.椎弓根内固定结合后路椎间融合器治疗腰椎滑脱
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【摘要】 目的 研究后路椎间融合加椎弓根固定治疗腰椎滑脱的手术疗效。方法 患腰椎滑脱症经手术减压，神经根松解，行椎间植骨融合(posterior lumber interbaby fusion)加椎弓根螺钉系统内固定手术治疗的患者38例。按meyerding分类，?度2例，?度33例，?度3例。结果 术后随访时间2,4年3个月，平均2年8个月，32例术后症状全部消失，4例仍有劳累时轻度腰部及臀部疼痛，1例骶尾部褥疮致切口感染，经后期处理愈合，1例椎间融合器移位，嘱患者卧床休息，减少腰部活动后融合。结论 椎弓根内固定结合后路椎间融合术治疗腰椎滑脱效果良好。二者起到相互协同相互促进的作用。详细了解，全面掌握椎弓根内固定及椎间融合术的技术特点，才能够获得满意的临床疗效，减少并发症，脊柱可获得长期稳定。
【关键词】 脊柱滑脱;内固定;椎间融合器
脊柱滑脱(spondylolisthesis)一词是由希腊文的脊柱(spondylo)与滑脱(listhesis)2个词组合而成。其是指脊椎体间因各种原因造成骨性连接异常，而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。最常见于腰椎，尤其是L5S1节段前滑脱，随着对脊柱内固定技术各方面研究的不断深入，脊柱后路内固定术+椎间融合在腰椎滑脱患者的治疗中得到较广泛的应用。本文对我院2004年4月,2006年4月完成随访的38例手术治疗的腰椎滑脱病例疗效进行
分析
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总结
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如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男13例，女25例，年龄33,65岁，平均42岁。部位:L3滑脱1例，L4滑脱13例，L5滑脱24例。按meyerding分类法:?度2例，?度33例，?度3例。术前常规做腰椎正侧位，左右斜位及动力位X线摄片，了解滑脱程度。所有病例均有明显的慢性腰痛、双下肢神经损害或神经根性痛症状及不同程度的间歇性跛行，病程1,32年。经6个月以上保守治疗无效。本组均采用国产GSS椎弓根内固定器，结合cage后路融合。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，以滑脱椎节为中心，做后正中切口，包括上下各两个椎节，剥离两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及两侧横突。C型臂X线机协助定位，清除两个椎节上下关节突及峡部裂部位的软组织。在腰椎以横突中轴线与上关节突外缘的交点处进针。在S1则以L5下关节突下缘水平线中点进针。应选用直径6.0 mm，长40,45 mm的椎弓根钉。根据滑脱的程度预弯棒，有利于脊柱滑脱的复位，置棒，适当撑开，旋紧螺帽，临时固定。切除滑脱椎节的全椎板和部分小关节及黄韧带，切除剩余小关节突的软骨面，右侧隐窝、神经根孔狭窄时给予开放或扩大，彻底解除马尾和神经根的受压。自症状侧入路拉开马尾及神经根，显露椎间隙，切除部分后纵韧带，摘除髓核。用不同型号绞刀垂直扩大椎间隙，达上下两个椎体的终板，清除游离髓核及纤维环。达合适深度后攻丝，将切除的棘突和
3D打印机 www.bx3d.com 椎板松质骨去除软组织，制成骨屑填满与攻丝型号相同的融合器，剩余骨屑放入椎间隙，拧入拧紧一枚融合器达椎管前壁0.5,0.8 cm，松螺帽，加压，再次旋紧固定。术毕放置负压引流24,72 h。术后下肢功能锻炼预防深静脉栓塞，卧床6,8周，并在卧床条件下进行腰背肌及双下肢肌肉和大关节功能练习。术后3个月戴腰部支具下床活动6,12个月。
2 结果
本组病例随访2年至4年3个月，平均2年8个月。复位满意率平均94%，全部病例内固定位置准确，固定牢固，32例术前症状完全消失，4例仍有劳累或站立时间过长时轻度腰痛及臀部疼痛，但下肢症状消失。1例L5滑脱因术后卧床时间长造成褥疮切口感染，经换药4个月后痊愈，1例椎间融合器轻度后移，无下肢症状，嘱患者卧床休息减少腰部活动后2个月痊愈，无一例马尾、神经根或大血管损伤，无下肢深静脉栓塞。
3 讨论
腰椎滑脱类型较多，最常见的为峡部裂滑脱和退行性滑脱。国内学者一直认为,1,无论是崩裂型还是退变滑脱，无症状者大多不需手术。只有因滑脱导致脊柱不稳，产生顽固性腰痛，经保守治疗无效，或出现滑脱部位神经受压致单侧或双侧坐骨神经痛，或滑脱大于?度并有发展趋势者才考虑手术治疗。治疗的目的是恢复脊柱的解剖连续性和腰骶部的生物力学功能，解除神经根的压迫，从而达到脊柱的稳定，解除疼痛。椎弓根内固定技术是滑脱复位的必要手段，而选用的椎弓根内固定必须对脊柱有良好的轴向撑开力和提拉力。目前常用的复位内固定器械是椎弓根螺钉内固定系统，如RF,2,、Steffee、Socon、TENOR系统,3,等。不同的系统各有优缺点，理想的治疗脊柱滑脱的内固定装置应该具备:(1)向后提拉滑脱的椎体复位，恢复狭窄椎间隙高度，以利复位。(2)重建腰椎生理前凸。(3)提供牢固的三维内固定。(4)容易放置。本组使用的GSS钉棒系统较好地解决了上述问题。
一般认为，复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线。脊柱滑脱是否需要复全，存在较大的分歧意见。国内大多数人选择复位。Dick,4,认为滑脱小于50%无神经根压迫症状的做原位外侧融合，加内固定，术后脊柱获得稳定，康复时间缩短及植骨融合率提高。本组复位率达到94%。争取复位但不追求完全复位，手术对椎管及神经根管的破坏性减压已达到目的，完全复位的必要性不充足。椎弓根内固定系统，提供脊柱的前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定，钉棒系统可以实现短节段固定，提供足够的固定刚度和更大的轴向刚度。
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