【doc】胡桃夹现象的7例外科治疗体会

【doc】胡桃夹现象的7例外科治疗体会 胡桃夹现象的7例外科治疗体会 堕兰!堕窒笙旦第21卷第6期.JClinRes,Jun.2004,V0l21,?6 胡桃夹现象的7例外科治疗体会 唐锋连天屈美荣 (湖南省长沙市第四医院泌尿外科,湖南长沙410006) ? 简要论着? [摘要]【目的】为进一步提高对本痛的认识,探讨其外科治疗方法.【方法】7例患者,平均年龄195岁, 伴反复肉眼血尿,均接受左肾静脉离断再植术,术后随访10,12个月.【结果】无术中并发症.术后一例发生 麻痹性肠梗阻,无其他并发症.术后血尿,胁肋部疼痛,男性患者精索静脉曲张消失.【结论】左肾静脉离断再 植术是治疗NCP有效,安全的手术方式. [关键词]肾静脉/外科学 [中图分类号]R725436[文献标识码]A[文章编号]1671-7l7l(2004)06—0662—02 左肾静脉受压综合征(Leftrenalveinentrap— mentSyndrome)又称胡桃夹现象(Nutcrackerphe— nomenon,NCP),是泌尿外科血尿,蛋白尿的重要原 因之一,近年来,国内外文献报道增多.笔者2003 年5,7月在解放军总医院进修期间,共收治NCP7 例,为进一步提高对本病的认识,现结合文献分析探 讨其外科治疗方法,报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组7例,男性6例,女性1例,平 均年龄19.5(15,22)岁.病程3个月至2年.均因 出现间隙性肉眼血尿,持续5,7d而入院治疗,无体 位性蛋白尿;3例有左腰背部隐痛不适,6例男性均 有左侧精索静脉曲张;无直立调节障碍和慢性疲劳 综合征;均为瘦长无力体型. 1.2实验室检查尿RBC形态7例均呈均一型红 细胞,无畸形红细胞;尿蛋白阴性;尿Ca/Cr;肝肾 功能均正常. 1.3影像学检查?B超测量腹主动脉和肠系膜 上动脉夹角内侧段(扩张段)和外侧段(夹角段)左肾 静脉内径分别为7.4,13.0mm和2.4,2.9mm,两 者比值均?3;左肾静脉血流速度增快;双肾大小,形 [作者简介]唐锋(1964一),男,湖南邵阳市人,主治医 师,主要从事泌尿外科临床. [收稿日期]2004—02—20 态正常.?腹部平片加静脉肾盂造影:7例均未见 异常.?左肾静脉造影+CT三维成像均提示 NCP. 1.4膀胱镜检查血尿发作时均可见左侧输尿管 管口喷血.7例患者均诊断为NCP. 1.5治疗方法7例均在全麻下,取上腹部正中绕 脐切口长约22,25cm,进腹后打开侧腹膜,将降结 肠向中线牵拉,游离出左肾及肾门,显露肾动脉,静 脉,输尿管,可见左肾静脉增粗,跨过腹主动脉处有 压迹.将左肾静脉人下腔静脉处及下腔静脉充分游 离,用心耳钳在下腔静脉人口处阻断肾静脉,再以哈 巴狗钳阻断肾动静脉,肾周敷无菌冰屑,离断肾静脉 后以肝素盐水冲洗其管腔,5-0Poly线连续缝合下 腔静脉裂口,将离断肾静脉下移5,6cm,与腔静脉 端侧缝合;开放阻断钳后,肾动脉搏动良好,肾静脉 回流佳,吻合口无渗血,吻合口处置一乳胶引流管. 术中出血约250,300ml,手术时间150,180min. 肾缺血时间25,30min,术中未用利尿药物.所有 患者均获随访10,12个月. 2结果 7例均术中均无副损伤.除1例于术后第5天 发生麻痹性肠梗阻经保守治疗痊愈外,无其他并发 症.术后8,12d,尿常规均正常.术后7,10d,腰 背部隐痛不适消失.6例男性患者术后12,14d, 精索静脉曲张消失. 匡堂!堕婴窒生第21卷第6期JClinRes,Jun.2004,Vo121,NQ6 3讨论 3.1诊断血尿,蛋白尿是常见的泌尿系统症状, 病因复杂,诊断困难.随着诊疗技术的进步,NCP 引起的血尿,蛋白尿发病率呈上升趋势.对非肾小 球性血尿,在排除肿瘤,炎症,结石,高钙尿和肾实质 损害外,应考虑到NCP的可能性.Wolfish等认 为9O以上的尿中红细胞形态相同加上超声检查 提示左肾静脉受压,足以作出NCP的诊断.伊藤克 己等认为诊断标准应为引:?一侧性肾出血;?尿钙 排泄量正常?尿中红细胞形态正常(>90);?肾 活检呈轻微变化;?腹部B超和CT像上看到左肾 静脉扩大;?LRV(左肾静脉)与IVC(下腔静脉)之 间的压力差>C1TIH.O.由于其中输尿管镜, DSA,肾活检3项为有创检查且价格昂贵,临床上难 以开展,因此杨宇真等口提出以下4点作为临床诊 断标准,即?无症状性血尿或蛋白尿;?尿红细胞形 态正常;?B超示左肾静脉受压;?临床上排除了高 钙尿症,肿瘤,结石,感染,畸形和肾小球疾病.本组 7例均符合上述4点标准. 3.2治疗方法国内文献提示NCP多发于4,11 岁儿童或少年.除孙安远等报道成人NCP致蛋 白尿外,成人的报道较少.一般认为NCP无需特别 治疗,随儿童年龄增大或侧支循环建立症状可缓解. Dever等认为NCP所致轻微,可忍受的症状可 保守治疗.Hohenfellner等.叩认为反复肉眼血尿, Stewart等口认为严重的腹痛,Takemura等n胡认 为严重自主神经功能紊乱均需外科治疗.作者认为 NCP所致反复肉眼血尿,贫血,严重腰背部或左上 腹部或胁肋部疼痛,男性伴左侧精索静脉曲张均有 手术指证. 手术方式_1包括:左肾固定,肾盂周围曲张静 脉切除术,肾静脉旁路术,经腔静脉气囊血管成形 术,左肾静脉支架置人术,左肾自体移植术,肠系膜 上动脉离断再植术(向上),左肾静脉离断再植术等. 随着介入手段的日臻成熟,经腔静脉气囊血管 成形(transluminalballoonangioplasty)和左肾静脉 支架置人术(stentingoftheleftrenalvein)一定会 成为治疗NCP的第一选择_】"]. 目前开放手术治疗NCP主要手术方式有两 种口:?自体肾移植术;?左肾静脉离断再植术. 两者的目的都是解决肠系膜上动脉对左肾静脉的压 迫.但自体肾移植较左肾静脉离断再植术的侵袭性 更大,暴露范围更大,多一个动脉和输尿管吻合口, 肾缺血时间更长_1.考虑到这些因素,本组选择左 肾静脉离断再植术,7例手术均成功,随访1O,12 个月,症状消失无复发,效果满意. [参考文献] WolfishNM,MclainePN,MartinD.Renalveinentrapment syndrome:frequencyanddiagnosis.Alessonincomservatism EJ3.ClinNephrol,1986,2692:96一lO0. 谢长华,尹燕秋,孙志克,等.胡桃夹现象与血尿五例[J].中 华肾病杂志,1995,l1(2):108—109. 杨宇真,林瑞霞,杨青.胡桃夹现象18例I临床分析EJ3.温州医 学院,1999,29(2):l16. 孙安远,廖蕴华.成人肾静脉胡桃夹现象致蛋白尿3例[J].广 州医药,1999,30(6):74. DeverDP,GinsburgME,MilletDJ,da1.Nutcrackerphe— nomenon~J].Urology,l986,27:540—542. WeinerSN,BernsteinRG,MorehouseH,da1.Hematuria secondarytOleftperipelvicandgonadalveinvarices[J]. Urology,1983,22:81—84. HonenfellnerM,SteinbachF,Schuhz—lampelD,eta1.The nutcrackersyndrome:newmethodsofdiagnosisandtreat— mentEJ].JUrol,1991,146:685—688. ShokeirA,ElDiastyT,GhoneimM.Thenutcrackersyn— drome:newmethodsofdiagnosisandtreatment[J].J Urol,1994,74:139—143. AriyoshiA,andNagaseK.Renalhematuriacausedbynut— cracker"phenomenon:amorelogicalmanagement[J]. Urology,1990,35:168—17O. SegawaN.Expandablemetallicstentplacementfornutcracker phenomenonEJ].Urology,1999,53:631-633. StewartBH,ReimanG.Leftrenalvenoushypertension"nut— cracker"syndrome:managedbydirectrenocavalreimplanta— tionEJ].Urology,1982,20:365-369. ShaperK.Thenutcrackersyndrome:anuncommoncauseof haematuriaEJ].既J[}rol,1994,74:144—146. TakemuraT,1wasaH,YamamotoS,ela1.Clinicalandra— diologicalfearuresinfouradolescentswithnutcrackersyn— drome[J].PedeatricNephrol,2000,14:1002—1005. MarkusHohenfellner,GianlucaDella,ChristianHampel,d ?.TransDositl0noftheleftrenalveinfortreatmentofthe nutcrackerphenomenonEJ].Urology,2002.59:354—357. (本文编辑:詹道友) 幻幻一一 [[[[[[[[[口口口口口