【doc】咽鼓管功能的解剖学基础与临床研究进展

【doc】咽鼓管功能的解剖学基础与临床研究进展 咽鼓管功能的解剖学基础与临床研究进展 中国局解手术学杂志2001年第1O眷第4期 ChinJRegiohalAnat&OperativeSurg,2001.Vol10, No.4 咽鼓管功能的解剖学基础与临床研究进展 詹俊杰'李明'钟震亚 咽鼓管{eustachiantube)的解剖结构首次由Bartolomme Eustachio(1563)描述[【】.咽鼓管对中耳具有以下三方面的生理 功能I(1)以通气来调节中耳与外界气压的平衡:(2)引流和 清除中耳产生的分泌物至鼻咽;(3】防止鼻咽声压及分泌物. 从咽鼓管功能的角度讲,咽鼓管解剖学不仅局限于骨部和软 骨部.还包括其附属结构.即咽鼓管和软腭肌系统,筋膜 和悬吊系统以及咽鼓管粘膜,粘膜下结构等.所有这些解剖 结构与咽鼓管功能关系极为密切.是理解临床咽鼓管功能障 碍的前提. 一 ,咽鼓管骨部的四壁结构与咽鼓管成形术 咽鼓管骨部有顶,底,内,外四壁.管腔通常仅约2. Omm.咽鼓管骨部的顶壁由来自颞骨岩部的骨盖嵴(鳞鼓间 嵴)和鼓膜张肌半管组成.骨部顶壁向后终止于上鼓室前间隙 (锤骨前隐窝)的最前部.Proctor认为.上鼓室向前最大范围 不超过锤骨上韧带和上皱襞,而锤骨上韧带之前的间隙属咽 鼓管上壁的直接延续,称咽鼓管上隐窝(supratubalI"~C~SS)口I. 咽鼓管骨部外侧壁为预骨鼓部的薄鼓扳.内壁为颈内动脉管 之骨壁.内壁较薄,常有一些贯穿小孔,为颈鼓血管的通 路.骨部底壁较窄.颓骨岩部和鼓部在此壁形成不规则嵴. 临床由于咽鼓管骨部阻塞所引起的咽鼓管功能障碍虽占少数. 但多较严重.治疗难度亦较大.主要表现为骨部纤维组织或 骨质增生致管腔闭塞其原因可能与中耳慢性炎症的长期刺 激有关.手术彻底清除管腔增生的纤维或骨性组织,重建一 通畅的管腔.是治疗骨部阻塞,恢复咽鼓管功能最有效的 方法.称咽鼓管成形术(eustachiantuboplasty)…】.咽鼓管成 形术常采用颅中窝进路至颓骨岩部的手术方法.术中需打开 鼓室顶和咽鼓管骨部顶壁全程,难度较大.手术要点【s}? 完成颅骨切除.放置牵开器,抬高硬脑膜@确定脑膜中 动脉和棘孔.此相当于切除范围的前界;?确定弓形隆起, 前移硬脑膜暴露岩浅大神经;?沿岩浅大神经向后暴露膝状 神经节,确认面神经;?面神经确定后即可打开鼓室盖,从 上方暴露上鼓室和中耳腔;@切除中耳前部顶壁和咽鼓管顶 壁的骨质,直至峡部?清除管腔增生的纤维组织或骨质. 从软骨部置硅胶管入鼓室.扩张管腔;?移击牵开器.复 位硬脑膜和颅骨瓣,缝合关闭伤口.Gl~scockm报告7倒咽鼓 管成彤术,除1饲术后听力下降外.其余听力均有不同程度 的提高.认为咽鼓管成形术确有一定临床实用价值,问题的 关键在于适应证的选择.同时指出:术前准确评价咽鼓管功 能,积极明确病变部位至关重要 二,咽鼓管软骨部的组成及运动方式川 ?作者单位:l54002黑龙江省佳木斯大学附属第一医院耳鼻 咽喉科 409 ? 综述? 咽鼓管软骨由构成软骨管后壁的软骨板和软骨扳上缘向 cartilaginoushook)组成.软骨 其外侧弯曲所形成的软骨钩( 上,下两缘之间为致密的纤维膜所封闭,从而形成一具有潜 在闭合性的纤维软骨管(fibroeartilaginoustube).咽鼓管软骨 部由3,4部分组成,每一部分各来自一生发中心.软骨各 部之间共形成2,3个可滑动的关节.此结构特点允许软骨 部的咽端在鼓端固定于峡部的同时,仍可随吞咽动作发生自 由运动(滑动和旋转式运动),以实现其开放机制.临床上. 大多数咽鼓管功能障碍发生于软骨部,软骨管本身及其悬韧 带的疾病或继发损害是常见原因. 三,咽鼓管和软腭的肌系统口l 与咽鼓管功能有关的肌肉按功能先后顺序包括:腭帆张 肌,腭帆提肌,咽上缩肌,咽鼓管咽肌和鼓膜张肌另有 一 些肌肉作用于软腭,亦属相关肌肉.包括腭咽肌,腭舌 肌和悬雍垂肌.腭帆张肌和鼓膜张肌属咽外肌,受第v脑神 经支配.其余肌肉均属咽内肌.受咽且(第?,X,?脑 神经)支配. 四,咽鼓管的开放机制pl 随着每一次吞咽动作.腭帆张肌和牌帆提肌均不同程度地 使管腔开放.从而实现中耳与外界气压的平衡咽鼓管开放的 同时.鼓膜张肌能调整鼓膜的张力,这种协同作用是通过耳神 经节的共同神经支配实现的.鼓索神经在此过程中亦受到刺 激.从而处进颌下腺和舌下腺的分毫I}.腭帆提肌在抬高咽鼓管 软骨的同时,通过向外牵拉咽鼓管软骨部的弹性纤维膜壁.以 开放咽口.该作用使纤维软骨管的下I/3开放.附于咽鼓管 软骨钩全长的腭帆张肌后部(深层)纤维在咽鼓管上韧带许可的 范围内.向下,向翼突钩的方向牵拉咽鼓管软骨钩,使软骨钩 在弹力作用下微徽离开后壁之软骨板.致管腔瞬间开放.此作 用在软鼓管的上2/3更有效所以.孵帆提肌开放管腔的下 1/3.孵帆张肌开放管腔的上213,整个软骨部的开放是二者 协同作用的结果. 五,咽鼓管的粘膜结构与功能 瑚鼓管功能不仅表现为主动开放机制.还表现在其管腔粘 膜结构所特有的功能特点.咽鼓管粘膜上皮具有呼吸道粘膜 上皮的特征.由纤毛细胞,无纤毛细胞和杯状细胞组成,其 下为基底细胞,位于基膜之上.汪磊嗍与Haradtn报道纤毛细 胞多分布于管腔底,且以峡部最密集,纤毛细胞的纤毛向咽 部倾斜;无纤毛细胞多位于管腔的顶部;杯状细胞由鼓口至 咽口逐渐增多.HiraidetaI报道纤毛细胞由咽口至鼓口逐渐减 少.方耀云等[91报道鼓口附近粘膜纤毛密集,杯状细胞亦较 } 4l0 多.咽鼓管粘膜上皮表面有粘液纤毛清除系统?】,能清除 鼓室内代谢产物,分泌物及异物纤毛上皮多位于底部,且 底部粘膜皱襞丰富.粘膜下腺体及杯状细胞亦较多,说明咽 鼓管粘膜上皮的清除功自位于管腔底部[61.分布于管腔顶部的 无纤毛上皮可能系移行的呼吸道上皮,细胞表面有无数微绒 毛,胞浆内有多层体.与肺表面活性物质磷脂层体相似,提 示无纤毛细胞是咽鼓瞥表面活性物质的产生处161.咽鼓管表面 活性物质的主要成份是磷脂酰胆碱.能降低管腔粘膜表面液 体的表面张力.如缺乏则不利于咽鼓管的开放而可能导致咽 鼓管功能漳碍IuI.所以.咽鼓管项部无纤毛细胞对维持咽鼓 管正常通气功能具有重要作用. 六,咽鼓瞥功能障碍(eustachiantubedysfuction,ETDF】 1ETDF的病因与诊断 ETDF包括机械性阻塞(mechanicalobs~'ucfion)和功能性阻 塞(functionalobstruction)两种情彤【tZl.机械性阻塞是指由于咽 鼓管器质性狭窄或阻塞所引起的咽鼓管通气及引流障碍.阻 塞大多数发生干软骨部,感染,过敏,鼻咽肿瘤,腺体样 肥大,鼻腔或鼻窦疾病是常见原困.阻塞亦有少数发生于骨 部,表现为纤维组织或骨质增生致管腔闭塞.临床实践亦表 明,中耳痰病车身亦会影响咽鼓管功能.粘膜水肿,息肉, 肉芽组织等均可阻塞鼓口致ETDF.中耳手术清除这些病变 后.咽鼓管功能即可恢复正常I,l.功能性阻塞是一种咽鼓管 的主动开放或通气调节机能障碍.咽鼓管各段并无器质性狭 窄或阻塞.菇原因目前尚未完全阐明,有些与腭帆张肌功 能,管壁顺应性等的改变有关.Bluestone称功能性阻塞中原 因不明者为特发性阻塞(idiopathicobstrclion),井认为菇原因 可能是一种先天性颅底解剖发育缺陷ii.咽鼓管功能的检查 方法较多,测压法,影像学方法,荧光素法,放射性同位 素法均曾用于诊断ETDF.咽鼓管功能检查方法的选择应税鼓 膜是否穿孔而异l.鼓膜穿孔者常应用充气-减充气试验 (inflation-deflationtest).克气.减充气试验包括反映咽鼓管被 动开放功能的开放试验{p~encytest)和反映主动开放功能的压 力平衡试验(pressurcequilibrationtest)t"1.能相对比较客观和 全面地评价咽鼓管功能.鼓膜完整者常将鼓室压羽l定与捏鼻 鼓气{Valsalva)法和/或捏鼻吞咽(Toyncbee)法相结台,进行 咽鼓管功能的评价【I]-.i.详尽的鼻腔,鼻咽部检壹对ETDF 的病因诊断非常必要.鼻内窥镜技术对于诊断咽鼓瞥机械性 阻塞是不可缺少的,其不仅能准确地发现那些与ETDF有关 的隐匿性病壹,而且能遥过功能性内窥镜手术治疗这些病 壹,昂终实现咽鼓管功能的正常化…l. 2,ETDF与鼓膜成形术 咽鼓管功能状志是影响鼓膜成蟛术成败诸多困素旧中最重 要和最具决定性的一个.大量研究证实:咽鼓管功能状志对 鼓膜成形术具有重要的预后价值{咽鼓管功能良好往往能预 测一个成功的鼓膜成形术ilq.成功的鼓膜成形术的判断标准 不仅在于移植膜的愈台.而必须伴有一个良好的鼓室(中 耳)功能:木后伴有鼓膜内陷,鼓膜嘭胀不全或鼓室积液均 l币属于成功的病例,而这些情况最可能是由于ETDF所致 中国局解手术学杂志2001年第10卷第4期 ChinJRegionalAnat&OperativeSurg,2001,Vol10,No4 it7I.所以,良好的咽鼓管功能是鼓膜成形术成功的前提条 件.在鼓膜成形术前进行咽鼓管功自全面而综合的评价,并 针对ETDF进行积极的术前矫治,是提高手术成功率的重要 途径.对于难以矫治的ETDF病例,E1.Guindyt=-i提出在修补 鼓膜的同时经移植膜或残余鼓膜置管.以保证中耳通气. 3ETDF与分泌性中耳炎 研究普遍认为ETDF是分泌性中耳炎(sccrctocyotitismcdia, SOM)首要的,基本的病困,最大可能地恢复咽鼓管功能是 治疗SOM的中心环节埘.大多数咽鼓管机械性阻塞是可以矫 治的.如局部减充血剂,激素,咽口痂皮清除,腺样体切 除,鼻炎鼻窦炎的手术治疗等.Stammberger4"】报道.x线 平片不易直觉的前筛窦炎可致ETDF.从而弓I发SOM;窦口 鼻道区的解剖变异或病理性改变妨碍鼻窦引流.同时使鼻粘 液纤毛清除路径发生异常改变.粘稠{或脓性)分泌物直接行 布于咽口表面,致其发炎,阻塞;文中强调,鼻内窥镜技 术有助于发现筛窦区病变.并能清除这些病变,进而恢复咽 鼓管的通气和引流.使SOM痊愈.对于咽鼓管功能性阻塞, 咽鼓管功能的恢复较难,在一般治疗无效时.尽早施行鼓膜 置管术.严重病倒应及时行乳突凿开,以清除中耳乳突积 液.近年内窥镜检查发现少数年龄超过l2岁的青年或成人仍 残留腺样体或有腺样体肥大.咽鼓管功能可受其影响而导致 SOM.提示腺样体肥太亦是成人ETDF不可忽略的因素. 七,小结 咽鼓管功能障碍(ETDF)是耳科临床常见病症,许多中耳 疾病的发生,发展与之有着密切的联系.所以,长期以来, ETDF一直是耳科医生面临的一大课题.琏着咽鼓管解剖学, 生理学研究的不断深入以及临床诊断技术的日新月异.目前 在ETDF病因诊断和治疗方面已取得了很大进展.尽管如 此,其病因学尚未完全阐明,临床治疗的某些方面仍需要耳 科医生对颧骨或颅底外科做更加深入细致的研究工作.对 ETDF这一课题的最终解决.必将为中耳疾病的治疗展示广阔 的前景. 参考文献 I.罗尚功.咽鼓管解剖学和活瓣机制的研讨.中华耳鼻咽 喉科杂志,1980,15(2):65. 2.BluestoneCD,RoodSR,S,.vartsJD—Anatomyandphysio-logy oftheEu~achiantube,InOtolayngology-Headandnecksurgery, 1993.(2)14:2548, 3.ProctorB.Anatomy0ftIIeeustachiantube.ArchOtolatyagol, 1973,97:2, 4方耀云.咽鼓管成蟛术见:手术学全集:耳鼻咽喉科 卷,第一敝,北京:人民军压出版社.1994.161. 5.GlasscockME[11.Midd1efossaEustachiantuboplasty.Arch Otolaryngol,l973,97:15, 6.汪磊,孙建和,胡宁.人咽鼓管粘膜的超徽结构观察.中 华耳鼻咽喉科杂志,1996.3l(2):69, 7.H删aY.Scarmingelectronmicroscopicstudyofthedis廿ibu- 中国局解手术学杂志2001年第1O卷第4期 ChinJRegionalAnat&OperativeSurg,2001,Vo1.10o4 tionofepithelialceilsintheeustachiantube.AetaOtolaryngo[. 1977,83:284. 8Hiraid~F.1nonyeT.Thefinesurfaceviewofthehumanadult eusthachiantubeJLaryngo!Oto1.198397:l49. 9方耀云,孙建和,王沛英,等人正常中耳粘膜电镜观察 中华耳鼻咽喉科杂志,I987,22:330. 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(收稿:200I.08.10) 双黄连粉针剂在临床应用中配伍禁忌的观察 张佳思向国春' 双黄连粉针在临床应用甚广,其主要作用是清热解毒, 辛凉解表,对流感病毒,副拼e感病毒,柯萨奇病毒,腺病毒等 引起的感染有显着的治疗作用,另对金黄色葡萄球菌,肺炎球 菌等有一定的抑制作用.主要用于急性上呼吸道感染,急性支 气管炎,急性扁桃体炎.通过在临床的应用,观察,发现它与 许多药物之间存在着配伍禁忌,而常用药物配伍禁忌表及本药 物的说明书中均未明确指出,故在临床配药过程中往往较盲 目,造成大量药品的浪费,为避免此现象的发生,进一步探讨 双黄连粉针剂的临床配伍禁忌,我们将其与临床常用的80 种注射剂的配伍情况进行观察,现将结果报告如下. 一 ,制剂与方法 L_制剂:双黄连粉针剂(哈尔滨中药---F生产,规格0.6g/ 瓶,批号:990198)按每日3克为配伍剂量.其它B0种注射剂均 由国营{I;I药厂生产,并参照《新编药物学》十三7l匣本中有关静 滴日剂量配伍.溶媒均为0.9%氯化钠注射液. 2.方法:在实验温度为20"C,24"C的条件下,将双黄连糟 针剂分别与80种注射液剂按等容积比均匀混台,井以双黄连 粉针剂对照,观察8h,出现浑浊,沉淀或颜色改变者为配伍禁 忌. 二,结果 双黄连粉针剂与肌苷注射液混台,即刻出现黄色明显加 深,而与其它注射剂配伍均无颜色改变.与双黄连粉针剂发生 浑浊或沉淀的注射剂有:脑垂体后叶素,盐酸山梗菜碱,硫 ?作者单位:400038重庆市第三军医大学西南医院消化科 ? 个案与短篇? 酸庆大霉素,硫酸链霉素,硫酸卡那霉索,乳糖酸红霉素, 多为酸性制剂,而与5%碳酸氢钠等碱性注射剂混合则无浑浊 或沉淀. 三,讨论 1.双黄连粉针剂是由金银花,黄苓,连翘三味中药精制 剂,其主要成份为黄苓甙,绿原酸,5一羟基黄酮等,为一种pH 值偏酸性的粉针剂.本观察发现与双黄连粉针剂有配伍禁忌的 注射荆多为酸性制剂,此结果提示,其发生浑浊或沉淀的原因 可能与双黄连粉针剂含有多种成份有关,而非酸碱中和反应所 致. 2.1临床上静脉输注双黄连粉针剂出现输液反应的情况多 见于使用配制过的其配伍禁忌注射剂之注射器再配制双黄连粉 针剂时,因此,配制双黄连粉针剂时.应尽量使用单独的注射. 若需共用同一注射器,应注意有无配伍禁忌,以免输液反应发 生. 3.双黄连糟针剂作为一种具有抗感染功效的中药制刺,在 临床上极易与其它抗生素配伍使用,但因其与乳糖酸红霉素, 氨基糖甙类抗生紊,庆大霉素,链霉索,卡那霉素有配伍禁忌, 故临床上不能配伍作用. 4.双黄连粉针剂与其它药剂相比,其配伍禁忌较少,疗效 确切,不良反应少见,因而是种安全有效的新型中药制剂. (收稿:2001-10-08)