科室医疗质量控制记录
表
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科室：时间：年月日检查内容检查
标准
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检查病历住院号或处方号存在问题 整改情况 首诊负责制 1、首程是否系首诊医师书写； 2、首程有无病情评估； 3、三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录； 4、交接班记录是否符合要求。 药品合理性与用药合理性科室药品管理是否符合规范要求，且有应急预用药是否合理，指征是否明确3主要治疗药物有无相应病程记录体现 抗菌药物使用率 抗菌药物使用率与科室目标值比较是否达标：住院≤60百分比，急诊≤40百分比，门诊≤20百分比抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度是否≤40DDD围手术期预防性抗菌素使用一类清洁切口手术（时间≤2小时），预防性抗菌素使用率是否≤30百分比2、是否存在药物选择错误或使用时机错误术前讨 论
制度
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1、查二级以上手术的病历，看是否在术前进行了讨论。 2、开展重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，是否报医务科审批。 3、术前讨论内容是否符合要求。 三级医师 查房制度 1、副主任医师（科主任）是否按规定时间查房，副主任医师首次查房记录是否在患者入院72小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 2、主治医师是否按规定时间查房，主治医师首次查房记录是否在患者入院48小时内完成，查房记录内容是否符合要求； 3、住院医师是否按规定时间查房并书写病程记录，查房记录内容是否符合要求； 4、入院诊断是否在患者入院48小时内完成。运行病历 书写检查1、是否缺病史陈述者签名或日期； 2、是否存在新版《病历书写规范》规定的十九项丙级病历单项否决条款（具体条款内容见背面），是否存在丙级病历。 3、检查报告单是否及时粘帖、标记内容知情同意履 行情况检查 1、检查相关知情同意书的签署情况（手术知情同意书、常规治疗同意书、治疗方案选择确认书等），项目是否填写完整； 2、重点检查非患者本人签署的知情同意书是否有患者的授权委托书或其他证明
文书
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