胆管肿瘤的临床诊疗

胆管肿瘤的临床诊疗 北京大学第三医院 张同琳 我们讨论一下胆管肿瘤有关的一些问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 胆管肿瘤和其他肿瘤一样，也分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤在胆管肿瘤里面是比较少见的，恶性肿瘤相对多见。在肝外胆管各个部分都可以发生，但是在胆管的远端2/3发生率比较高。胆管良性肿瘤的病理类型多半都是一些乳头状瘤，还有一些其他是腺瘤，还有纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等等，这些都比较少见的。需要提出的是，就是说腺瘤和乳头瘤它可以恶性变的。 幻灯3这是一张刀柄的照片，左上方的这张照片是在手术中，切开胆管以后可以看到，一个乳头状的肿瘤落到外边。右上方的这张图是切掉了一段胆管，里面有一个乳头状瘤，带一个细细的蒂。下方的这张照片是手术中取下来的肿瘤组织。 从影像学方面也可以诊断出胆管的乳头状瘤，左边的这张片子是B超发现的胆管远端的一个肿瘤，可以看到胆管的远端有一团棉花样的组织，它并不是一个完全实性的。右边这张片子可以看到，在ERCP的时候发现胆总管里边有多发的肿瘤，最下边的这个，这块是一个比较大的肿瘤，可以看到它的边界不是十分清楚，密度也不完全一致，在它的上方另外还有一个比较小的一个肿瘤，靠近胆管分杈的部分还有一个，这是一个多发的腺瘤。 良性肿瘤的诊断和治疗，胆管出现良性肿瘤的时候，它的临床表现常常是，早期的时候可以没有症状，到后期可以发生梗阻性黄疸，甚至也可以出现胆管炎，也有少数病人可以出现胆绞痛或者胆道出血，胆道出血是因为胆管，胆管里边的肿瘤发生坏死的时候造成出血。 检查可以通过B超、CT、MRCP、ERCP等等发现胆管的肿瘤。刚才我们那张幻灯片就看到B超ERCP诊断出的胆管的良性肿瘤。 胆管良性肿瘤的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，有下边这么几种，根据肿瘤的部位可以进行局部切除，也可以经过胆道镜、经过T管用胆道镜切除，这种切除是适合于肿瘤比较小，基底不太广的这种 肿瘤。如果肿瘤的基底比较，比较宽，如果单纯切除的话，恐怕切除不干净，就需要把胆管一并切除。 还有一种方法，肿瘤切除，再加上乳头部和胆管胰管的成型，这种适用于这种良性肿瘤发生在总胆管的远端，在乳头部可以看到，切开乳头部以后肿瘤可以暴露出来，可以分别把肿瘤进行切除，然后把胆管胰管分别进行成型，成型以后这个不要造成胆管胰管的梗阻，这个手术要求比较高。 但是这种手术文献上是有这样的报道，实际上操作起来有一定难度，而且肿瘤容易复发。我们以前曾经做过此类的手术，过上一段时间肿瘤又再生长出来。所以要选择合适的病例，这种手术适应证要严格掌握。需要注意的是，局部切除以后肿瘤是容易复发的。另外术中应该做冰冻，排除有可能发生的恶变。 下面我们重点讲一讲胆管的恶性肿瘤。恶性肿瘤分下边四个部分:一种是肝内胆管的癌，我们以前么把它称作胆管细胞性肝癌。另外的一种，三种就是肝门部胆管癌、胆管中段癌和远端胆管癌。 这是一个胆道的示意图。可以看到肝外的胆管的全部，还有胆囊。我们指的肝外的胆管癌，是指从胆管开口，从胆管分杈一直到胆管进入十二指肠的这部分，分成三段，一段就是在胆囊管到左右肝管分杈的这部分叫肝门部胆管，另一部分叫中段胆管，也就是说从胆囊管入口一直到胰腺上缘，有的时候是十二指肠上缘。另外一部分就是远端胆管也就是说从胰腺的上缘一直到十二指肠乳头这一段，叫胆管远端或者下段。 下面我们先讨论一下肝内胆管癌。肝内胆管癌，以前是把它放在肝癌当中，称为胆管细胞性肝癌，因为它起源于二级以上的胆管上皮细胞，所以归入胆管癌更合理。它在病因、发病机制和治疗上会与肝细胞肝癌是不同的。另外在影像上、临床表现上以及治疗上跟肝外胆管癌有所不同。肝内胆管癌在发病率上已经有不断的在上升的趋势。美国发表的文献上可以看到1975年到1979年5年是10万个人里头有0.32个病人，那1995年到1999年10万个病人里头就有0.85个病人，上升了一倍还多。在我们国家虽然没有准确的数字，我们也感觉到它的发病率在不断的上升。 肝内胆管癌的病理是根据它的部位或者大体都有不同的说法。根据部位又分为中央型和周围型，中央型是起源于比较大的胆管，它侵袭性比较强，周围型起源于比较小的胆管，侵袭性较弱，根据大体的表现可以分为肿块型的，还有管周浸润型的，还有管内型，比较多见的是肿块型。组织学上有中分化和高分化的腺瘤、腺癌比较多。 肝内胆管癌的诊断，是分为这么几个方面:一个是临床表现，就临床表现而言，肝内胆管癌并没有什么特异性，它就是发现肝内有一块肿块，也有少数人发生黄疸，或者同时伴有肝内结石。化验检查可以发现CA19-9升高，也有少部分人甲胎蛋白也升高。 B超、CT、MRI都可以发生肝内的肿瘤，它跟肝细胞肝癌不同的地方，它的强化比较晚，另外在肿瘤所在的部位，它其远端它的胆管有所，有的有扩张。在鉴别诊断方面，一个是肝细胞肝癌，还有转移癌，另外还有少数发生慢性的肝脓肿，这些都需要鉴别的。 幻灯11这是一张肝内胆管癌的一个CT表现，这张图上可以看到，左肝明显的有密度不均匀的情况，另外左肝外叶有一定的程度的萎缩，还可以发现小的扩张的胆管。 下面的这张图可以看到，有一个白色的管道形的东西插到肝里面，这是病人发生肝脓肿之后，体外插管引流CT见到的管子。 幻灯12这是一张刚才那个病人切下的肝脏的标本，可以看到胆管里边有不同程度，胆管里有不同程度的血栓或者癌栓，同时可以看到一个肿瘤，肝脏有不同程度的萎缩。 肝内胆管癌的治疗，有这么几个方法。如果这个病人的一般情况较好，没有远处转移或者是肝内的多处扩散可以做根治性的切除，切除的范围内所属的肝叶、肝段，再加上区域淋巴结的清扫。它的治疗效果应该是不错的，5年生存率可以达到23%-63%。如果不能切除的可以经过肝动脉的化疗栓塞，也有一定的疗效。其他的如射频消融、酒精注射，放疗化疗，也能取得一定的疗效。 下面我们再讨论一下肝外胆管癌。一个是肝门部胆管癌、胆管中段癌，还有胆管下段癌。其中发病率最高的还是肝门部胆管癌，占一半以上，其他的相对的比较少。 肝外胆管癌的病理类型有这么几种，它根据大体病理可以分为乳头状癌，这个常多发，预后相对较好，另外一种硬化性癌，可以肿瘤呈环状的硬结，这比较难以根治。另外还有结 节性的癌，肿瘤结节样的突入到胆管里头，这种类型的预后相对较好。还有一种就是弥漫浸润型的，切除也比较难，预后相对较差。 根据组织分型可以分为腺癌、鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌。它转移的情况是局部浸润或者是淋巴转移、血行转移，特别强调的是它可以沿着神经来蔓延。 这两张图片是胆管的乳头状癌和硬化性癌。左边这张可以看到胆管，切开的胆管里边有一个乳头状的结构，这是乳头状癌。右边的这张图是硬化性癌，可以看到胆管的中间部分缩窄、变细、管壁增厚，局部是成为一个硬结状。 另外这个结节性癌。右边这张图可以看到，切开的胆管里边有一个肿瘤结节。在MRCP见到的影像就看到肝门部胆管完全中断，里边被这个癌组织所占据，没有显影。 下面我们具体讨论一下肝门部胆管癌。肝门部胆管癌是累及胆囊管开口以上的、上1/3的肝外胆管癌，并常扩展到肝管汇合部一侧，甚至侵犯到一侧或两侧的肝管。 这种癌在1965年美国耶鲁大学的Klatskin曾经描述过13例，在此之前也曾有不少学者进行了，对这个病进行过描述。因为报道的病例数都比较少，Klatskin他 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的病例数比较多，描述的比较详尽、详细，所以后面曾经有一段时间把这种肿瘤称为Klatskin肿瘤。 肝门部胆管癌的发病情况，它的发病率在明显的升高，在20年以前我们感觉到肝门部胆管癌是非常稀少的，在最近几年每年都可以发现这种病例十及例或者几十例。肝门部胆管癌占胆管癌的50%以上，有的可以达到58%。咱们国内的资料是这样，国外的资料基本上也跟它相似。在年龄和性别方面是以男性为多，女性相对较少。发病年龄从20岁到89岁，平均年龄在59岁到60岁左右。 跟发病相关的一些因素，包括胆管的结石，胆管的囊状扩张、硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎等等，还有其他一些病毒感染。比方说HBV或者HCV等等。 临床表现和诊断，临床表现就是进行性加重的黄疸，部分病人可以发生胆管炎，也就是说发烧、黄疸。有的病人可以表现为右上腹或者腰背部疼痛，但是这种疼痛常常部分剧烈。诊断的方法，如果发现病人有黄疸，那在排除了肝细胞黄疸之后可以做B超，发现肝内胆管扩张，远端的胆管不扩张，这就是一个很确切的一个证据，肝外胆管发生了梗阻，那么这种梗阻应该排除一下结石引起或者是胆道损伤所引起的，如果排除了之后，尽管看不到明确的 肿瘤大小，也应该考虑胆管癌。在影像学检查方面，MRI、MRCP、ERCP、PTC等，都可以提供相应的一些诊断证据。瘤标，CA19-9升高，这是一个很突出的特点。另外也有文献报道CA50 作为诊断依据的有下面几条，一个是梗阻性黄疸、肝内胆管扩张、远端胆管不扩张，胆囊一般是不大。B超、CT、MRI、ERCP等等，可以协助诊断。升高的CA19-9。排除了胆管损伤及胆管结石。另外在诊断过程中，我们还可以做一个CTA，能够显示肿瘤与门静脉、肝动脉的关系，有利于对于可切除性进行判断。 肝门部胆管癌有一个临床分型，使用最多的叫Bismuth-Corlette分型。这种分型方法是1975年由Bismuch和Corlette提出的。1988年Bismuth又对这个分型进行了补充和修改，称为改良的Bismuth-Corlette分型。它是根据肿瘤的原发部位所进行的，它的作用可以指导手术方式的确定，目前是最常用的肝门部胆管癌的分型方法。 这张图是Bismuth-Corlette肝门部胆管癌的临床分型的一个图式。Bismuth1型是指的肝总管，发生在肝总管的胆管肿瘤，它可以侵犯到左右肝管汇合部。2型除了肝门部胆管之外，除了肝总管之外，它可以侵犯到一侧的1级肝管，但是没有达到2级胆管。3型是它可以侵犯到左肝管或者是右肝管的2级胆管。3a型是已侵犯右侧的右肝管1级胆管和2级胆管为主，3b型是指的侵犯到以左肝管，1级肝管和2级肝管。4型是指的左右肝管以及肝总管都受到侵犯，而这种侵犯达到了肝内的2级胆管。 在我们国内对Bismuth分型有些不同的认识，误解的可能性比较大，在有些发表的文章上它明确的表示，肝门部胆管的Bismuth分型跟Bismuth分型的这个原来的这些说法是不完全一致的。 这是在文章中摘下的一部分说，对于Bismuth分型的一些理解。它的1型，它是说的病变限于肝总管，2型是病变刚刚达到左右肝管汇合部， 3a型病变主要侵犯右肝管，实际上它没有说到侵犯到2级肝管，3b型病变主要侵犯左肝管，4型病变侵犯左右肝管，两侧的肝管。那么这种分型就可以让人们认识到，让人们感觉到，只要侵犯到右肝管或者是左肝管，这就算是3型，事实上在Bismuth分型里边是2型。 这样做的结果就使得我们认为不能切除的一些，比方说Bismuth4型它变得能切除了。所以这个问题应该引起大家的重视，可以参照一下Bismuth分型的一些原来的一些 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，这样对国内国际上有一个统一的认识，对我们以后的治疗可能提供有益的帮助。 这是在咱们国内比较权威的胆道外科书上所描述的Bismuth分型，它的1型、2型跟Bismuth分型没有什么区别，但是3型它并没有写到侵犯左右肝管的2级分支。4型还是跟Bismuth分型是一致的。 幻灯26这是一张肝门部胆管癌的一个CT图，是一个冠状切面，可以看到，左肝管完全被肿瘤所占据，右肝管的1级胆管被肿瘤占据，右肝管2级胆管以上扩张是非常明显，左肝同时发生了萎缩。 对于肝门部胆管的治疗，一般有下面几个措施。首先对病人手术之前进行积极的手术准备，改善全身的情况和肝功能，因为这些病人黄疸的时间都比较长，常常是肝功能不正常，甚至有低蛋白血症、血电解质平衡紊乱。在术前应该加以校正。 需要切肝的时候，估计剩余的肝脏体积不少于40%。在我们以前读到的文献中，常常有人说剩余的肝脏达到30%就能够维持术后的病人的需要。事实上，如果切到70%的肝脏，对于肝门部胆管癌的病人，剩下的肝脏是显得不够的。因为这部分病人它的肝脏的功能事实上已经不是很正常。在不正常肝功能的情况下，如果剩余的过少的话，术后可以发生肝功能衰竭。 另外术前还可以减黄，减黄的办法用PTC或者是ENBD，有人希望做3周。对于这个问题国内国外目前仍有争论。术前的这种引流它有利、有弊，利的方面就是能够改善肝脏的内皮系统，可以改善凝血功能，减轻肝功能损害，有利于肝脏手术。 它的弊的方面，主要是减黄本身有很多并发症，比方说胆瘘，引起胆道感染，这一，如果发生这些情况之后可以延长了住院时间，增加了病人的痛苦，对第二期，对再次手术也造成一些不利影响。减黄引起的并发症比较多。所以主张，有些人不主张术前减黄。另外术前减黄以后，手术的死亡率并没有降低。 在术前做判断的时候还应该注意到肿瘤是不是能够切除，根据影像学可以看看，可以看一下，双侧的二级胆管是不是同时都受累，如果双侧的二级胆管同时受累，这种切除的机会 就很少、很小。另外病变对侧的门静脉和肝动脉是不是受累，如果已经受侵犯将来这部分肝脏，这部分肝脏相应的血管要保留在体内，那么这个肿瘤就不可能切除干净。 再一个，再一方面，就是如果发现一侧的肝脏萎缩合并对侧的门静脉、肝动脉和二级胆管受累，这也是不能切除的。另外肝内如果发现了多处转移，或者肝外转移，这也是手术，不能手术根治的。 手术的时候首先进去以后要做探查，先做的是腹腔的探查，看看腹腔有没有转移，了解一下肿瘤所在的部位，梗阻的水平，各级胆管受累的情况。再探查一下肝脏有没有转移结节，有没有硬化，有没有萎缩。 病灶在跟肝十二指肠的关系，肝十二指肠韧带的关系，也应该在手术中进行探查。分离一下肝十二指肠韧带，把门静脉显露出来，把肝门显露出来，探查肿瘤的上界下界，与肝动脉、门静脉的关系，淋巴结有没有转移这些情况。决定是不是能够切除和做什么样的手术完成切除。 手术的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，应该包括下面几个方面:一个要把病灶要切除，切缘尽量的能够满足距肿瘤1个厘米以上，切缘应该距肿瘤1个厘米以上。肝十二指肠韧带应该 “ 骨骼化 ” ，也就是说把肝十二指肠这部分的相应的淋巴结以及其他的软组织、脂肪组织、淋巴组织以及神经都要切除，这是所谓的 “ 骨骼化 ” 。 另外肝脏同侧的半肝加尾状叶，癌灶所在的这一侧的半肝再加尾状叶应当予以切除，切除之后，然后剩下的这部分的肝脏，把它的胆管进行成型，成型之后做胆肠吻合。有些时候为了显露方面需要加方叶切除和正中裂的劈开。 幻灯31这张图是在手术中间拍下的一张图。我们可以看到，胆管远端已经切断，同时向上翻起，显露出它深方的门静脉，胆囊同时也被切下，总胆管的断端清晰可见，分到上面应该在肿瘤的上方、上缘一个厘米切断胆管。 幻灯32这两张图是左半肝、右侧的一级胆管切除以后，以及胆管成形拍摄下来的照片。左边这个是切下的左肝以及胆管癌的标本，右边这个剩下的右肝实际上是两个开口，就是右，右叶的两支，两个分支，进行成形，然后做胆肠吻合。 幻灯33这张图左边是一个MRCP的影像，可以看到在左右肝管汇合处，胆管，以上的胆管是扩张的，总肝管的这部分并没有显影，实际上是被肿瘤所占据。右侧的这张彩图可以看到，左肝管和右肝管分别显露出来，肿瘤切除之后方侧的胆管进行成形。 肝门部胆管癌的手术方式是跟Bismuth分型密切相关的，Bismuth分型1型的，肿瘤切除加上淋巴结清扫再做胆肠吻合就可以了。切除胆管，切除肿瘤之后，胆管进行对端吻合一般很难实现，因为切除之后它的距离比较大，要保证安全切缘常常是胆管之间吻合不能实现。 Bismuth2型是肿瘤切除再加上淋巴结清扫，加上尾状叶的切除，因为尾状叶的胆管的开口常常是在肝门左右肝管汇合的这部分。再加上胆管成型，然后做胆肠吻合。 Bismuth3型，要肿瘤的切除，再加上淋巴结的清扫，再加上左半肝或者右半肝，以及尾状叶的切除，再加上胆管成型，然后做胆肠吻合。 Bismuth4型，是不能根治的，做姑息性切除或者置管引流。在这种情况下，姑息性切除常常也很难完成，则置管引流的机会更多一些。 幻灯35这张图片是右半肝切除，是左侧的二级胆管切除术的一个标本，可以看到，右肝的标本以及胆囊，还有胆管切断的断端。 因为肝门部胆管癌手术切除率并不是特别高，到目前为止切除率高的报道的可以有50%、60%这样，低的百分之二三十。事实上，有很多肿瘤诊断之后是没法做根治性切除的，限于这个目前的一些手术技巧方面，还有术中探查到跟手术前影像学判断有一定的差距，彻底根治性切除难以完成。现在人们想了一些办法，增加手术的切除率，血管侵犯则以前是没法再进行根治性切除的，目前可以进行门静脉和肝动脉的切除，然后再进行吻合。 另外一项新的技术在近十几年国内外都有一些报道，它的具体的措施就是使要切除的这侧的肝脏萎缩，使对侧代偿性的增生，这样切除以后，就使得留下的肝脏能够保持比较好的肝功能，避免发生肝功能衰竭，就扩大了手术切除的范围。一般做的是扩大的右半肝切除，术前减黄是一个必要的措施。在这种情况下，仍然需要注意剩下的肝脏不能太小，太小有可能发生肝功能衰竭。这种措施在日本报告的病例比较多，据说也取得不错的疗效。 另外需要提到的还就是一些姑息性治疗，因为很多病例不能切除，不能切除我们也需要给提供一些姑息性的治疗方法。做姑息性切除，胆肠吻合。侵犯血管的有不能切除，范围比较大。 另外一种方法就是术中把这个狭窄的部分进行扩张，放置一个T管或者U型管进行引流。再有就是用一些其他的支撑架的方法做内引流或者外引流。这种方法只是减轻黄疸、减少以后的胆管炎的发作机会，并没有把肿瘤做彻底的切除。 这张图是术中进行U型管置管的一个情况，把总胆管切开，用胆道探子强行通过肿瘤狭窄的部分，然后从肝面把这个U型管拉出来。在梗阻的上端或者是下端都切开不同的引流口，使得胆汁能够顺这个管道留出来，而且能进到十二指肠里边去。U型管的好处，只有在术后比较长的一段时间可以使病人的这个胆汁得到引流，同时还可以更换这个引流管。 根治性治疗的效果还是比较满意的，5年生存率可以达到15%-65%。根治性切除手术的并发症发生率带32%-65%，死亡率6%-18%，这个发生率还是比较高的。随着手术技术的进步，并发症和死亡率都在不断的下降。国外有报道，日本一个学者报告术前引流加栓塞他根治性手术的切除率，死亡率，手术死亡率是0。 长期的生存率的情况还有待于进一步增加手术例数，进一步观察。应该注意的是，就是说手术姑息性切除比没有手术的预后还要好，生存率是要提高的。有些病人一旦发生手术不能切除，完全放弃手术，这个是不可取的。 下面说说中段胆管癌。中段胆管癌，是指的胆囊管开口到十二指肠上缘，或者是到胰腺上缘的这段胆管。占肝外胆管癌的10%-25%，切除率比较高，预后比较好，比肝门部胆管癌要好。 因为它在胆管的中段，所以说手术切除相对的容易。它的诊断方法实际上跟肝门部胆管癌有相似的地方，有黄疸，病人有瘙痒，大便变白，小便黄，有时候有疼痛或者是有发热，胆管炎等等这些。有一些病人胆囊炎，胆囊是大的，因为从理论上讲，胆管癌它是在胆囊管开口以下发生的，所以胆囊也同样，胆囊在胆管上的开口没有受到侵犯，它是增大的。 事实上，胆管癌发生以后，那块所属的胆管部分是发生皱缩、短缩，胆囊管常常也受到一定的影响，即使是中段胆管癌胆囊也不一定增大。 影像学检查，就是说可以首选的是B超，B超可以发现肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张，如果同时发现胆囊增大，那么排除了结石和手术以前的一些外伤损伤，那么可以诊断胆管癌，中段胆管癌。术前可以做CTA明确肿瘤跟门静脉、肝动脉的关系。那么ERCP、MRCP可以判断肿瘤所在的位置。化验可以发现肝功能异常，CA19-9升高。 中段胆管癌的治疗，在手术的时候应该尽量争取做根治手术，切除的肿瘤的范围应该在肿瘤的之上一个厘米，下边也超过1个厘米的范围之内切断胆管。同时也包括胆囊。切除肿瘤周围的一些组织，包括这些所属的淋巴结，使门静脉、肝动脉 “ 骨骼化 ” ，然后做胆肠吻合。 姑息性手术，姑息性减黄的手术一个可以做胆肠吻合或者是放置支撑管，或者ERCP之下放置ENBD。 远端胆管癌比中段胆管癌相对要多一些，是指的十二指肠上缘以远的胆管发生的癌。这段胆管癌发生的与胰头癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌它们距离比较近，比较难以区分，从症状上难以区分，甚至于在这个切下的标本上都难以区分究竟来源于什么部位。以前的文献上常常，统统把这部分癌，统统称为壶腹周围癌。 幻灯44这是一个远端胆管癌切除的标本。这四个图像都可以看到，远端胆管发生了肿瘤，可是十二，右边的，右上方的这个可以看到十二指肠乳头有点扩张，这有一个止血钳从里边穿过来，似乎有一个肿瘤突到十二指肠肠腔。切开的标本可以看到在十二指肠乳头附近有一个肿块。右下方的这块可以看到总胆管的壶腹部有明显的一个肿块，胆管壁也增厚，如果区分它是胆管远端的还是壶腹的，是有一定难度的。 这也是一张胰十二指肠切除的标本。在这个标本上可以看到，总胆管的远端缩窄，近端扩张，那么靠近壶腹的部分胆管还是正常的，这是一个远端胆管癌。它的左边这张是MRCP的一张图像，可以看到总胆管近段是扩张的，远端有一小段还是正常的，胰管并没有扩张。 幻灯46这是一张壶腹癌切除标本。左边这张总胆管是扩张的，胰腺胰头部有一个肿块，造成了十二指肠远端的，总胆管远端的梗阻。右边这张图是总胆管癌远端发生的肿瘤，造成的总胆管扩张，胰腺切开以后没有看到明显的肿瘤。 总胆管癌远端的这个肿瘤怎么去诊断,实际上跟刚才我们说到的一些方法是一致的。它出现梗阻性黄疸的症状，这些病人的胆囊同时也是大的，影像学检查可以发现肝内外胆管都扩张，胆囊也扩大，可以看到胰头部有一块肿块，有的时候看不清楚肿块。应该排除总胆管内结石或者是总胆管损伤引起的狭窄。化验检查里头和中上段的胆管癌是一致的。 远端胆管癌的治疗。胰十二指肠切除是一个标准性的治疗手术，也可以采取保留幽门的胰十二指肠切除术，术前可以减黄，但是仍然有争论，这个改善营养、纠正水电解质平衡是必要的，可以减少手术以后的并发症。姑息性减黄的手术，有时候是，也是可以采取的，病人的病情不允许，伴随的疾病太多，或者是肿瘤不能切除，年龄比较高的病人，可以采取这些方法。除了手术减黄以外，也可以用不用手术的方法，比方说ERCP置管引流或者PDCD置管引流。 幻灯49最近一些年由于手术技术的进步，侵犯血管的、侵犯门静脉的一些肿瘤、胆管癌，我们也进行了切除。这个图片就显示了门静脉切除之后，门静脉受侵犯的这段切除之后又进行了吻合。右边这张图是吻合以后的门静脉。左边这张图是切除这段的，切除的受侵犯的门静脉，可以看到里边有肿瘤的这个栓子，还有血栓，门静脉壁，一部分为肿瘤所代替。 总结上面我们讲的这些，可以看到胆管癌在诊断和治疗方面是在不断的进步。首先因为影像学技术，在80年代作为一个梗阻性黄疸，我们诊断起来有很多困难，那个时候超声波也没有发生，没有像现在这么应用的这么普及。B型超声解决了很多的胆道梗阻的问题，对胆道梗阻作出了比较准确的诊断。 影像学技术的进一步进展，可以用ERCP或者是PTCD造影，使得这个胆管的梗阻的诊断近了一大步，同时近年来MRI、MRCP，无创性的对诊断胆管的肿瘤提供了一些很重要的帮助。CTA使得术前的诊断更加清楚、更加准确，侵犯血管的情况，术前就可以得到确认。 另外手术技术的进步，以前切除肝脏是一个比较困难的手术，现在胆管癌侵犯肝脏、切除肝脏也是比较容易的一个手术，而且术后的并发症在明显的减少。另外再加上受侵血管切除吻合，这也大大的提高了这个胆管癌的切除率。另外近年来右侧门静脉栓塞，促进左侧肝的增生，这使得胆管癌的切除范围进一步扩大，手术适应证进一步增加，治疗的效果也不断 的提高。我相信随着这个科技的进步，检查和手术技巧都在不断的改进，使得这个胆管癌的 诊断和治疗水平将有进一步的提高。