【doc】内分泌性阳萎（讲座）

【doc】内分泌性阳萎（讲座） 内分泌性阳萎(讲座) 性学1998壬旦星!鲞蔓 内分泌性阳萎(讲座) 张思孝 阳萎是男性性功能障碍中最常见的情况,其发生 率约占成年男性的109/6,据美国阳萎学会 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ,在美 国约有12千万不同程度的勃起障碍患者.但是,由 于男性阴茎勃起的机理迄今仍未充分阐明,因而对于 阳萎发病病因的研究尚无重大突破,综合近年各家报 告,估计单纯心理性阳萎占1/3强,而单纯器质性和兼 有此二者的混合性约各占1/3.在器质性病因中,内分 泌性阳萎亦是比较常见的,而且诊断较其他病因容易 明确,替补治疗后的效果又是相对较佳的. 病理生理:阴茎正常的勃起有赖于情感,心理,神 经,血管和内分泌之间复杂的协调关系,如果由于内分 泌的原因破坏了这一协同配合的功能,而造成勃起障 碍者即为内分泌性阳萎.近年观察其发生率约占阳萎 患者的5—10左右.但是在部分其他病因的阳萎中, 特别是老年患者中,或多或少均可能有内分泌因素参 予.近年更提出中年后亦可能有部分雄激素缺乏(Par— tialAndrogenDeficiencyinAgingMales,PADAM) 而增多了勃起障碍发生. 男性主要的雄激素是睾丸酮,绝大部分是由睾丸 间质细胞产生,少部分由肾上腺产生.睾酮的雄激素效 应是经过在细胞内转化为双氢睾酮而发挥作用的,它 的作用是促进男性生殖器官和第二性征的生长发育, 也促进肌肉,骨骼和躯体的生长合成代谢,所以是维持 男性第二性征,性欲和勃起功能所必需的.睾酮水平低 下就会出现男子性征女性化,性欲下降和阳萎. 睾酮的合成与分泌受大脑,下丘脑的调节,接受血 睾酮水平反馈的信息,通过促性腺激素释放素 (GnRH)刺激垂体合成及释放黄体生成激素(IH)和 卵泡刺激素(FSH)的调控,使睾丸间质细胞合成与分 泌睾丸酮.但雄激素不是直接刺激性中枢,而是提高大 脑性中枢的兴奋性,使性中枢保持一定的反应能力.同 时,大脑这一性激素的靶器官,如果接受了任何精神, 心理的恶性刺激,又可干扰和影响下丘脑的内分泌调 节中枢,而使人体血液循环中维持性功能的雄激素不 平衡,不稳定.所以,精神心理因素就可间接引起内分 泌性勃起障碍,而内分泌发生紊乱反过来亦是发生心 理性阳萎的因素之一. * 华西医科大学附一院泌尿外科(610041) 内分泌性阳萎的病因和分类: 一 ,雄激素低下引起的阳萎:睾酮是性兴奋和勃起 的关键激素,临床上因伤病影响下丘脑…一垂体性 腺轴的失调,而导致血中雄激素水平的下降,缺乏时. 就可引起阴茎勃起功能障碍. 1.原发性低睾酮血症引起的阳萎,主要是指病变 发生在睾丸水平,血中睾酮降低而FSH和LH水平可 升高,即高促性腺激素性,性腺机能低下的疾病和损伤 引起的阳萎.如:先天原发睾丸功能低下(Klinefelter S综合征),先天性无睾症,睾丸的损伤,缺失,炎症,肿 瘤为双侧损害者,双侧隐睾及耻骨区放疗或全身化疗 后. 2.继发性睾丸功能低下引起的阳萎,主要是下丘 脑,垂体及全身性病患.如:下丘脑或垂体的创伤,炎 症,肿瘤,高泌乳血症及KallmannS征,Prader—willi S征等,都可发生睾酮水平低下而出现性欲或勃起功 能的障碍. 3.老年性单纯睾酮生理性低下也可引起勃起障 碍.人类衰老与性腺功能关系密切,病理活检也证实, 在其他组织衰老之前睾丸组织已开始"衰老",出现退 行性改变,但这是一个逐渐而缓慢的过程,而且个体之 间具有差异.雄激素的减少也可引起心理,情绪,精力, 兴趣,食欲的改变和植物神经功能的紊乱,反过来亦可 影响男性的性功能,因而引起一系列所谓"更年期综合 征"的表现.其中血睾酮水平下降和性功能障碍,性欲 下降和阳萎是最主要的表现. 二,其他内分泌紊乱引起的阳萎 其他内分泌腺,如甲状腺,肾上腺等的机能紊乱亦 可引起男性性功能障碍.胰腺功能失调的糖尿病则是 一 个独特的内分泌和代谢紊乱性疾病,常常伴发性功 能障碍,有报告约5O9/i的男性糖尿病患者迟早都可能 发生阳萎. 1.高泌乳血症抑制了促性腺激素的释放,减少了 睾丸酮的生成,导致血睾酮水平降低而可能发生阳萎. 在诊断和治疗时,应注意寻找和发现引起高泌乳血症 的原因;如,在PRL升高睾酮降低同时伴有HCG降 低者,患垂体肿瘤的可能性大.因垂体腺瘤中泌乳素肿 瘤占3O以上,肿瘤直接分泌了过多的泌乳素.又如, 是否服用了可引起高泌乳素血症的药物,如乙烯雌酚, 冬眠灵,利血平,甲基多巴等.故治疗时在补充睾酮,服 用溴隐亭,戒烟的同时,一定要针对病因进行治疗. 2.甲状腺疾病对性功能亦会带来明显影响,因为 性功能受性欲,心,血管系统和血液动力学以及体神经 和交感神经系统功能的影响.而甲状腺功能的紊乱会 给这些系统带来消极的影响,而损害性功能.首先,性 表达要受神经介质的激动与调节,而甲状腺对神经介 质有着特别的调节作用,去甲肾上腺素,多巴胺,5一羟 色胺和乙酰胆硷等神经介质能介导阴茎海绵体的勃起 组织,同时调节促性腺激素的分泌,多巴胺更直接干扰 泌乳素抑制素的分泌.在甲状腺功能低下时,丘脑要促 进甲状腺素释放激素等垂体的分泌,故亦使泌乳素分 泌增加,亦可引起性欲抑制和阳萎. 3.糖尿病对性功能的影响:200年前人们就发现 糖尿病患者容易伴发阳萎,其发生率,几乎达到5O% 左右.有报告美国200多万男性糖尿病患者的调查中, 约1O0万人有不同程度的性功能障碍.即使青年患糖 尿病较少,但据一组报告,2O一29岁组的男性糖尿病 人中,9%伴有阳萎,75岁以上的患者中阳萎就达到 95以上.糖尿病史愈长,阳萎发生率愈高. 糖尿病所造成的一系列代谢紊乱和退行病变损害 了周围神经,植物神经及神经终末的介导,亦引起小血 管,末梢血管和海绵体平滑肌的病变.使供应阴茎的血 管和海锦体内的终末血管退变,钙化,堵塞,供血严重 不足,血流动力学发生严重紊乱.亦使末梢神经发生电 镜下的各种超微改变,轴索,轴丝,线粒体等均变性,最 终使神经传导功能下降.海绵体内活性肠多肽(VIP) 活性降低,亦导致勃起功能障碍. 此外,病理学上还可发现这类病人睾丸间质存在 胶原物质浸润,引起睾酮的合成分泌障碍,导致性腺功 能下降的表现.除了糖尿病引起了血管,神经,海绵体 平滑肌的多种病变导致阳萎外,由于糖尿病患者疾病 缠身,长期服药,饮食营养受限制,体力下降,精神上焦 虑忧抑,以及家庭,经济,工作等等的压力和创伤,亦是 糖尿病患者发生阳萎的因素. 临床表现: 患者主要表现为不同程度的勃起障碍,甚至完全 性阳萎,常常可伴发性欲减退.根据病因不同可发生在 不同的时期.先天和发育障碍者多发生在青年时期,可 有生长发育和体型的异常,如男性第二性征发育差,胡 须毛发稀少,无喉结,皮下脂肪丰腻堆积,阴茎短小,小 睾丸等.亦可伴发尿道裂,蹼状阴茎,隐睾及其他生殖 性学1998年6月第7卷第2期 器官的畸形.后天或继发发生者,应注意有无糖尿病及 其他内分泌腺机能紊乱的症状,如甲状腺肿大,粘液性 水肿,柯兴氏综合征等表现. 实验室检查:有重大诊断和治疗意义: 1.睾酮(T)测定:睾酮是以与血清蛋白及睾酮 一 雌二醇结合蛋白相结合方式运转的,放免法测定 的是各种睾酮形式的总和,正常值为12.49— 31.58mmol/L(360910ng/d1),游离睾酮的正常值为 总量的1%一3%.睾酮随黄体生成激素(LH)脉冲式 分泌,昼夜有别,清晨为分泌高峰,故检测最好在晨8, 9点进行,以连续每2O分钟抽血共3次,混合后检测 者最准确. 2.黄体生成素(LH)与卵泡刺激素(FSH),仍是 脉冲式分泌,半衰期短.正常值LH为6—15iu/L,FSH 为5—13iu/L. 3.PRL(泌乳素)测定:PRL可受多种外界因素影 响而变化,如触摸乳房,吸烟,服用药物及食物等而升 高,故宜测两次以上.正常值为0.24一O.52mmol/L (6—14ng/m1),由于受外界因素影响大,故一般需成 倍升高者才有临床意义.对T低下而LH不升高者检 测尤有意义.>200ng/ml者多系垂体肿瘤. 4.GnRH刺激试验:可单次或静脉连续滴注促性 腺激素释放激素(GnRH),后测定LH,FSH及T值的 改变,以诊断垂体和下丘脑的病变. 亦可作克罗米芬刺激试验,观察LH,FS的变化, 以协助诊断下丘脑——垂体的病变. 5.HCG刺激试验:成人肌注HCG5000单位,连 续4天,测血睾酮的改变.正常T可成倍增加,刺激后 无反应者提示严重睾丸病变,间质细胞无功能.如睾丸 扭转,坏死,KlinefelterS综合征等.刺激反应明显者, 提示为低HCG性腺功能低下性阳萎. 6.为鉴别其他内分泌腺疾病引起的性功能障碍. 可分别作诊断原发疾病的实验室检查,如血皮质醇,尿 17一KS,尿17一OH测定,T.,T,TSH测定,尿糖,血 糖,糖耐量试验及尿酮体的检查等. 还需作诊断阳萎的多种特殊检查,如精神心理分 析,问卷调查和视听觉性刺激反应以排除心理性阳萎. 选作阳茎夜间膨胀(NPT),阴茎血压指数(PBI),海绵 体内药物注射(ICI),彩超Doppler阴茎血流图,海绵 体测压造影和神经传导等项检查,以排除其他器质性 问题所造成的勃起障碍后,才能确诊为内分泌性阳萎. 治疗 一 ,针对病因治疗:内分泌性勃起功能障碍是由于 多种病因所致的内分泌紊乱所引起,包括了下丘脑,垂 体,睾丸的各种病变,以及肾上腺,甲状腺及胰腺,肺, 肝及肾等的病变均可影响.因此,首先应尽力找出病 因,针对病因进行相应的治疗,这才是治本之法. 当然,再经过努力不能明确病因,或原发疾病不能 根治时,针对性激素紊乱所致阳萎,亦可进行一些替代 补偿治疗或其他辅助治疗. 二,性激素补偿治疗: 1.HCG治疗:绒毛膜促性腺激素(HCG)类似促 黄体生成素(LH)的作用,能促进睾丸间质细胞 (Leydig'S)发育及分泌雄激素,从而升高血中睾丸酮 水平,提高性欲,增进性能力.在男性性功能障碍中,主 要用于低促性腺激素性睾酮分泌不足的患者.用法:可 连用3—6月,为防止过敏,于用前先作皮试.对颅脑损 伤后阳萎效果较佳,老年性阳萎亦有效,无明显副作 用. 此外GnRH(或LHRH)类药物可使用,对垂体以 上病因所致性功能障碍理论上应更有效,但在实际使 用起来则欠方便,成人,老年反应不佳,药物贵而供应 困难.结果常常亦只有采用雄激素替代治疗. 2.雄激素替代治疗: 雄激素替代治疗的目的是补充雄激素,以维持血 清睾酮在生理范围,以达到增强性欲,促进第二性征发 育,恢复性功能的目的,它治疗的适应症是原发和继发 的性腺功能减退和高泌乳血症等内分泌性阳萎,应切 忌滥用睾丸激素.常用的雄激素及其用法剂量为: (1)甲基睾丸素:舌下含化,每日25—50mg,可连 续用1—9周. (2)去氢甲基睾酮:口服,每日5—10mg,2周左 右为一疗程. (3)11,酸睾酮(安雄):口服,120rag/日,2—4周 为一疗程. (4)丙酸睾酮:肌注,50mg/每2—3日,不超过2 月. (5)庚酸睾酮:肌注,200rag/每2—3周,3—6月. (6)11一酸睾酮:肌注,250rag/每2—3周,3,6 月. (7)环戊烷丙酸睾酮:肌注,200rag/每2—3周, 3—6月. 丙酸睾丸酮是短效制剂,可用于开始的治疗,后数 种长效睾酮注射液在血中循环及释放慢,维持时间长, 是补充性腺功能低下较好的雄激素等,可作为以后较 长期的替代治疗. IZl服的烷基化雄激素,如甲基睾丸素,长期IZl服对 肝脏有毒副作用,酶升高胆汁郁积.长期大量注射丙酸 睾丸素,可产生红细胞增多,钠潴留,动脉粥样硬化,血 清胆固醇升高,痤疮,多毛,肥胖,心脏及肝脏损害,高 血压以及精子减少或缺乏症等.而IZl服安雄和注射 11一酸睾酮等主要经淋巴系统再入血,基本不经肝脏 代谢,因而对肝脏损害较少.此外,IZl服睾酮在周围组 织中可芳香化转变为雌二醇,使雌,雄激素平衡失调, 可因女性化作用而乳房女性化等改变. 由于激素大多具有反馈抑制作用,性激素亦不例 外,外源性雄激素给多了就反馈抑制了垂体的促性腺 激素(HCG)的分泌,使自身睾酮分泌反而减少,同时 还间接抑制男性的生精功能,使睾丸缩小.前列腺的生 长与雄激素有关,对中度前列腺增生者给睾酮应注意, 以免引起尿潴留.睾酮治疗不会导致前列腺癌的发生, 但由于前列腺癌是依赖雄激素的,故疑有前列腺癌可 能者应禁用雄激素治疗. 所以,雄激素替代疗法虽然是治疗内分泌性阳萎 重要而有效的疗法,但应强调切忌滥用,应检查诊断明 确后在医生指导下使用. 三,高泌乳素血症的治疗: (1)对于可能由于服药引起的PRL增多,应停药 或调整用药. (2)对较大垂体肿瘤及有条件手术的微腺瘤应行 手术摘除肿瘤. (3)对不能明确定位的小垂体微腺瘤,不明原因的 PRL升高者用溴隐亭(Bromocriptm)治疗:开始 1.25—2.5rag/日,2—3天后可增至2.5rag一日2 次,多数增至7.5rag/日可有效,维持一段时间可使 PRL降至正常,血睾酮升高而改善性功能.溴隐亭足 麦角酸衍生物,为多巴胺激动剂,使多巴安分泌增加抑 制PRL的分泌. (4)溴隐亭的副作用有恶心,呕吐,腹痛,鼻衄,眩 晕等,用药量大时可有嗜睡,幻觉,口干,体位低血压 等,停药或减少剂量后症状可缓解或消失. 四,其他辅助治疗 内分泌性勃起功能障碍,在经雄激素替代补偿治 疗后效果满意者,或长期使用此类治疗后可能出现副 作用或并发症者,其他内分泌性阳萎,在治疗病因和原 发内分泌紊乱后,勃起功能不能改善者,均可考虑同时 或改用其他的阳萎辅助治疗方法.如:可使用海绵体内 血管活性药物注射(IntracavernousInjection.ICI);真 空负压缩窄装置(VacuumConstrictionDevice. VCD);阴茎假体植入术(ImplantPenileProsthesis. IPP)等,可帮助患者改善勃起,获得满意的性生活.