入院记录姓名：雷国金籍贯：湖南性别：男性民族：汉族年龄：52岁职业：农民婚况：已婚住址：常宁市新河镇相时村上管组联系电话：电子邮件：无入院时间：2014/8/3 10：00记录时间：2014/8/3 11：10病史陈诉者：患者本人及亲属 可靠程度：可靠主诉：外伤后头部流血20分钟。现病史：患者于今日上午在家后院砍伐树木时，不慎被掉落的断枝砸到头顶。当时血流不止后被家人发现，进行了简单止血。于今日上午10时在家人陪护下来我院就诊，门诊以“头皮裂伤”收住院。患者起病以来食纳正常，小便正常，大便秘结，睡眠较好。既往史：既往体健。无结核、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。无药物过敏史，无外伤，手术及输血史，预防接种史不详。个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。婚育史：适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。家族史：父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。体格检查T 37℃ P 80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，扶入病室，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态正常。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳听力尚可，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。唇红无干裂，两侧扁桃体不肿大，咽部正常。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称无畸形，胸式呼吸为主，两侧呼吸运动正常。两侧语颤无增强，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤，摩擦感。心浊音界正常。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。腹软无压痛，反跳痛，膀胱不胀。肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：（-），双肾叩击痛（-）。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。专科情况：头顶部有一5cm大小之皮肤裂伤，稍有红肿，创缘整齐，血流不止，深达骨膜。辅助检查结果血常规：Hb117g/L，WBC11.9×109/L，N0.77，L0.23。大便常规未异常。头颅X片提示：无异常。入院诊断：头皮裂伤。医师签名： 首次病程记录2014-8-3 11:10一、病例特点：1、患者男性，52岁，汉族，农民，病程20分钟。2、临床表现:外伤后头部流血20分钟。3、既往体健。无结核、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。4、体查:T37℃,P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一5cm大小之皮肤裂伤，稍红肿，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝、胆、脾及双肾未扪及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查：血常规：Hb117g/L，WBC11.9×109/L，N0.77，L0.23。大便常规未异常。头颅X片提示：无异常。二、初步诊断：头皮裂伤。三、诊断依据：1、外伤后头部流血20分钟。2、体查：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一5cm大小之皮肤裂伤，稍红肿，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。3、头颅X片提示：无异常。四、病例分型：B型。五、诊疗计划：1、清创缝合、抗感染；2、完善各项相关检查； 3、中草药治疗；4、对症支持治疗。医师签名：病程记录2014-8-4 08:00今晨主管业务的关院长查房，患者男性52岁。因外伤后头部流血20分钟入院。经过一天治疗病情有缓解。体查：T37.2℃,P80次/分，R22次/分，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部于昨日行清创缝合术，伤口整齐、稍有红肿、无脓性分泌物。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。心率80次/分，律齐，无杂音。关院长指示：根据患者的临床表现及体征，诊断为“头皮裂伤”成立。治疗按治疗计划执行。密切观察。医师签名：2014-8-6 08:00患者病情较前明显好转，今天于病人伤口换药，伤口表面缝线整齐，无红肿、无脓性分泌物。体查：咽双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。继续抗感染治疗。医师签名： 2014-8-9 08:00患者今日给予头部伤口拆线，伤口表面缝线整齐，无红肿、无脓性分泌物。体查：咽双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。继续抗感染治疗。医师签名：2014-8-12 08:00患者头部伤口回复良好，未有呕吐、头昏等现象。体查：咽双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。继续抗感染治疗。医师签名：2014-8-15 08:00患者伤口愈合良好，无红肿和脓性分泌物，自述无头昏、呕吐。要求出院。医师签名：出院记录入院日期:2014-8-13出院日期：2014-8-15住院天数：7天入院诊断：头皮裂伤。出院诊断：头皮裂伤。病历及治疗经过摘要：患者雷国金，男性，52岁，农民。因外伤后头部流血20分钟入院。体查：T37℃,P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一5cm大小之皮肤裂伤，稍红肿，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。心律80次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝、胆、脾及双肾未扪及，肠鸣音正常。住院经过：查血常规：Hb117g/L，WBC11.9×109/L，N0.77，L0.23。大便常规未异常。头部X片提示：无异常。给予清创缝合、抗感染，中草药及对症治疗。出院情况：患者伤口愈合良好，无红肿和脓性分泌物，自述无头昏、呕吐。一般情况良好。出院医嘱：1、适当休息；2、不适随诊。医师签名：
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