抗生素，是合理使用抗生素的关键一步。流行病学资料很重要，某一国家、某一地区、某种疾病常见的病原是什么，细菌对抗生素的敏感性和耐药情况。在诊断脓毒症后一定要明确病灶，是肺部感染，还是中枢系统感染，还是血行感染、泌尿系感染，有无潜在的化脓病灶，因为感染部位确定有助于判断感染的病原，比如说泌尿系感染、腹腔感染以革兰阴性菌为多，肺部感染以肺炎链球菌为多，皮肤软组织感染以球菌为多。此外病灶的清除对感染的控制非常重要，否则仅仅依赖抗生素常常达不到应有的效果，如果有阑尾炎、腹膜炎、脓胸等要尽早行外科手术或引流。此外院内或院外感染也是判断病原的重要参考，比如社区获得性肺炎和院内获得性肺炎常见病原是不同的，细菌耐药性也不一致，在选择药物时决策也不同。儿童患者的年龄也是考虑病原的重要参考，不同的年龄可能感染的病原是不同的，以儿童社区获得性肺炎为例，婴幼儿通常病毒为主要病原，而年长儿则以非典型菌感染为多(如肺炎支原体、肺炎衣原体等)，新生儿期细菌感染溶血性链球菌相对 较多。,(,病情轻重判断决定经验治疗的策略和抗生素的选择，如普通感染可以使用相对窄谱的一线用药，对重症脓毒症、脓毒性休克则适用重拳出击的 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 ， 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 广覆盖、联合应用，待病情稳定后根据病原学检查结果进行针对性治疗。反对不分病情轻重一律使用二、三线广谱抗生素的作法，无论从经济学、还是细菌耐药及带来的问题(如二重感染)都是要认真考虑的。,(,单药治疗与联合治疗原则上能用单药解决问题是最好的。临床中，联合用药的作用主要是药物协同作用与覆盖不同的病原，以提高经验治疗的成功率。比如,内酰胺类与氨基糖苷类合用有协同作 用，但在儿科由于药物不良反应的限制，氨基糖苷类、喹诺酮类等在儿科限制使用，可供选择的药物种类很少。因此目前儿科联合用药更多的是为了覆盖不同的病原，比如考虑到年长儿肺炎细菌与肺炎支原体 混合感染的高发病率，常常将,内酰胺类与大环内酯类合用，这已经得到了循证医学证据的支持;比如重症感染时,内酰胺类与万古霉素、抗真菌类药物的合用是考虑到覆盖可能的不同病原，对某些泛耐药菌 (如绿脓杆菌、不动杆菌类)也采用联合用药。,(,药物剂量和用药间隔根据药效药代动力学(,,,,,)，抗生素分为浓度依赖和时间依赖性药物，比如多数青霉素类和头孢类药属于时间依赖性抗生素，要求一天多次用药方能取得好的疗效，而将一天的药量在较短时间内输入是不合理用药，疗效也不好，还容易产生耐药性。,(,组织渗透性药物应能到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等，选择药物时，要结合感染部位选择能达到靶器官的药物。,(,用药时机强调早期应用，尤其重症患几要求在诊断后, ,内给药，延迟给药会加重病情，增加病死率，有证据表明抗生素每延迟, ,，病死率增加,(,,,,，。,(,毒性 由于儿科患者的特殊性，用药要考虑可能的不良反应，比如氯霉素可能产生灰婴综合征及骨髓的抑制，一般情况下避免应用;氨基糖苷类抗生素易产生耳毒、肾毒等不良反应，年幼儿应慎重。,(,注重门诊抗生素治疗对住院患儿抗生素耐药的影响既往使用的抗生素及效果对选择抗生素都是参考。 最佳的抗生素治疗应该是病原明确情况下的治疗，因此在开始经验性抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液等)，确定感染源和病原体，对针对性用药及经验性治疗后药物的选择很重要，也是与治疗是否成功密切相关的。即便初始治疗是经验性治疗，但在整个治疗过程中都不应该忘记确切病原的查找。此外相当数量的脓毒症患儿找不到病原学证据，但只要临床高度怀疑细菌感染也要给予抗生素治疗。 无论经验性治疗还是针对性治疗都要注意细菌耐药问题，这已经成为脓毒症治疗失败的重要原因之一，比如绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌类常常是耐药率高，治疗最容易失败的病原”,。有时需要联合使用抗生素，以提高治愈率。即使肺炎链球菌耐药率也有上升的趋势，需加以注意。这里需要说明的是不是越贵的药，抗菌谱越广的药就适用于所有的感染，比如碳氢酶烯类药物是目前公认的“好药”，但对社区获得性肺炎中最常见的肺炎链球菌就不是最佳的选择，耐药率比青霉素类及头孢类还要高。 综上，抗生素仍然是,，,,脓毒症治疗最关键的治疗措施(包括病灶清除)，恰当合理使用抗生素可以明显降低脓毒症的病死率。 参考文献, ,,,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,,，;,,,(，,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,; ,,,,,, ;,,,,,,,,, ;,,,,,,,;,:,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,;,,,,,, , ,,, ,柏,;,(,,,,,廿,,,, ,,,, ,,,，,,,,，,(,):,,,(, ,,,,, ,(,,,,,, ,(,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,;,,, ,,一,,,,,,,,, ,,,—,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,—,,,, ,,;,,,,, ,,,,,,,,,(, ，,,,;, ,,,，,,,,，,,, (,,,,, ,):,,,,,,,,,(,林洪远(脓毒症——挑战与对策(中国危重病急救医学，,,,,，,,(,):,,,,,,,(, ,,,,,,,,, ,,,,,, ;,,,,,,,:，,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,，,,,,,, ,,, ,,,,,; ,,,;,:,,,,(,,,, ,,,, ,,,，,,,,，,,:,,,?,,,(, ,,,,, ,，,,,,,,, ,。,,,, ,,，,, ,,(,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,,,,,;,,,,,, ,,,,,, ,, ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,; ,,,;,(,,, ,,,, ,,,，,,,,，,,:,,,,,,,,,(, ,,,,,,, ,，,,,,,, ,,，,,，，,, ,,(,,,,,,,, ,,, ,,,,,,; ,,,,,,,,, ,, ;,,,,,, ,,,,,,,,,,，,, ,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,,,, ;,,,,,, ,,,,,,,瓣,,, ,,,,,,:, ,,,,,,,,, ,,,, ,,;,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,(,,,,,,;,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,。,,:,,,,,,,,,(, ,,,，;, ,,(，,,,,？,,,, ,,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,:,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,;,,,:,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,,, ，,,,;, ,,,，,,,,，,,(,,,,， ,):,,,,(,,,,(