重型颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理[宝典]

重型颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理[宝典] 重型颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理进展 天津市宁河县医院 郑冬莉 【摘要】 气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能重要措施之一，尤其是对重型颅脑损伤患者极其重要。因重型颅脑损伤患者病情重，病人往往因咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，并且气管切开带管时间长，容易并发肺部感染等并发症，影响患者预后。因此，对重型颅脑损伤患者气管切开术后的呼吸道护理尤其重要。如何对此类病人呼吸道进行科学有效的护理，近年来，这方面的研究进展迅速，为进一步提高呼吸道护理质量提供了科学依据，现综述如下: 【关键词】 颅脑损伤 气管切开 呼吸道护理 1. 排痰 每2小时翻身叩背一次，叩背自上而下，从边缘到中央，手掌成勺状振动痰液，促使其排出。咳嗽反射好的患者，可给予适当的刺激，让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在在气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽[1]吸。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15s，对于使用呼吸机的患者，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出以免推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深部处，一边轻轻左右旋转，一边慢慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以 [2]免损伤气管粘膜造成水肿、出血。 2. 气道湿化 因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘结，堵塞管腔。而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。湿化的目的是维护呼吸道正常功能，保证分泌物引流通畅。湿化气道是预防肺部感染的有效措施。根据病情采用气管内滴药和超声雾化吸入可湿化呼吸道，稀释痰液，预防肺部感染。气管内滴药:湿化液采用生理盐水，加α糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、庆大霉素8万U。用一次性注射器抽取湿化液0.5ml,1ml，当患者吸气时沿套管内壁滴入，以减少对呼吸道的 刺激，1次/2h，并注意滴药后的反应，及时吸痰，防止痰痂、血痂吸水后膨胀 [3]堵塞气道，引起患者窒息。从气管套管口给予超声雾化吸入，每次30分钟，每6h,8h一次。血氧饱和度低需持续吸氧的患者，在给氧的同时，注意雾化器 [4]喷嘴距气管套管口6cm,10cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。保持病室环境清洁及空气温湿度稳定，室内温度以20,22?左右为宜，湿度在60%,70%以上，以保持气道湿化，避免气管干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成， [5]阻塞气道。若温室过高，湿度过低痰液干结不易咳出时，可使用加湿器或将水加热成水蒸气来湿化空气，湿化水每日不少于250ml，地面采用拖地、晒水等方式。湿化液用0.145%的盐水内加敏感抗生素、糜蛋白酶等，吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用;或者使用蒸馏水，用于分泌物稠厚、量多、需积极排痰者。湿化的方法应注意，为避免心肺功能损害或血氧分压低的患者可雾化吸入，也可气管内直接滴注。微量注射泵持续气道湿化法通过微量注射泵持续、微量、匀速往气道内滴入湿化液，能有效补充人工气道建立后气道持续性水分丧失，使气道始终处于一种湿化状态，谈液粘稠性降低， [6]痰液稀薄，能自行咳出或易于吸出。湿化量应根据痰的性质决定，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，表明湿化满意;如痰液过于稀薄，咳嗽频繁，且需经常吸痰，提示湿化过度;分泌物呈厚块粘液或结痂，则为湿化不够。持续滴入湿化:以微调输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控 [7]制4,6滴/min，24h?200ml。 3. 胃肠营养与管理 为减少胃食管返流和肺吸入的发生，应选用易变曲小口径(直径为3mm)的胃管进行有间隔的分段喂食，并采用半卧位以避免肺吸入。每次鼻饲前先吸净痰液并抽吸胃液，以确定胃管在胃内及消化情况，鼻饲速度要均匀缓慢，进食 [8]0.5h内尽量不吸痰，防止胃内物质返流，造成吸入性肺炎。鼻饲时抬高床头30,40?，慢速喂养，或将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。肠道平滑肌对温度的刺激很敏感，低于37?可刺激肠蠕动加快导致腹泻、恶心、呕吐等，因此营养液温度维持于38,42?，必要时使用自动自动恒温增温仪，或是用热水袋。温度以前臂掌侧皮肤测试不烫为宜，对于应用镇定剂的病人，使用自动恒温增温仪应妥善固定于床旁，营养管末端长度适宜50cm,60cm，避免翻身时被压在身下造成烫伤。肠道反应敏感者，可在营养液中加入米汁或生 理盐水稀释。营养液灌注速度开始宜在40ml,50ml,12h,24h后再逐渐增加速度，最多不超过120ml/h。持续营养泵泵入时由于泵入的容量、速度准确可调，可减少恶心、呕吐腹泻等不良反应，降低吸入性肺炎发生的可能性。 4. 医源性感染 气管切开患者易引起呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)。造成感染的主要原因有呼吸道防御机能受损、气道湿化用药不规范、吸痰不及时或不彻底、各种接触物品和空气的污染等。因此，护理操作中降低医源性呼吸道感染十分重要。主要措施有?必须加强病房内环境消毒隔离，切断传染源，每日地面清洁消毒2,3次，各类物体表面及墙壁用含氯消毒液擦拭，坚持每日开窗通风4,6次，每次30min，每月进行封闭消毒1次，对所有可再利用的医疗器械和物品行定期消毒。严格控制人员流动，减少、缩短探视时间，实行无陪护管理。?加强口腔护理，口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖。因此， [9]根据口腔PH值选用清洗液，加强口腔护理可减少肺部感染机会。操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。?医务人员的手是传播 -VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有G杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查重症感染的病人后手上所带有病原菌的量可 352达10,10cfu/cm,若不洗手就接触另一病人，极有可能导致病原菌在病人之间传播定植，并可以通过吸痰或其它操作使细菌进入下呼吸道引起VAP。因此医务人员要有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管切开、插管病人前后要彻底洗手，并辅以口罩、手套等隔离手段。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备(如烘干器)，且指导医务人员正确洗手。?各种接触气管内的器械材料，如气管导管、吸痰管等均应严格消毒灭菌。湿化器、雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒，更换灭菌蒸馏水。为防止交叉感染，雾化吸入器应一人一次一消毒，每次用完后将雾化罐、螺纹管用0.5%的“84”消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净，晾干备用。?各项技术操作规范，尤其是吸痰和有效的气道湿化。气管内滴注生理盐水一直作为一项常规护理操作应用，但近几年国内外的研究证明，吸痰滴注生理盐水可以导致血氧饱和度下降，并 [10]有许多增加感染的机会，国外新的护理操作常规中已取消此项操作。?常规进行气管内痰液的细菌培养和药敏监测，根据结果选择敏感抗生素控制气道感 [11]染，选用微泵持续湿化也可达到减少气道感染的目的。 5. 气管套管的护理 严密观察切口有无渗血，周围皮肤有无皮下气肿，气管套管扭转或脱出，有无堵塞。外套管固定也要适宜，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松套管易脱出，过紧压迫颈部血管，易刺激患者反复咳嗽。切口周围纱布垫每天更换1,2次，如有污染及时更换，套管周围皮肤用75%的乙醇消毒。内套管常规6h,8h清洁消毒一次，临床常用煮沸消毒法和3%双氧水浸泡法，煮沸消毒时间长，内套管与外套管分离时间不宜超过30min，长时间分离易引起外套管内壁痰液结痂，堵塞气道，影响通气，所以需备一型号大小相同、消毒过的内套管以便更换;浸泡比煮沸节约时间，在气管切开患者较多时运用。套管外口以两层 [12]无菌生理盐水纱布覆盖，用一次性注射器抽取生理盐水均匀喷洒在套管外口的干纱布上，洒湿为止，随干随洒。对于病情稳定、咳嗽有力，可自行排痰的气管切开患者，可先试堵。先堵1/3或1/2观察有无呼吸困难，24小时呼吸畅通可完全堵管。观察24,48小时无异常现象可拔管。对于严格堵管试验后拔管者，以蝶形胶布封闭手术露口。多于拔管后4,5天愈合，对于部分堵管后拔管者可用纱布覆盖露口，必要时可置管或吸出不易咳出的痰液，一般6,7天可自 [13-15]然封口。 重型颅脑损伤患者气管切开后，呼吸道是开放的，其湿化、过滤等功能丧失，患者吸入干燥的空气后，呼吸道分泌物因水分丢失而变得粘稠，并损害呼吸道上层细胞，使纤毛运动受限。同时患者处于昏迷状态，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出，滞留在支气管内，使肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降而诱发肺部感染。气管切开后，套管的清洁消毒和无菌操作不严格就会使感染源侵入呼吸道，导致呼吸道感染。因此，在气管切开术后采取有效的护理措施，有利于患者早日拔管，减少并发症的发生。同时促进了原发疾病的治疗，提高了患者的生存质量。因此，科学有效的呼吸道护理对气管切开术后患者的恢复有着重要作用。 参考文献 [1] 段云古，辛维凤，刘在云.重症脑外伤患者气管切开的护理[J].实用医技杂 志，2007,14(33):4634 [2] 王云艳，黄静，张玲艳.重症颅脑损伤气管切开60天护理体会[J].临床护 理，2005,11(4)382-383 [3] 段云古，辛维凤，刘在云.重症脑外伤患者气管切开的护理[J].实用医技杂 志，2007,14(33):4633. [4] 刘桂林，陈丽琴，庄彦.重型颅脑损伤患者气管切开的护理.基层医学论 坛.2010,14:8-10 [5] 张 震.颅脑损伤气管切开后呼吸道管理的护理体会[J].临床和实验医学杂 志,2007,6(10):195-196. [6] 刘玉红.气管切开患者的护理体会[J].中国中医急症,2008,17(1):131-132. [7] 郝振宇.昏迷患者气管切开的护理[J]山西医药杂志，2009,38(11):1060. [8] 曹丽.重度颅脑损伤患者气管切开的护理[J].实用医技杂 志,2007,14(34):4768. [9] 曹钰婷.重度颅脑损伤患者气管切开的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂 志,2009,17(8):729. [10] 胡艳宁.气管切开后呼吸道管理的护理进展[J].局解手术学杂志,2005,9 (2):1507-1509. [11] 康春尔,郑建都.重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的预见性护理[J]. 河南外科学杂志,2005,11(6):100-101. [12] 李忠英.重型颅脑损伤气管切开呼吸道护理体会[J].局解手术学杂 志,2005,14(2):134. [13] 骆翠华.重型颅脑损伤患者气管切开的呼吸道护理[J].现代医药卫 生,2007,3(19):2958. [14] 向春梅.气道机械通气患者的呼吸道管理[J].农垦医 疗,2007,29(14):312-313. [15] 杨丽芹，魏丽萍，刘晓霞，等.气管切开术的术后护理体会[J].局解手术 学杂志,2007,16(14):286-287.