头位分娩脐带位置异常致胎儿死亡3例
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植牙
【关键词】头位分娩;脐带位置;异常;胎儿死亡
脐带位置异常对胎儿威胁甚大，若处理不及时极易引起胎儿窘迫、死亡。脐带位置异常按照脐带所处的位置及胎膜是否破裂分:?脐带先露:胎膜未破时，脐带已经到先露前方。?隐性脐带脱垂:不管胎膜破裂与否，脐带位于先露一侧，夹在先露与子宫下段之间。?脐带脱垂:发生于胎膜破裂后，脐带在先露之前脱出宫颈外口。脐带位置异常以横位及臀位及发生率较高，头位则较少。现将3例头位分娩脐带位置异常致胎儿死亡报告如下。
1 病例
1.1 某女，3917周妊娠，经产，规律腹痛4 h于2010年3月12日入院。查体:一般情况好，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，宫高35 cm，腹围95 cm，胎心140次/min。肛诊:宫口开全，胎膜未破，常规消毒行人工破膜，羊水清，先露“+1”枕直后位，骨盆无异常，胎心134次/min，10 min后胎心120次/min，并逐渐变慢至80次/min不规则而无力，再次内诊于胎儿左腮部触及脐带搏动。为缓解宫缩给予50%葡萄40 ml+25%硫酸镁20 ml缓慢静推，吸氧，同时并上推胎头减少脐带受压争取时机手术分娩，但经积极抢救无效，胎儿宫内死亡。宫口开全分娩一男死胎，胎重3800 g，无畸形，脐带长50 cm，无扭转及打结，胎盘发育正常。
1.2 某女，4027周妊娠，初产，阵发性腹痛7 h于2011年7月21日入院。查体正常，宫高30 cm，腹围 93 cm，骨盆正常，左枕前位，胎心130次/min，胎膜已破，羊水??污
染。肛诊:宫口开大30 min，先露“1”。给予吸氧，左侧卧位，入院30 min胎心110次/min，考虑脐带因素所致，立即消毒内诊:宫口开口大6 cm，左枕前位，于胎头左侧耳侧耳部触及微弱不规则脐带搏动，即行脐带还纳未成功， 并给予静推呼吸三联改善宫内缺氧状况，抢救15 min胎心渐变慢达60次/min致消失。宫口开全，顺娩一男死胎，体重3400 g，脐带长55 cm，绕手一圈，过度扭转，无真、假结，胎盘未发现异常。
1.3 某女，4127周妊娠，初产，腹胀1 d于2012年4月9日入院。查体正常，产科检查:宫高30 cm，腹围90 cm。肛诊:宫颈未消失，宫口未开，宫颈评分6分，羊膜囊突。宫缩不明显，于次日10an给于蓖麻油10 ml炒蛋口服，促进宫颈成熟，诱发宫缩，于当日9pm规律宫缩，1030pm胎心突然变慢65次/min，且不规律。内诊:宫口开大2 cm，未触及脐带。为预防脐带脱垂，给予臀高头低位，吸氧，胎心恢复正常，宫缩时胎心降为60,70次/min，宫缩后渐恢复正常130,140次/min，胎心音有力，考虑有脐带受压或脐带隐性脱垂的可能，决定剖宫产结束分娩，在准备手术的同时，胎膜自破，羊水呈??污染，脐带脱出于阴道口，行脐带还纳未成功，宫口已开大8,9 cm，胎心40,50次/min。为抢救胎儿，急行会阴侧切产钳助产，娩一男死胎，胎儿3200 g，脐带长70 cm，未发现异常。
2 讨论
2.1 原因 ?胎位异常:横位及臀位容易发生脱带脱出。头位时若胎位异常如枕后位、复合先露等，亦易发生脐带位置异常，因为先露与盆壁间留有一定的空隙。如例1就为枕直后位，胎头与骨盆入口不相称，导致胎头衔接不良而发生隐性脐带脱垂至胎儿宫内死亡。?脐带过长:例3脐带长70 cm，若伴有头盆不称时，胎头较高，更易发生脐带的位置异常。另外，胎膜早破、羊水过多、脐带边缘性附着也是脐带位置异常的诱因。
2.2 预防 脐带位置异常若处理不及时极易引起胎儿窘迫、死亡。因此，预防较处理更为重要。孕期定期检查，发现胎位异常及时纠正是预防脐带脱垂的措施之一。临产前若先露高浮，骨盆异常、胎位异常或羊水过多等，应嘱孕妇卧床休息，防止胎膜早破。若胎膜已破先露未入盆，则应绝对卧床休息，抬高臀部，密切注意胎心的变化，若胎心有变化应及时查找原因，疑有脐带脱垂者应立即行阴道检查，争取早诊断、早处理，以抢救胎儿生命。
2.3 处理 对脐带位置异常的处理必须分秒必争。若胎心减慢，在宫缩间歇也不能恢复，经吸氧无好转且呈进行性减慢，首先应考虑到脐带隐性脱垂的可能，应立即抬高臀部;若胎儿已足月，立即行剖宫产术。在准备手术的同时给予吸氧，静推呼吸三联，以改善胎儿宫内缺氧状况。脐带脱垂一旦发现，若胎心尚好应立即取臀高位或胸膝卧位;同时立即行脐带还纳术，并用手上推先露至骨盆入口以上，减少脐带受压。如宫口开全、产力强，可经阴手术助产。短时间内不能经阴分娩应立即行剖宫产。手术时，助产人员经阴上推先露并保护好脐带，以免脐带受压，并积极做好新生儿抢救工作。若胎儿确已死亡，可待其自然分娩。
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