《经皮冠脉造影检查》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗
方案
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，帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目
患者姓名________ 性别_________ 年龄___________
科 室 ________ 病房_________ 病案号_________
医师告知
医师告知
【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________
【检查方案及效果评估介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：
□ 无创检查：写明项目：______________________________________________________
□ 有创检查：写明项目：______________________________________________________
□ 其他：____________________________________________________________________
【检查名称】经皮冠状动脉造影检查
【检查入路】□桡动脉 □股动脉 □其他____________
【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）
【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________
【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
2．血管相关并发症：穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成；血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等）。经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞，可能因血管严重扭曲、狭窄或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿可能导致腕管综合征。术后可能发生桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。
3．造影剂相关并发症：造影剂过敏，甚至过敏性休克，造影剂肾病、肾功能不全需血液透析，严重者可危及生命。
4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。
5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、血栓形成、血管闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞，或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术处理，危急生命。
6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死；脑血管事件；下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律
失常。
死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。
7．手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、血管闭塞甚至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重时需输血并接受外科手术，甚至导致出血性休克，死亡；导管、导丝可能出现打折、打结、折断，严重时需要外科手术处理。
8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。
9．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。
10．在手术过程中发生不可预见的情况，患方授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，及检查过程中的密切观察。由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【检查后主要注意事项】__________________________________________________________
鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合诊断。
我已向患者解释此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: ______ 签字日期：： 年 月 日
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他__________
患者及家属意见
我确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就上述全部医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。
医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
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(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我 （填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。
并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
我___ _____（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
患者签字： 签字日期：____年____月____日
家属签字： 签字日期：____年____月____日 与患者关系：
签字地点: □谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他
备注
浙公网安备 33021202002483