髋关节翻修术若干问题探讨

髋关节翻修术若干问题探讨 髋关节翻修术若干问题探讨(裴福兴) 髋关节翻修术若干问题探讨 四川大学华西医院骨科 髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是20世纪最成功的手术之一，它能够减轻关节疼痛，改善功能和纠正畸形，从而提高患者生活质量。随着接受髋关节置换人数的增加，THA术后失败需要翻修的患者数量也在不断增加。相对于西方国家，我国THA开展相对较晚，目前一些文献报道5年随访效果满意，假体生存率达到100%,1-2,，但尚需大宗病例中、长期随访来反映国内情况。髋关节翻修是关节外科医生面临的挑战之一，面临的困难主要有假体取出、骨缺损重建、假体与固定方法选择等，每一步都与手术成功与否密切关系，需要认真考虑。下面分别就髋关节翻修的相关问题进行简要阐述。 一、髋关节翻修率和原因 初次THA后的翻修率各国报道不一，美国2002年报道翻修病例占髋关节置换病例的17.5%，瑞典关节登记系统显示翻修率为7.0%，澳大利亚翻修率达14.0%。在我国，患者寿命的延长也使人工关节假体在体内时间延长;同时年轻患者数量增加，患者活动量大，关节磨损速度快;这些原因也必然会使髋关节翻修病例增多。 国外报道THA后翻修的原因包括:骨溶解假体松动约占70%，关节不稳占10,,15%、感染占5,,7%。而我国髋关节翻修原因与国外有所不同。本期重点栏目中北京积水潭医院回顾327例翻修病例的原因包括:无菌性松动69.1%，感染15.9%，假体周围骨折6.7%，假体不稳5.2%，假体柄断裂1.5%;四川华西医院回顾306例翻修原因无菌性松动53%，人工股骨头置换术后髋臼磨损19%，感染14%，假体周围骨折11%，假体断裂3%。国内髋关节翻修原因中感染病例比例较高，是值得重视的问题。 二、髋关节翻修术中假体取出 无论是骨水泥型还是非骨水泥型假体，取出松动的髋臼和股骨假体比较容易;而较为困难的是取出未松动的假体、股骨骨水泥鞘和断裂的远段股骨柄。 1.稳定固定髋臼的取出:取出未松动的骨水泥型髋臼假体，单独或者组合使用下列方法:使用摆锯将聚乙烯内衬切割成4块;聚乙烯内衬上钻洞，拧入皮质骨螺钉，使聚乙烯杯与骨水泥界面分离;髋臼杯中心钻孔，拧入带T形把手的螺丝锥，向外拉出髋臼杯;借助薄型骨刀打入髋臼杯与骨水泥之间，将髋臼杯撬离骨水泥。 取出无松动的非骨水泥型髋臼假体，首先要取出聚乙烯内衬。薄型骨刀打入内衬和金属杯之间，将二者分离;或者在内衬中心钻孔，拧入螺钉，螺钉尖顶住金属外杯，使内衬与金属杯自动分离解脱。如果固定金属杯的螺钉顶部磨损深陷于金属臼杯，无法用丝锥取出，用金属磨钻将顶部磨削变小，取出金属髋臼杯后，再用小骨刀剔除螺钉周围骨质，暴露螺钉，然后使用专业的断钉取出器取出断钉。 美国Zimmer公司的Explant髋臼杯取出器利用股骨头替代物作为杠杆的支点，通过弧形的切割刀片在金属髋臼杯假体与宿主骨的界面切割，进一步旋转金属杯使假体与骨床分离，能最大限度保留髋臼骨量。如果非骨水泥髋臼固定非常牢固，可以不强求将其取出，在固定牢固的金属杯内注入骨水泥，固定聚乙烯内衬与金属杯，强度可靠，效果满意[3]。 2.稳定固定股骨柄的取出:清除股骨假体肩上区所有软组织和骨赘，避免损伤股骨大转子。暴露充分，争取在有良好光源条件下直视操作，动作轻柔，助手与主刀密切配合，尽可能避免术中发生骨折。股骨髓腔近端骨水泥取出较为容易，在骨水泥横断面上，呈放射状多 处凿开，再凿入骨与骨水泥界面，轻轻撬拨掉骨水泥碎片，钳夹取出。骨皮质常常变薄而且脆性大，要注意保护，避免骨折。 股骨柄远端骨水泥和断裂的远段股骨柄取出难度大，骨丢失多。有以下两种技术可以采用:(1)股骨柄中远段开窗技术;(2)股骨大转子延长截骨术。股骨大转子延长截骨操作较简单，保证了直视下取出假体及骨水泥，骨损伤小，不影响翻修假体的固定，截骨面容易愈合。股骨截骨的长度需要根据股骨柄和骨水泥固定长度而定，翻修假体柄远端超过截骨远端长度应大于股骨直径2倍，至少5 cm，外侧截骨块宽度应该达到近端股骨干直径1/3，采用钢丝或线缆固定。 对于股骨柄与骨水泥分离而骨水泥与骨结合牢固而又能够排除感染的骨水泥鞘，可以保留。采用Tap-out、Tap-in技术直接在原来骨水泥鞘内安放骨水泥柄(cement within cement)，经过11年随访，无股骨翻修和假体松动，柄下沉与初次髋关节置换相似,4,。 三、髋关节翻修骨缺损的重建 骨缺损是髋关节翻修的主要棘手问题之一，骨缺损的处理结果直接影响到翻修假体的稳定性和远期效果，因此，有效修复骨缺损，重建骨的解剖结构，是髋关节翻修术取得成功的关键因素之一。髋臼骨缺损AAOS(American Academy of Orthopedic Surgeons)分类简单，容易为广大医生掌握，在临床上应用最为普遍。而股骨骨缺损Paprosky分类法考虑了股骨干的支持能力，提出了四种骨缺损的基本类型，对股骨假体的选择具有指导作用，在临床上应用广泛。 骨缺损的重建方法主要有颗粒骨和结构骨移植。颗粒骨移植主要用于重建髋臼包容性骨缺损和股骨髓腔内植骨，颗粒移植骨起到充填和支架作用，新生血管能够较快长入骨小梁之间和颗粒骨之间，新骨形成先于骨吸收，植骨区力学强度持续升高，在植入颗粒骨过程中，常常使用打压植骨技术(impact graft)，临床效果普遍达到10年生存率90%以上,5,。 髋臼结构性骨移植能够对假体提供结构性支撑和恢复缺损处的解剖结构，假体10年生存率达到88.5%,6,。但是随着移植骨再血管化和重塑可导致其被吸收和塌陷，严重者引起髋臼假体的松动和移位,7,。结构性移植骨往往被纤维组织包裹，再血管化程度低，移植骨与假体接触面很少有骨长入,8,。因此，在翻修中应该尽量不采用结构性异体骨移植。 骨盆连续性中断型骨缺损是翻修手术中最难处理的问题，并发症高,9,，可以采用钢板将髋臼前后柱固定，或者使用髋臼增强环，并且在骨缺损处植骨。最终结局取决于骨盆中断处是否愈合，如果发生不愈合，一切内固定只能起到临时支撑作用，最终都会松动和失败,10,。 四、髋关节翻修假体和固定方法的选择 当髋臼骨缺损经植骨修复后，需要采用恰当的髋臼假体重建髋臼，假体分为非骨水泥和骨水泥型两种，非骨水泥型假体要比骨水泥型假体应用得广泛。 1.非骨水泥髋臼选择与固定:非骨水泥型假体要求髋臼臼缘保留2/3以上，且臼底完整或者臼底至少50%的面积可以与髋臼杯 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面接触。如果髋臼骨缺损，臼缘完整，假体可被骨性髋臼缘环抱的包容性骨缺损或缺损较小的节段性骨缺损，经适当的非结构性植骨后，可使用非骨水泥型髋臼杯，其远期效果较好,11,。对于较严重的髋臼节段型骨缺损患者，虽然通过大块结构骨移植能够恢复髋臼解剖结构，创造非骨水泥假体植入条件,12,，但是由于假体与活性宿主骨接触面积小，不利于骨长入假体表面，从而影响固定效果。另一方面，结构移植骨爬行替代过程中出现骨吸收会影响假体的固定效果,7,。 对形态类似椭圆形的髋臼骨缺损，Oblong假体的近期随访取得了较理想的效果，但缺乏远期治疗结果报道。 2.骨水泥髋臼的选择:单纯骨水泥型假体应用于髋臼翻修的松动率高而逐渐弃用，主要用于骨质情况较差的患者，可以获得假体即刻稳定性。如果骨缺损巨大，应该考虑应用髋臼 增强环罩，然后在罩内植入骨水泥型髋臼假体。髋臼增强环罩的一侧或两侧带有侧翼，侧翼上有许多螺孔，供不同方向的螺钉固定，可以牢固地将环罩固定于髂骨、耻骨和坐骨上，为重建髋臼提供了一个解剖支架，增强了髋臼的稳定性，对植入的异体骨提供支撑固定，安放比增强环罩小2,3 mm的骨水泥假体，便于术者调整髋臼的位置。 3.非骨水泥股骨柄的选择:多数时候股骨近端存在腔隙型或者节段型骨缺损，近端固定非骨水泥型假体并不适合于股骨翻修，广泛涂层远端固定的股骨假体应用较为广泛。广泛涂层股骨假体还具有既可承受轴向压力，也可承受抗旋转扭力的特点，应用于具有良好骨量的股骨，可提供即刻假体稳定，并为骨长入创造了条件。S-ROM和MP等组配式假体同时追求假体近端和远端的最稳定化，通过干骺端锥形外套与股骨柄组合，能够较好地恢复髋关节的旋转中心，提供良好的股骨近端和远端匹配，恢复髋关节偏中心距和肢体长度,12,。对于股骨骨缺损患者，单纯使用股骨组配式翻修假体而不进行骨移植，随访结果令人鼓舞，10年间只有4%出现假体松动,13,。 4.骨水泥股骨柄的选择:股骨近端仅有少量骨缺损(AAOS ?型1区?度)，可选择骨水泥型长柄假体，中远期效果与组配式、近端固定生物型假体相当,14,;而股骨髓腔宽阔，股骨皮质菲薄，单纯使用骨水泥固定假体效果不佳者，可行股骨髓腔内嵌压植骨，重建新的股骨髓腔，然后使用骨水泥固定股骨假体。如果取出初次置换的骨水泥柄后骨水泥鞘无松动和断裂，能够排除感染，可直接在原来骨水泥鞘内安放骨水泥柄。 五、重视THA的有关问题 我国THA正处在普及与提高阶段，在普及中应该规范手术适应证、假体和固定方式的选择，以及规范操作技术。尽量选择耐磨损界面和良好固定假体，减少磨损而引起的骨溶解和假体松动。 加强术后定期随访非常重要。通过定期随访，及时了解患者功能状况，从而进行针对性的功能康复指导;随访中也可以早期发现骨溶解，特别是局限性骨溶解，通过及时处理，尽可能避免由于骨溶解引起的假体松动。 重视围手术期处理，减少THA的感染率，根本措施在于重视围手术期的处理，术前通过问诊和查体要了解患者有无皮肤、牙齿、耳鼻喉、泌尿系统和呼吸系统等隐匿感染。如果患者存在体内隐形感染，应在术前进行处理，直至感染控制，红细胞沉降率和C反应蛋白正常才能进行THA。术前1个月内要避免关节腔穿刺，预防性抗生素一般选择1代或者2代头孢菌素，手术前30 min给药，术后使用1,3 d。 建立髋关节登记系统。开展髋关节置换登记，便于比较不同假体、不同患者以及不同手术医生的治疗结果。始于1979年的瑞典国家髋关节登记系统(the Swedish National Hip Arthroplasty Register)，目前有80家医院向该系统提供数据，每年大约有12 000例THA后患者的资料进入该系统。在假体评价、减少关节翻修以及假体效价比比较等方面收到了非常显著的效果，其数据广泛地被世界各国骨科医生应用。我国在有条件的医院可以率先启动髋关节登记系统，积累临床数据，提高髋关节置换效果。 综上所述，髋关节翻修是关节外科医生面临的主要挑战，面临的困难主要有假体取出、骨缺损重建、假体与固定方法的选择等，每一步都与手术是否成功有密切关系，需要术前认真准备和术中精细操作。另一方面，我们应该规范手术适应证，尽量选择耐磨损界面和良好固定假体，减少磨损而引起的骨溶解和假体松动。加强术后定期随访，指导患者功能康复，及早发现骨溶解，从而进行相应处理，减少假体松动导致的髋关节翻修。重视围手术期处理，减少THA的感染率。通过重视上述相关问题，进一步提高初次髋关节置换效果，尽可能减少THA后关节翻修。 参考文献 ,1,Zhang H, Cheng JQ, Shen B, et al. 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