运动性中暑并存多脏器衰竭患者的救治与护理
运动性中暑(Exertional Heat Stroke，EH)是近年来提出的运动性疾病之一，是指肌肉运动时产生的热超过身体能散发的热而造成运动员体内的过热状态。多见于年轻的体育锻炼者、战士、马拉松跑者、超马拉松跑者、铁人三项运动员等。我科2012年5月收治3例运动性中暑的患者，均在参加马拉松赛跑时发病，出现严重的中枢神经、肺、心、肝、肾及胃肠、骨骼肌、血液系统损害，经积极治疗和抢救，痊愈出院，护理报告如下。
1 资料与方法
1(1 一般资料 3例中女1例、男2例，均在参加马拉松赛跑时出现高热、四肢抽搐，继而出现解浓茶色小便、尿量少、血压下
降转入我院救治。入院时1例神志清楚，2例神志不清;APACHEII评分10, 17分，平均13(5分。体检:T 38(8,39(6? ，HR ll2,142次,min，R 25,4O次,min，SpO2<0(92。实验室检查:尿蛋白+, 卅，尿红细胞438,1 057,L;PT15(6, 25(7 S，APTT 46(9, 73(5 S，FIB 0(82, 1(55g,L;ALT 342,2 208 U,L，AST 168, 2 338 U,L，总胆红素68,131(1 Fmol,L，直接胆红素32,61Fmol,L:CK-MB 15, 53 U,L，LDH 2 624, 8 376U,L;心肌肌红蛋白197(9,4 210(0 ng,mL;肌酐214,628mol,L;1例无尿。
1(2 治疗方法严密监测生命体征变化，控制体温，呼吸机辅助通气，2例使用有创通气，1例无创通气以改善氧合;维持循环稳定，碳酸氢钠碱化尿液，血液滤过(CRRT)’肾脏替代，血浆置换(PE)联合胆红素吸附(BA)，清除炎症介质及肌红蛋白;抗感染，补充凝血因子及血小板，纠正凝血异常;并予以促醒，保肝、降酶、退黄，抑酸、护胃等综合救治措施。
1(3 结果2 d后患者体温恢复正常，停止冰毯机降温;第7天血常规、肝酶谱、心肌酶谱等指标逐渐恢复正常，使用无创通气的
患者逐步向吸氧状态过渡，生命体征平稳;1例无尿患者血液净化治疗16d肾功能恢复正常。3例均治愈，2例18 d出院，1例32 d出院。
2 急救护理
2(1 一般护理 严密监测患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压、中心静脉压、尿量变化;动态监测血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、心肌酶谱的变化，如有异常及时报告医生处置。
2(2 控制体温据报道，中暑患者的体温越高，持续时间越长，对机体的损害越严重，因此全面有效的降温尤为重要。本组3例均予冰毯机降温处理，温度设置36,37? ，水温设置4,1O?。在1 h内使直肠温度降至37(8,38(9?，不可将体温降得过低。使用冰毯机期间，密切观察体温及生命体征变化。如发生寒战、面色苍白或血压下降、心率减慢等应立即报告医生及时处理。保持皮肤清洁干燥
及床单元整洁，定时翻身拍背，避免低温下皮肤冻伤，局部循环不良产生压疮等并发症。本组患者2 d后体温均恢复正常，停止冰毯机降温。
2(3 机械通气的护理
2(3(1 呼吸模式动态调整 2例无创通气患者的呼吸机模式为S,T，吸氧浓度45 ;1例有创通气为SIMV，之后调整模式为CPAP，吸氧浓度5O%。使用呼吸机过程中动态观察患者呼吸频率、节律及深度、缺氧改善程度和排痰情况;同时动态监测血气分析，根据血气结果及时调整呼吸机参数，调节呼吸机湿化罐的温度在36,37? ，保持呼吸机管道的积水杯处于最低位并及时倾倒冷凝水，紧密连接呼吸机管路，防止管路漏气、扭曲等，确保呼吸机运转正常。掌握临床脱机的指征以便及早撤机。
2(3(2 气道管理 通过雾化吸人，定时翻身、叩背，指导吸
氧和使用无创通气的患者深呼吸、有效咳嗽等措施促进痰液的引流;使用有创通气的患者给予适时吸痰，保持呼吸道通畅;抬高床头30,45°;测量气囊压力，每6小时1次，保持气囊压力25, 3Ocm H2O。
2(3(3 镇静护理 2例患者一度出现谵妄状态，遵医嘱给予镇静治疗。镇静药物多对心血管和呼吸有抑制作用，使用期间密切观察患者生命体征，尤其是呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，应用Ramsay评分评估镇静效果，注意镇静水平调整，每日执行唤醒策略，停药后注意药物的反跳作用。同时，护理人员加强与患者交流，鼓励安慰患者，及时满足其各种需求，解除其恐惧紧张的心理，增强其战胜疾病的信心。
2(4 CRRT、PE联合BA 的护理 CRRT及PE联合BA在纠正横纹肌溶解引起的多器官功能衰竭有着重要的优势，可清除部分炎症和对机体组织有直接损害的毒性物质，还可满足患者补充大量液体的需要，为用药和营养提供保障。?治疗期间，每30分钟测定血压、脉搏、呼吸、SpO 1次，有条件时持续监测有创血压;每小时监测CVP、血电解质及酸碱平衡的变化，记录患者每小时出入量情况。? 熟悉
仪器的性能，熟练掌握相关治疗技术，能够识别和处理机器的报警和故障。治疗期间，能够根据病情和医嘱随时调整各项治疗参数，能识别各项治疗参数的异常值并能作出相应的处理，能准确记录各种参数，如血液流速、 动脉压、静脉压、置换液、滤出液、超滤量等数据。?根据患者的生命体征、CVP、每小时出入量，严格遵医嘱随时调整超滤速度;根据患者血电解质及血气分析结果，遵医嘱及时调整置换液配方，使患者内环境处于平衡状态。? 预防感染或过敏反应。患者安置在层流病房，严格执行手卫生和无菌技术。PE治疗前给予地塞米松10 mg和10 葡萄糖酸钙20 mL静脉推注，预防过敏反应的发生。治疗过程中观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹、口麻、寒战、高热等过敏症状。3例患者均未发生过敏反应。? 抗凝治疗的护理。根据患者的凝血功能，遵医嘱合理使用抗凝剂，并定时复查凝血功能;同时密切观察患者情况、滤器有无凝血以及患者的引流液、大便颜色、痰液颜色、伤口渗血情况，皮肤黏膜是否有出血点或淤斑等，及早发现出血征象，及时调整抗凝剂的用量。? 低血压的预防。
血容量减少或胶体渗透压降低可引起低血压，因此治疗中置换液的种类、剂量及治疗参数的设定必须严格遵医嘱，以保持机体内环境稳定，维持有效血容量和胶体渗透压。治疗中连续监护并记录患者生命体征，尽早发现低血压，及时处理。本组患者均顺利完成血液
滤过治疗，3例共进行1O次PE联合BA，通过严密监护和观察均未发生低血压、严重出血等并发症。
3 小结运动性中暑是由于在炎热和,或湿热环境下剧烈运动，肌肉产生的热超过身体散发的热，体内有大量的热蓄积，体温升高到40?甚至更高，导致体液过度丧失，引起组织、器官功能的损害而发生一系列热损伤。本组3例均为危重病例，通过尽早进行机械通气，CRRT等治疗，获得较好的治疗效果。在救治过程中，配合做好机械通气、冰毯机降温、CRRT及PE联合BA等护理措施，促进了患者的康复进程。
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