【doc】肺间质纤维化辨治四要素
肺间质纤维化辨治四要素
新中医2004年10月第36卷第10期
学术论坛
肺问质纤维化辨治四要素
崔红生,王琦
(北京中医药大学东直门医院呼吸科,北京100700)
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摘要:在肺间质纤维化中西医结合辨治过程中,不容忽视四个关键性因素为:继发性肺纤维化与特发性肺纤维化的鉴别诊
断;”毒损肺络”在肺间质纤维化发病中的作用和意义;肺痹与肺痿的辩证关系以及通补肺络法的灵活运用:正确处理这些要
素.对于改善患者的临床症状,提高生活质量,延缓肺功能的下降,降低死亡率等均有十分重要的意义.
;通补肺络 关键词:肺纤维化;毒损肺络;肺痹;肺痿
中图分类号:R259.634文献标识码:A文章编号:0256—7415(2004)10—0003—02
肺间质纤维化是以肺泡间质炎症细胞浸润,纤维母细胞
增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导慢性炎
症性疾病.是多种肺部疾病的最后结局.迄今为止,大部分
肺纤维化发病原因不明,发病机制不清,尚缺乏安全有效的
治疗药物,故其死亡率高,预后差.近年来,笔者运用中西
医结合的方法在辨治肺纤维化方面取得了一定的进展.其中
涉及到几个关键性因素,正确处理这些要素对于改善患者的
临床症状,提高生活质量,延缓肺功能的下降,降低死亡率
等均有十分重要的意义.
1继发性肺纤维化与特发性肺纤维化的鉴别诊断
肺间质纤维化属于弥漫性间质性肺疾病(diffuseinterstitial
lungdisease,DILD)范畴,是众多异质性疾病组成的疾病谱,内
容多样,分类庞杂.根据其致病原因之不同,大致可分为继
发性肺纤维化(secondarypulmonaryfibrosis,SPF)和特发性肺纤
维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)两大类.二者不仅致病
原因不同,而且在发病机理,I临床
表
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现,实验室检查,治疗
措施以及预后诸方面亦有较大差异.因此,对于肺间质纤维
化的鉴别诊断显得尤为重要.
I临床上应从详实地收集病史开始,包括患者的环境接触
史,职业史,治疗史,用药史以及家族史情况,再加上x线
胸片,高分辨CT(HRCT)典型的影像学表现,肺功能(限制性
通气功能障碍和/或弥散功能障碍)和肺泡灌洗液(BALF)检
查,基本上可以排除诸如药物性,家族性,职业性或风湿免
疫性疾病等所致的肺纤维化,即SPF.如经全面仔细地询问病
史,体格检查,实验室检查和胸部影象学
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
后,病因仍不
明确者就应归为IPF了.多年来,IPF一直被认为是涵盖着多
种不明原因导致的肺纤维化的疾病群,从病理形态学角度分
析则包括了寻常型间质性肺炎(UIP),急性间质性肺炎(AlP),
非特异性间质性肺炎(NSIP),脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支
气管炎间质性肺疾病(DIP/RBILD)以及淋巴细胞性间质性肺炎
(IIP)等.最新研究进展表明,IPF是一个独立的疾病,其病理
形态学表现为UIP,而非其他特发性间质性肺炎,如NSIP,
DIP,AlP等.对于I临床诊断为IPF的病例,作为呼吸内科医
师,当进一步明确其病理分型.因为病理分型不同,其治疗措
施,预后亦有区别.如NSIP和DIP对糖皮质激素较为敏感,
临床上当首选激素控制肺泡炎症,辅以中药调节机体免疫功
能,减轻激素毒副作用,预防纤维化形成;UIP对皮质激素反
应较差,中医药在此方面更具优势和潜力,能够显着改善患者
的的临床症状,提高生活质量.因此,继发性肺纤维化与特发
性肺纤维化的鉴别诊断问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
至关重要,其关系着整个治疗的成
败以及病情的预后转归.
2”毒损肺络”在肺间质纤维化发病中的意义
在中医学中,”毒”的概念主要包括以下三个方面:一指
药物或药性(偏性,毒性,峻烈之性等),如《素问?脏气法时
论》日:”毒药攻邪,五谷为养,五果为助”;二指致病因素
或病理产物,如《素问?生气通天论》载:”大风苛毒,弗之
能害”,《金匮要略心典》日:”毒,邪气蕴结不解之谓”;
三指病症,如温毒,丹毒等.从”毒”的的来源划分,则又可
分为外受毒邪和内生毒邪两端.前者系从外界感受的一类病
邪,包括直接感受的外界毒邪,如《内经》所谓的”大风苛
毒”,”五疫之毒”,《诸病源候论》之中的蛊毒,药毒,虫
兽毒和近代温病中的温毒,疫毒以及六淫过甚转化为毒或外邪
内侵蕴久成毒等;后者系脏腑功能和气血运行失常使体内的生
理或病理产物不能及时排出,蓄积体内过多而化生.一般而
收稿日期:2003—12—26
作者简介:崔红生(1967一),男,医学博士,副主任医师,主要从事中西医结合防治肺系疾病的临床与实验研究
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4?
言,外受毒邪,入血入络,耗损营阴,络伤血瘀,络气痹阻,
气机壅滞,升降出入失司,喘,咳频作;内毒常发生于内伤杂
病的基础上,多由诸邪蓄积,胶结壅滞而成.痰瘀胶结,痹阻
络脉,蕴久化毒,毒损肺络,耗伤正气,败坏形体,继而又常
加重病情,变生诸病,如此恶性循环,使得络病病势缠绵,病
情迁延,渐成久病痼疾.由此可见,肺络病变,既可由外受毒
邪引起(继发性),亦可由内生毒邪所致或加重(特发性),盖其
皆缘于毒损肺络,络脉瘀阻之故,最终皆可导致虚,痰,瘀,
毒互结,络脉痹阻或络虚不荣的病理结局.正确认识”毒损肺
络”的病因病机,对拓宽和创新肺间质纤维化辨治思路与方
法,提高及对疾病的发生,发展,演变,预后的认识及提高临
床疗效均有十分重要的意义.
3肺痹与肺痿的辩证关系
“肺痹”病名首见于《内经》.《素问?玉机真脏论》日
“风寒客于人……弗治,病人舍于肺,名日肺痹,发咳上
气”《素问?痹论》亦云:”皮痹不已,复感于邪,内舍于
肺……肺痹者,烦满喘而呕……淫气喘息,痹聚在肺.”二者
均指出了肺痹的临床特点,且从发病层次上来看皆有外邪不
已,内舍于肺(久病人络)之病机演变规律.此与现代医学有关
继发性肺间质病变论述颇相一致.清?陈士铎《辨证录》日:
“肺痹之成于气虚,尽人而不知也……肺气受伤,而风寒湿之
邪遂填塞肺窍而成痹矣.”明确指出肺痹的病机特点为正气不
足,肺络痹阻.正因于此,医者往往把肺间质纤维化命名为
“肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家,
风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病,皮肌
炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性),形成”肺痹”.
“肺痿”病名首见于张仲景《金匮要略》,是指因肺气虚
弱,无力主气布津所致,以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病.
肺间质纤维化被冠之”肺痿”之名,主要基于以下几方面原
因:?从形态言,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量,肺
活量,残气量及潮气量均明显减少,与”肺痿”原义相吻合.
正如清?尤在泾所言:”痿者,萎也,如草木之枯萎而不荣,
为津涸而肺焦也”.?从病机言,肺热叶焦,津血不足,失于
濡养是肺痿的基本病机特点.肺纤维化缠绵不愈,病机转化由
气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不充,络虚不荣,”络虚
则痿”.络虚则痿充分说明了肺痿之络虚不荣的病机特点及演
变规律.?从临床特点而言,肺间质纤维化病程日久,迁延不
愈,”初病气结在经,久则血伤入络”,晚期呈蜂窝肺,甚至
毁损肺,肺功能严重受损,病情危笃,预后不佳.恰似肺痿沉
疴之肺叶萎弱不用,迁延反复,久治不愈之特点.
综上所述,”肺痹”与”肺痿”均可作为肺间质纤维化的
中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪
实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚
而言.二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段的病机特
点.但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病.一
新中医2004年1O月第36卷第1O期
般来说,肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程,即因
实致虚.但”至虚之处,便是留邪之地”,肺痿病变又常见到
肺络痹阻之征,即因虚致实.总之,肺纤维化常可见到痹中有
痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即”病
变轻重不一,新老病变并存”.故临证当正确处理二者之间的
辩证关系,详审肺痹与肺痿之虚实主次,轻重缓急,如此方可
圆机活法,取效上佳.
4通补肺络法的灵活运用
肺间质纤维化属典型的络脉病变,络脉瘀阻与络虚不荣是
其不同发展阶段的病理变化特征,虚,痰,瘀,毒阻络为其基
本病机特点.因此,通补肺络法可谓治疗肺间质纤维化的根本
大法.临证当区分继发与特发之别,早期与晚期之殊,肺痹与
肺痿之异,虚,痰,瘀,毒之轻重缓急以及兼夹情况,灵活用
药.或”辛以通之”,或通补兼施,或藉虫蚁搜剔络邪,或治
标,或治本,或标本兼治,临床皆当审时度势,斟酌用之:肺
纤维化急性发作常因外感六淫诱发或加重,风,寒,热,火,
痰,瘀,毒等阻滞肺络皆属常见.因此,解表化痰通络或清热
解毒,活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法.前者包括辛
温解表,散寒通络法(用于因风寒袭肺诱发者,药用炙麻黄,
桂枝,白芍,干姜,细辛,五味子,法半夏,厚朴,苦杏仁,
紫苏子等);辛凉解表,化痰通络法(用于因风热犯肺诱发者,
药用金银花,连翘,荆芥,薄荷,牛蒡子,淡豆豉,桃仁,苦
杏仁,漏芦等);疏风清热,润燥通络法(用于因风燥伤肺诱发
者,药用桑叶,桑白皮,苦杏仁,浙贝母,南沙参,栀子,淡
豆豉,蝉蜕,炙枇杷叶等).后者常用于肺纤维化急性期痰浊
内阻,郁而化热,蕴久成毒,瘀毒阻络而为肺痹者.大凡继发
性肺纤维化早期,以毒损肺络,痰瘀壅滞,络脉痹阻为主要病
机特点,治当强调解毒排毒,祛痰活血通络.毒邪祛则痰瘀易
消,肺络易通,气机调畅而呼吸自如.常用药物如连翘,漏
芦,竹茹,法半夏,丝瓜络,旋覆花,当归,浙贝母,郁金,
丹参,枳壳等.肺纤维化慢性迁延期多属久病痼疾,正虚邪
实,以虚,痰,瘀,毒阻络,络虚不荣为主要病机特点.”大
凡络虚,通补最宜”,”久病当以缓攻,不致重损”:故治当
通补兼施,寓通于补,通不致虚,补不留邪,燮理阴阳.调畅
气血,恢复脏腑功能,冀使虚复,痰消,瘀除,毒解而肺络自
通,咳喘易平.其中,虚有气,血,阴,阳之分;痰有寒痰,
热痰,浊痰之别;毒有热毒,浊毒之异;故治疗上,或益气活
血,化痰通络(药用党参,黄芪,赤芍,川芎,地龙,桂枝,
法半夏,旋覆花,白芥子等);或养阴清热解毒,祛瘀通络(药
用太子参,沙参,麦冬,五味子,当归,丹参,牡丹皮,浙贝
母,海浮石,海蛤壳等);或益肺肾,化痰瘀,通怖络(药用熟
地黄,当归,冬虫夏草,山茱萸,浙贝母,三棱,莪术:水
蛭,旋覆花,丝瓜络等)等,皆为通补肺络法灵活运用之范
例