南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构: 南宁市第七人民医院
科别: 针灸五科
就诊时间: 2015年03月 16日
初诊日期: 2015年03月 16日
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
医保证号:
住址:
婚姻:
联系人:
过敏史:
主诉: (★无主诉单项否决为丙级病历)
现病史:
既往史: (复诊病人不需要再次书写)(女性病人
记录
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月经史)
体格检查: (记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时,专科体征应突出。)
望诊/闻诊/切诊: (舌、脉象。)
辅助检查结果: (符合检验结果互认的结果,注明检查医院及检查时间、检查号。)
中医诊断:(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断:(★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出,排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
处理:
(★无任何处理意见又未说明原因的,单项否决为丙级病历)
(应记录门诊处方用药)
(★门诊使用了特殊使用抗菌素,单项否决丙级)
(病人拒绝检查、治疗或住院,应有记录及患者签名)
医师签名:(★无签名单项否决为丙级病历)